Helsetilsynet

To ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola utenfor Kristiansund den 7. mars 2010.  Politiet ble varslet om hendelsen kl. 18.43 og iverksatte en redningsaksjon med innsats fra bl.a. redningsskøyte, ambulansehelikopter med to redningsdykkere, redningshelikopter og bilambulanse.

Etter ca 25 minutter ble pasient nummer en funnet livløs. Det ble startet gjenopplivningsforsøk av tilstedeværende personell og ambulansepersonell.  Etter ca. en time ankom legebemannet ambulansehelikopter som brakte pasienten til Sykehuset i Kristiansund hvor hun ble forsøkt varmet opp under pågående gjenopplivningsforsøk.

Etter ca en og en halv time ble pasient nummer to funnet livløs og heist om bord i legebemannet redningshelikopter hvor det ble startet gjenopplivningsforsøk. Hun ble deretter brakt til Sykehuset i Kristiansund hvor hun ble forsøkt varmet opp under pågående gjenopplivningsforsøk.

Begge jentene døde ved Sykehuset i Kristiansund.

Statens helsetilsyn mener at begge pasientene skulle vært transportert direkte til sykehus for behandling med såkalt hjerte-lunge maskin. Nærmeste sykehus med slik kompetanse og utstyr var ved den aktuelle hendelsen St. Olavs Hospital i Trondheim.

Statens helsetilsyn har vurderte helsehjelpen som Helse Møre og Romsdal HF hadde ansvar ved den aktuelle hendelsen og funnet svikt på følgende områder:

  • varsling, kommunikasjon og koordinering av hendelsen var ikke forsvarlig
  • håndteringen av de to pasientene ved Kristiansund sykehus var ikke forsvarlig
  • sykehusets oppfølging av de etterlatte har vært mangelfull
  • dokumentasjon av hendelsen har vært mangelfull
  • helseforetakets rutiner for å sikre språkkunnskaper ved ansettelse av helsepersonell anses som mangelfulle

Samlet sett finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Statens helsetilsyn har gitt helseforetaket en frist på fire uker til å redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre fremtidig svikt, og hvordan disse skal evalueres.

Helsepersonell

Ambulansehelikopterlegen

Statens helsetilsyn har vurdert om legens beslutning om å bringe pasient nummer en til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital i Trondheim, var forsvarlig.

Vi har kommet til at legen har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og gitt legen en advarsel etter helsepersonelloven § 56.

Redningshelikopterlegen

Statens helsetilsyn har vurdert om denne legens beslutning om å bringe pasient nummer to til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital, var forsvarlig.

Vi har kommet til at legen ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vakthavende anestesilege ved sykehuset i Kristiansund

Statens helsetilsyn har vurdert legens håndtering av en henvendelse om utstyr og ressurser til oppvarming av barn, samt legens behandling av pasientene etter ankomst Kristiansund sykehus var forsvarlig.

Vi har kommet til at legen ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4