Helsetilsynet

Fra: Helsetilsynet
Til: Justis- og politidepartementet
Vår ref.: 2003/1464 II BA/-
Deres ref.: 2003/09717

Helsetilsynet synes det er gledelig at dette viktige temaet løftes fram. Utredningen har særlig bred omtale av hvordan disse sakene behandles i rettsapparatet. Vårt utgangspunkt er at helse- og sosialtjenesten har selvstendig ansvar i slike saker, uavhengig av evt. rettsforfølgelse og dens resultat. Vi har særlig sett på utredningen ut fra vårt ansvar for tilsyn i forhold til helse- og sosialtjenester, inklusive pleie- og omsorgstjenestene. Vi ønsker i tillegg å komme med noen kommentarer til utredningen mer generelt.

Utredningen og høringsinnspill har vært drøftet i vårt Fagråd for kvinne- og kjønnsspørsmål i tilsyn, og synspunkter derfra er inkorporert i vårt høringssvar.


Generelt om utredningen

Viktig med et krafttak

Til tross for at det har skjedd mye på feltet de siste tiår, er vold mot kvinner fortsatt et tåkelagt og tabuisert område. Regjeringens handlingsplan ”Vold mot kvinner” fra 1999 har særlig fokus på rettsapparatet, men det er også tiltak som er av relevans for andre sektorer, inklusive helse- og sosialtjenesten. Helsetilsynet er enig i at det trengs et krafttak i helse- og sosialtjenesten utover disse tiltakene. 

Utredningen er omfattende, tar med svært mange aspekter og nyanser, og gir mye informasjon. Vi har sett på hva som vektlegges, og på hvordan utredningen framstår i helhet. Slik vi leser utredningen, er det ikke alltid konsistens i forhold til hva som er problembeskrivelsen og hva som foreslås som tiltak. Videre er det foreslått svært mange tiltak. Disse omtales på forskjellige steder i utredningen med ulik vektlegging, men uten at det går klart fram om det betyr at utvalget med dette foreslår en prioritering i viktighet eller omfang.

Problembeskrivelsen: En del underliggende, mulige verdivalg som ikke er gjort eksplisitte

Vår forståelse av de tiltakene som utvalget foreslår forstyrres noe av en mangel på klargjøring av en del verdivalg og hva disse innebærer. For eksempel bruker utredningen nokså konsekvent uttrykket ”voldsoffer”. Mens mange andre uttrykk er diskutert, blir ikke dette problematisert. Vi antar at bruken av uttrykket ”voldsoffer” henger sammen med utredningens vektlegging på at voldsutsatte kvinner ofte tar på seg skyld og ansvar, og at mye av arbeidet skal rettes mot å ansvarliggjøre dem som utøver vold. Men det ligger mye mer i voldsofferbegrepet, og det kan ha konsekvenser for hvordan arbeidet med disse gruppene legges opp. Utredningen legger stor vekt på behovet for økt ”avdekking” av at vold forekommer. Vi finner at kombinasjonen av uttrykket ”voldsoffer” og ”avdekking” problematisk, fordi det kan tolkes som en tilsidesettelse av kvinnenes autonomi. Vi hadde satt pris på at dette hadde vært klargjort. 

Det legges videre avgjørende vekt på personlige forhold særlig hos voldsutøver, mens strukturelle forhold nevnes i liten grad. Dette kan være et verdivalg, som henger sammen med ansvarliggjøring av voldsutøver. Det hadde vært klargjørende om det hadde vært sagt eksplisitt hvorfor strukturelle forhold nesten ikke er tatt inn i diskusjonen, og evt. hvilken betydning utvalget tillegger strukturelle forhold der de er nevnt. Når det gjelder innvandrerkvinner, som utgjør en stor andel av brukerne av krisesentra, diskuteres for eksempel kulturforskjeller som et relevant tema, og det må vel sies å være blant strukturelle forhold. Vi savner imidlertid en diskusjon av betydningen av et annet strukturelt forhold, nemlig svake sosiale nettverk og mangelfull sosial kontroll i de miljøene dette dreier seg om.

Helsetilsynet ser ingen motsetning mellom det å plassere ansvaret for vold hos utøver, og samtidig analysere strukturelle forhold. Men vi aner at utvalget har tenkt at en kan komme opp en dikotomisering, og derfor unngått å ta opp strukturelle forhold. Det hadde vært klargjørende, og gjort det lettere å forholde seg til de foreslåtte tiltakene, om dette hadde vært mer eksplisitt.

Går utredningen inn for særomsorg?

NOUen går ganske langt i å si at vold mot kvinner skal behandles som et eget, separat område, men er noe tvetydig. Samtidig går utvalget inn for at vold mot kvinner skal være en integrert del av kommunenes helse- og sosialplaner, men det er ikke alltid klart hvilke tjenester en mener skal kunne ytes på kommunalt nivå. Loven om slike egne planer opphørte for øvrig 1. juli 2003. Det sies at tilbudet skal være ”helhetlig”, og det er omfattende drøfting av hvordan samarbeidet mellom de ulike kommunale instansene kan bedres slik at kvinnene vet hvor de skal henvende seg, og at de opplever tilbudet som tilgjengelig, tillitsvekkende og ikke byråkratisk. Utvalget omtaler behov for ”nøkkelpersonell” på kommunalt nivå i sosialsektoren og spesialisert helsepersonell på regionalt nivå som skal vær øremerket for slikt arbeid. Samtidig sies det at alle som arbeider i helse- og sosialsektoren skal ha noe kompetanse på dette. Det forslås at det ikke skal være henvisningsplikt til de spesialiserte tilbudene. Utvalget går imot at det nyopprettede Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) også skal dekke vold mot kvinner, og ønsker isteden et eget nasjonalt senter. Dette understøtter inntrykket av at utvalget går inn for en ganske stor grad av særomsorg. Helsetilsynet legger dette til grunn i det følgende.

Spesielle kommentarer

Forebygging er lite omtalt

Utredningen inneholder lite om primærforebygging. Det pekes på viktigheten av at kunnskap om vold mot kvinner blir bedre kjent generelt, men utredningen er nokså vag hva angår konkrete forslag til hvordan dette kan skje. Her kan også sosial- og helsesektorene ha noe å bidra med.

Både internasjonalt og her i landet har det vært gjort en del gode erfaringer med forebyggende arbeid mot vold, rettet mot unge jenter og gutter, samt sekundærforebygging i forhold til kvinner som er voldsutsatte. Helsetjenesten er nevnt som viktig for primærforebyggelse. Men det er ikke anført på hvilken måte dette skal gjøres; det sammenliknes med helsetjenestens oppgaver i forbindelse med forebyggelse av røyking, men siden primærforebyggelse av vold vel må drives etter helt andre prinsipper, blir dette uklart. Helsetjenestens oppgaver med primærforebyggelse er heller ikke fulgt opp i beskrivelse av foreslåtte konkrete tiltakene. Det er imidlertid foreslått en handlingsplan for helsetjenesten, og det er mulig at en eventuell slik vil kunne beskrive og dekke dette.

Når det gjelder sekundærforebygging, uttaler utvalget at det foreløpig ikke finnes tilstrekkelig kunnskap til å si at alle kvinner som oppsøker helsetjenesten blir stilt spørsmål om vold, og dette kalles et screeningprogram. Det er foreslått et forskningsprosjekt for å finne fram til gode spørsmål for å finne ut om en kvinne er utsatt for vold, og spørsmålene skal testes ut på bestemte grupper. Dette er annerledes enn hvordan en vanligvis omtaler screening i helsetjenesten, og er derfor ikke helt lett å forstå. Vi er enige i at helsepersonell bør settes bedre i stand til å ta opp spørsmål om vold på en bedre måte enn hvordan det ofte gjøres i dag, og ha et ansvar for å skape situasjoner der kvinner kan fortelle om vold. Men primærhelsetjenestens arbeid med vold mot kvinner må ikke reduseres til innlæring av noen nøkkelspørsmål for ”avdekking”, slik en kan få inntrykk av.

Sosialtjenestens rolle i forebygging er lite nevnt. I det hele tatt ser det ut til at sosialtjenestens funksjon ses vesentlig som begrenset til økonomiske ytelser. Vi ønsker å peke på at sosialtjenesten kan og bør spille en mer sentral rolle i forhold til de sammensatte behovene hos kvinnene, og som utredningen skisserer. I forhold til primær- og sekundærforebyggelse vil vi her nevne sosialtjenestens plikt til og erfaring med å gi råd og veiledning, praktisk bistand og opplæring, støttekontakt, avlastning og koordinering av tjenester via individuell plan.

Om vold mot kvinner som skjult fenomen

Utredningen legger stor vekt på at volden ofte er skjult. Problembeskrivelsen gir et forholdsvis bredt bilde av situasjonen, inklusive at mange kvinner lever lenge i en voldssituasjon før de evt. bryter ut. Men så snart en er over på tiltakssiden, får vi inntrykk av at det snevres inn til å overveiende dreie seg om situasjoner der kvinnen bryter ut av et mishandlingsforhold, og de hjelpe- og støttetiltak som trengs da.

Utredningen anbefaler videre at kvinner og barn skal høyprioriteres i hjelpe- og behandlingsapparatet, framfor nærmest alle andre, også der det er svært lite ressurser. Vi er enige i at en slik prioritering er nødvendig i den kritiske fasen der kvinnen bryter ut av et voldelig forhold. De som derimot lever i et mishandlingsforhold over tid har til dels temmelig annerledes behov, og vi mener at deres behov for hjelp og omsorg ikke kommer klart nok fram i utredningen. Vi savner en beskrivelse av erfaringer fra hjelpe- og behandlingsapparatets langsiktige arbeid, der kvinnens egne ressurser søkes styrket, og som evt. fører fram til at hun bryter ut av et voldelig forhold. 

Utredningen legger videre stor vekt på hensynet til barna i voldelige forhold. Det er viktig at dette aspektet kommer fram. Men når en så stor del av de foreslåtte tiltakene beskrives i forhold til kvinner med barn, gir det en slagside. Kvinner som opplever vold i nære relasjoner er også i stor grad kvinner som lever alene eller sammen med en partner. Vold mot eldre kvinner er nevnt i utredningen, og det holdes fram at det er et alvorlig problem at det er særlig vanskelig å bryte ut for eldre. Tiltaksforslagenes sterke fokus på kvinner med barn fører, paradoksalt nok, til at hensynet til kvinnene selv synes å komme i bakgrunnen.  

Forslag om lov om krisesentertilbud

Krisesenterbevegelsen skal ha stor honnør for å ha satt vold mot kvinner på dagsorden, med sin store innsats med praktisk arbeid og kunnskapsbygging. En evt. ny lov vil kunne bli en ny fase i krisesentrenes arbeid, og innebære endring i retning av sterkere grad av profesjonalisering. Utfordringen må være å kombinere solidaritetsprinsippet, som til nå har vært det bærende, med denne profesjonaliseringen. Vi tror at en slik kombinasjon er mulig.

En slik evt. lovfesting av krisesentertilbud vil medføre både plikter og rettigheter for personellet tilknyttet sentrene. Det vil også få konsekvenser for rapportering av aktivitet, økonomi etc.  

For tilsynsmyndigheten er det viktig at plikter og rettigheter blir  klargjort. Det vil også være viktig å få klarlagt hvor tilsynsansvaret skal ligge.

Om barn i familier med voldelige menn

Utredningen foreslår at det skal innføres opplysningsplikt fra krisesentrene til barnevernet. Helsetilsynet støtter prinsipielt at instanser som gjennom lov- og regelverk gis oppgaver med å ivareta velferdsordninger overfor befolkningen, gis opplysningsplikt til relevante instanser. Det mest aktuelle her vil være til barneverntjenesten når barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, og overfor sosialtjenesten når det gjelder gravide rusmisbrukere. Det er i den forbindelse viktig å framholde at dette er hjelpeinstanser som så langt mulig skal finne adekvate hjelpetiltak i samarbeid med tjenestemottakerne.

I praksis kan en opplysningsplikt legge en økt byrde på kvinner som er i en vanskelig situasjon, og at de kan komme til å veie sitt eget behov for trygghet mot frykt for at det går melding til barnevernet eller sosialtjenesten. Helsetilsynet mener dette er en utfordring både for barneverntjenesten, sosialtjenesten og krisesentrene. Helsetilsynet mener at dette dilemmaet ikke må føre til at opplysningsplikten undergraves når det foreligger alvorlige forhold som krever innsats fra hjelpeinstanser. Hensynet til barnet må her veie tyngst.

Spesielle grupper

Vold mot prostituerte og rusmisbrukere er skuffende svakt dekket i utredningen. Dette er grupper som er svært utsatt for vold. Det er foreslått ett akuttmottak for rusmisbrukere i hver region. Disse ser ut til å være mer innrettet mot rus og/eller prostitusjon enn vold. Vi etterlyser analyser av positive og negative erfaringer med integrering av prostituerte og rusmisbrukere på krisesentra.
 
En annen gruppe som er dekket i liten grad er innvandrerkvinner. Vi har nevnt at de utgjør en stor andel av klientellet på krisesentra, og at vi tror at årsakene heller bør søkes i mangel på nettverk og god sosial kontroll enn i innvandrernes kultur. Det får konsekvenser for tiltak, som vi tror bør rettes mot å bryte isolasjon og gi ulike former for støtte. Utredningen peker videre på at forholdsvis mange av innvandrerkvinnene på krisesentra er gift med norske menn. Vi mener at dette er en gruppe som ofte usynliggjøres, og savner konkrete forslag til tiltak.

Forholdet mellom førstelinjetjenesten og spesialiserte tilbud

Utredningen anslår at 20 000 kvinner i Norge er utsatte for vold i nære relasjoner. Vi er enig i at tilbudet til disse må styrkes. Utvalget anbefaler både en generell opprusting og en etablering av spesielle tilbud. Vi er enige i dette, og mener at det aller viktigste vil være en opprusting av kompetansen der kvinnene først møter de ulike tjenestene.

Sosialtjenestens rolle ser ut til å være tiltenkt en snever rolle, som nevnt under omtalen om forebygging. De funksjonene vi har pekt på i forbindelse med forebygging er også relevante når volden allerede er et faktum. I tillegg til det vi har nevnt om sosialtjenestens rolle i forbindelse med forebygging, ønsker vi å peke på den plikten kommunene har til å skaffe midlertidig husvære, og å bidra til å skaffe varig bolig til vanskeligstilte som ikke klarer det selv.

Et av utvalgets hovedforslag er opprettelse av spesialiserte, høykompetente behandlingstilbud til kvinner og barn som utsettes for vold i nære relasjoner. Det foreslås et senter i hver helseregion, og det anbefales at disse legges i tilknytning til universitetssykehusene. Vi merker oss at de foreslåtte regionale sentrene har små budsjettrammer. Men slik utredningen framstiller det, ser det likevel ut til at sentrene skal ha hovedansvaret for behandlingstilbudet. De er foreslått å være tilgjengelige uten henvisning. Primærhelsetjenestens egen rolle i behandling er tilsvarende nedtonet, og ser for oss ut til i stor grad å foreslås begrenset til å oppdage og avdekke at vold forekommer, for deretter å henvise. 

Helsetilsynet vil reise spørsmål om en slik modell vil være formålstjenlig. Vi ser primærhelsetjenesten som bærebjelken i helsearbeid med voldsutsatte kvinner, og vi savner en begrunnelse for hvorfor utredningen foreslår en annen løsning enn den som ellers gjelder for primærhelsetjenestens og sosialtjenestens rolle i Norge. Det skisseres nærmest en type særomsorg, som vi nenvte innledningsvis, og det tror vi er uheldig for et så utbredt fenomen som det her er snakk om. Men vi er enige i at førstelinjetjenesten bør settes bedre i stand til å utføre oppgaven og at de kan trenge støtte og veiledning fra spesialiserte tjenester. Det er mulig at regionalt nivå er hensiktsmessig for slik støtte. Vi mener imidlertid at utredningen gir de foreslåtte regionale sentra en for stor rolle som behandlingssted.

Kompetanseheving i hjelpe- og behandlingsapparatet
Utredningens beskrivelse av mangel på kompetanse i førstelinjetjenesten viser at det er store behov for forbedring. De foreslåtte høyspesialiserte regionale sentrene skal ha utdanningsansvar, og det anbefales at vold mot kvinner blir tema i grunn-, videre- og etterutdanning. Det er uklart om disse sentrene også er tiltenkt en sentral rolle overfor sosialtjenesten. Modellen for kompetanseheving synes imidlertid svært dominert av en tankegang der kompetanseoppbygging består av lærdom som gis av en part og tas imot av en annen, og det snakkes mye om konferanser og kurs samt utvikling av veiledningsmateriell. Vi antar at det i denne type kompetanseoppbygging er viktig å ha et langsiktig perspektiv, der ulike former for veiledning (individuelt og/eller i grupper) og andre måter for gradvis å mestre arbeidet bedre bør ha en stor plass. Det er allerede solide tradisjoner for slik langsiktig kompetansebygging i hjelpeapparatet. 

Om de foreslåtte regionale sentrenes veiledningsansvar

De oppgavene som foreslås lagt til disse sentrene er omfattende, særlig tatt i betraktning de små budsjettrammene som foreslås. Det er derfor uklart for oss om utvalget faktisk mener at sentrene skal ha alle de oppgavene som er skissert.

Utvalget forslår å legge et særlig veiledningsansvar for kommunehelsetjenesten på sentrene. Men siden sentrene foreslås som del av helseforetakene, fins den plikten allerede. Spesialisthelsetjenesten har følgende bestemmelse:

”6-3. Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten
Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. ”


Våre tilsynserfaringer tilsier at denne veiledningsplikten ofte ivaretas godt når det gjelder veiledning om enkeltpasienter, men at det svikter når det gjelder plikten til å veilede på et generelt grunnlag.

Det vil være opp til eieravdelingen i departementet å utdype og presisere denne plikten ytterligere gjennom sin eierstyring. Med statlig styring er styringen av spesialisthelsetjenesten fleksibel, og det er enklere å vektlegge forhold der det viser seg å være svikt eller manglende kunnskaper på et mer avgrenset område. Vi ser derfor ikke behov for lovendringer på spesialisthelsetjenstens områder.

Rettsmedisinsk kompetanse og sikring av rettsmedisinske bevis

NOUen understreker behovet for økning av rettsmedisinsk kompetanse og foreslår opplæring i dette samt innføring av standardiserte av skjema. Det som er omtalt er imidlertid begrenset til å omfatte sikring av fysiske spor. Helsetilsynet er enig i at slik kompetanseheving er nødvendig. Vi vil imidlertid også peke på behovet for økning av kompetanse til å vurdere voldens betydning for helseskade i en videre forstand. I tråd med at vi mener at den langsiktige volden har fått for liten plass i utredningen, mener vi at rettsmedisinsk opplæring også må omfatte forståelse for og dokumentasjon av helseskader som skyldes langvarig vold.

I pkt. 9.2.6. foreslås det endring i rutinene for oppbevaring av legejournaler og medisinske bevis. Det synes som om utvalget mener at endringsbehovet er knyttet til den rettsmedisinske undersøkelsen som foreslås omfattet av særlige oppbevaringsrutiner for legejournaler/medisinske bevis. Vi har problemer med å se behov for at det her lages helt egne rutiner og regler. Vi foreslår at krav til oppbevaring av journal mest mulig samordnes med bestemmelsene i journalforskriften hjemlet i helsepersonelloven, og evt. komme inn som en særbestemmelse i denne forskriften hvis dette skulle vise seg nødvendig.

Behov for forskning 

Utredningen gir en del eksempler på forskning på barn som klarer seg godt til tross for at de lever i forhold som er langt fra optimale, og det gis også eksempler på hva som hjelper overfor menn som utøver vold. Det er en referanse til en deskriptiv studie av helsepersonell som tar opp voldsproblematikk. Vi savner en beskrivelse av hva som kjennetegner kvinner som klarer å komme ut av voldelige situasjoner, samt en bredere omtale av hva som skal til for at behandlingspersonellet nærmer seg, tar opp og håndterer vold mot kvinner på en omsorgsfull, profesjonell måte. En presentasjon av foreliggende forskning om hva som nytter, kunne ha gitt et godt grunnlag for forslag til videre forskning som kan komme til anvendelse i opplæring og organisering av arbeidet. 

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f. 
ass. direktør
Berit Austveg
seniorrådgiver

 

Saksbehandler: Berit Austveg