Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har ikke funnet at du har opptrådt i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Andre brev i saken

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 23. februar 2011 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder drukningsulykken ved Karihola, Kristiansund den 7. mars 2010, og den helsehjelp som ble gitt i den forbindelse.

Du ble ved brev av 5. juli 2011 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 10. august 2011.

Til orientering kan vi opplyse at vi i brev av d.d. har avsluttet tilsynssakene mot lege XXXX og lege XXXX. Vi har samtidig i brev av d.d. fastslått at Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus, har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Saksforholdet

Du er utdannet i Ungarn og fikk norsk autorisasjon som lege den 8. juli 2008. Du er spesialist i anestesiologi. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du anestesioverlege ved Kristiansund sykehus.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering av din håndtering av hendelsen.

Varsling, kommunikasjon og koordinering

To ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola utenfor Kristiansund den 7. mars 2010. En tredje jente var fysisk uskadd på land. Det kan antas at uhellet skjedde ca noe etter kl. 18.40. Det var i følge lydloggen is i sjøen, og i følge aksjonsrapporten fra Hovedredningssentralen (HRS) blåste det vestlig frisk bris.

Politiets operasjonssentral/Lokal redningssentral (LRS) har tidfestet initialmeldingen til kl 18:43.

HRS ble varslet kl 18:48 og responderte ved å sende ut redningsskøyta Erik Bye og redningshelikopteret fra Ørlandet med lege XXXX. HRS kalte også ut ambulanse-helikopteret i Ålesund med lege XXXX, samt to redningsdykkere og en linemann fra Ålesund brannvesen.

Lokal AMK Nordmøre og Romsdal i Molde (AMK NMR) ble i følge lydloggen varslet av politiet kl 18:56. AMK NMR sendte en ambulanse fra Kristiansund kl 19:00 med anestesisykepleier fra Kristiansund sykehus.

Legevaktsentralen (LVS Kristiansund), som er samlokalisert med mottakelsen på sykehuset, informerte intensivavdelingen (Enhet for intensiv) ved Kristiansund sykehus om at det pågikk en redningsaksjon etter tre barn ved Karihola. Intensiv-avdelingen fikk beskjed om å avvente nærmere informasjon.

Kl 19:08 meldte LRS til HRS at en jente var funnet i sjøen. Dette var pasient XXXX.

Kl 19.09 kontaktet AMK Sunnmøre (AMK S) AMK NMR for å høre om de hadde kontroll på situasjonen. AMK S orienterte samtidig om at ambulansehelikopteret var på vei med redningsdykkere om bord. AMK NMR svarte at ”det er dem” som styrte aksjonen. På nærmere spørsmål om hva som menes med ”dem” svarte AMK NMR at det var LRS i Kristiansund som styrte, og at AMK NMR bare hadde sendt bilambulanser til ulykkesstedet.

Kl 19:09 ble AMK NMR gjort kjent med at en jente var funnet, og at det pågikk hjerte- lungeredning (HLR). AMK NMR orienterte AMK S om dette i den pågående samtalen.

Kl 19:11 var det kontakt mellom AMK S og lege XXXX i ambulansehelikopteret. Legen i ambulansehelikopteret ble orientert om situasjonen, og at det pågikk HLR på en jente som hadde vært i vannet samt at det fortsatt pågikk søk etter den siste savnede jenta.

Kl 19:11 hadde ambulansen fra Kristiansund kommet så nær ulykkesstedet som mulig langs vei, og anmarsj til ulykkesstedet til fots begynte.

Ca. kl 19:15 var ambulansepersonellet og anestesisykepleier fra Kristiansund fremme hos pasienten og tok over HLR. XXXX.

Kl 19:31 ble det registrert en samtale mellom et av mannskapene på ambulansehelikopteret og operatøren ved AMK NMR vedrørende kapabilitet for oppvarming av nedkjølte pasienter.

Mannskapet stilte følgende spørsmål: ”Spørsmål fra legen om dokk har mulighet til å varme opp pasientan intravenøst?”.

AMK-operatøren stilte spørsmål til ambulansen fra Kristiansund: ”har dere varme væsker om bord?”.

Mannskapet på ambulansehelikopteret korrigerte:

”Det her er snakk om inne på sykehus, …… om du kan varme opp nedkjølte pasienter intravenøst. Altså ikke sånn intravenøst.”

AMK-operatøren svarte: ”Ja, jeg skjønner, kommer tilbake straks.”

Kl 19:38 gjengir lydloggen fra AMK NMR en telefonsamtale mellom AMK-operatøren og deg, XXXX, som var vakthavende anestesilege ved Kristiansund sykehus.

AMK: ”Nå kaller luftambulanselegen oss opp og spør om vi har mulighet til ”invasiv oppvarming” av barn?”(...) Jeg veit at i Molde har vi vel ikke invasiv varming"

Legen: ”Ja, vi kan gi en barn oppvarmet infusjon med systemen, vi kan gjøre dette.”

AMK: ”Så dokker kan ta to barn?”

Legen: ”To jeg ikke sikkert.”

AMK: ”Nei, det er det jeg og tenker. To intensivbarn til oppvarming?

Legen: ”Jeg spørre, vent litt…(pause). Hallo, vi har denne systemen for to”

AMK: ”Dokker har for to barn.”

Legen: ”Ja, ja Når skal de to barn komme? ca?”

AMK: ”Nei, det vet jeg ikke ennå, de holder på der ennå, så jeg vet ikke om vi ender opp med det, så det er kun spørsmål om vi har mulighet til å gjøre det. Men, da har Kristiansund mulighet for to barn på invasiv oppvarming.”

Som tidligere nevnt var det allerede kl. 19.09 kjent for AMK NMR at en av jentene var tatt opp av vannet og at det ble utført HLR på henne. Av lydloggen fremkommer det ikke opplysninger om at dette ble kommunisert i dialogen mellom AMK NMR og deg.

Kl 19:37 fremgår det av lydlogg at AMK NMR bekreftet til ambulansehelikopteret at Kristiansund kan ta imot to barn til ”invasiv oppvarming”.

Kl 19:39 kontaktet LVS Kristiansund AMK NMR og sa at ”det er kontramelding fra Kristiansund, de kan ta i mot én til invasiv oppvarming”. AMK-operatøren videre-formidlet dette til ambulansehelikopteret.

Kl 19:41 HRS etterspurte informasjon fra AMK S om hva som var status for ambulansehelikopteret. AMK fortalte at eneste kontakt med ambulansehelikopteret var forespørsel om hvilke behandlingsmuligheter som fantes i distriktet.

Kl 19:45 ankom ambulansehelikopteret ulykkesstedet.

Kl 19:50 forlot ambulansehelikopteret ulykkesstedet med pasient XXXX. (Behandlingen er beskrevet i eget punkt.)

Ca kl 19:55 landet ambulansehelikopteret ved Kristiansund sykehus.

Kl 19:59 ble den andre pasienten XXXX funnet, og heist opp i redningshelikopteret. (Behandlingen er beskrevet i eget punkt.)

Kl 20:10 LVS Kristiansund ba AMK NMR kontakte ambulansehelikopteret for å få ambulansehelikopteret til å flytte seg fra landingsplassen ved Kristiansund sykehus, da redningshelikopteret skulle lande der.

Kl 20:25 Pasient XXXX ankom Kristiansund sykehus etter at redningshelikopteret hadde ventet på at landingsplassen skulle bli ledig.

Kl 20:27 HRS henvendte seg til AMK NMR og etterspurte om de hadde hørt noe fra ambulansehelikopteret om hvor den første jenta ble fraktet. AMK NMR svarte at de ikke hadde fått noen tilbakemelding om hva som var startet eller funnet ute. Videre ble det sagt det at det hørtes ut som om ambulansehelikopteret sto på landingsplassen ved Kristiansund sykehus, slik at redningshelikopteret ikke kunne lande der. AMK NMR regnet derfor med at det første barnet var fraktet til Kristiansund sykehus.

AMIS-logg fra regional AMK (R-AMK) Sør-Trøndelag viser at den første kontakten med St. Olavs Hospital ble registrert kl 20:59, og kontakt med torakskirurg ble etablert kl 21:10. Det var legen på redningshelikopteret, XXXX, som tok kontakt etter at han hadde ankommet Kristiansund sykehus med pasient nummer 2. I XXXXs notat datert 1. april 2010, beskriver han at hensikten med å ta kontakt med St. Olavs Hospital var å overflytte begge pasientene for oppvarming med hjerte- lunge maskin. St. Olavs Hospital meldte tilbake at de bare kunne ta imot én av pasientene.

Ambulansehelikopterlege XXXX kontaktet AMK S kl. 21:10 for å oppnå kontakt med Rikshospitalet. Kontakt ble oppnådd kl 21:22. Det ble igangsatt planlegging av overføring av en av pasientene til St. Olavs hospital, og den andre pasienten til Rikshospitalet.

Parallelt med dette ble pasientene behandlet av leger ved Kristiansund sykehus, som også konfererte med kolleger på Rikshospitalet og etter hvert også i Østerrike.

Behandling av pasient nummer en, XXXX

Ambulansehelikopteret ankom ulykkesstedet kl 19:45. Det pågikk da HLR på XXXX. Hun ble raskt tatt inn i ambulansehelikopteret. Hun var da XXXX.

Ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med XXXX ca kl 19:50 og fløy direkte til Kristiansund sykehus, hvor helikopteret landet ca kl 19:55. I følge luftambulanselegen var det for kort flytid til at ambulansehelikopteret fikk meldt til AMK NMR at de var på vei dit.

Etter landing ble XXXX transportert direkte til intensivavdelingen av helikopter-mannskapet, under pågående HLR.

Pasienten ble mottatt av deg og dere samarbeidet om behandlingen av pasienten. Noe senere ankom flere av sykehusets overleger.

På sykehuset ble det XXXX.

Behandlingen av XXXX ble i følge pasientens journal avsluttet kl 22:15.

Behandling av pasient nummer to, XXXX

Pasient nummer to ble heist fra en båt kl 20:11. Det var ikke startet HLR, og pasienten var således ubehandlet da hun ble heist opp i redningshelikopteret.

XXXX har opplyst at han først ga piloten beskjed om å fly til St. Olavs hospital for behandling med hjerte/lungemaskin da han fikk vite at ambulansehelikopteret sto på helikopterplassen utenfor Kristiansund sykehus. Da det ble gitt beskjed fra flygeren om at det likevel var mulig å lande ved Kristiansund sykehus, bestemte XXXX seg for lande der for intubering og etablering av intravenøse tilganger, før videre transport til St. Olavs hospital.

XXXX varslet ikke om at han var på vei til Kristiansund sykehus med pasienten. For å bruke radio i helikopteret måtte han forlate pasienten. Han anfører at status for pasienten ikke ble meldt AMK NMR, da det ikke var forsvarlig å forlate pasienten under pågående gjenopplivningsforsøk og flygere og øvrig operativt personell var opptatt med klarering før landing.

Pasienten ankom Kristiansund sykehus kl 20:25. Ved ankomst landingsplassen ble helikoptermannskapet ikke møtt av noe sykehuspersonell, og mannskapene måtte løpe inn for hjelp og veiviser til intensivavdelingen.

Etter ankomst XXXX.

XXXX har i sitt brev av 30. juli 2011 påpekt at journalnotatene på de to jentene er svært like, og at han ikke kan erindre at det ble etablert arterietilgang eller tilgang via vena jugularis externa. Statens helsetilsyn legger XXXXs forklaring til grunn.

Som beskrevet ovenfor ble det kl 21:10 oppnådd kontakt med torakskirugisk avdeling ved St. Olavs Hospital for å planlegge overføring dit med tanke på oppvarming med hjerte-lunge-maskin.

Det ble også konferert med Rikshospitalet og leger i Østerrike, basert på de kliniske forhold.

I følge pasientens journal ble behandlingen av XXXX avsluttet kl 22.15.

Opplysninger fra pårørende til XXXX

Pårørende til XXXX har i brev og i møte med Statens helsetilsyn opplyst at de allerede på ulykkesstedet ga sterkt uttrykk for at pasienten måtte bringes til St. Olavs hospital. Dette ga de også uttrykk for etter ankomst Kristiansund sykehus.

De reagerer også på dine norskspråklige ferdigheter, og at det inne på behandlingsrommet syntes som om annet behandlingspersonell hadde problemer med å gjøre seg forstått overfor deg.

Pårørende uttrykker at de er generelt lite fornøyd med sykehusets håndtering av situasjonen.

Dine anførsler

Du anfører at du mener ”invasiv oppvarming” er et lite eksakt medisinsk begrep. Når du svarte bekreftende på AMKs spørsmål om Kristiansund sykehus kunne ta i mot to barn til invasiv oppvarming mente du at det kunne bety:

a)      intravenøs oppvarming med varme væsker via sentralt venekateter eller store venfloner

b)      skylling med varme væsker via magesonde

c)      skylling med varme væsker via blærekateter

Du påpeker at du forutsetter at helikopterlegen var informert om at det finnes bare ett tilbud om hjerte-lunge-maskin i regionen, nemlig i Trondheim.

På spørsmål om din egen norskspråklige funksjon anfører du at du ikke har kommunikasjonsproblemer i din daglige virksomhet ved sykehuset eller i annen sosial sammenheng. Du mener du forstår, og blir forstått av dine kolleger.

Du anfører at behandlingen i sykehuset ble gjennomført i felleskap mellom de involverte legene. Du peker på at legen fra redningshelikopteret kun kom til sykehuset for å benytte infrastrukturen for å stabilisere pasient XXXX og forberede raskest mulig transport videre.

Du anfører også at dere prøvde å stabilisere XXXX, og ut fra faglige vurderinger ble det bestemt å be om overflytting til et universitetssykehus.

Vedrørende rollefordelingen i behandlingen anfører du at det i utgangspunktet ikke er slik, at anestesileger som bemanner luftambulanse og redningshelikopteret, og til daglig jobber på sentral- og regionsykehus, kommer til et lokalsykehus i Kristiansund for å be om faglige råd. Du forventer at anestesileger på helikopter har høy faglig kompetanse.

På spørsmålet om hvorfor pasienten XXXX ikke ble overført til St. Olavs hospital da du erkjente at temperaturen var XXXX grader, svarer du at dere prøvde å flytte begge pasientene til Trondheim så raskt som mulig, når dere var ”transportferdige”. Du beskriver videre at det oppstod et dilemma da St. Olavs hospital meldte at de bare kunne ta i mot en pasient.

Videre beskriver du hvordan det ble tatt kontakt med Rikshospitalet, og konferert med utenlandske spesialister.

Øvrige opplysninger

Av sakens dokumenter fremgår at involvert helsepersonell har uttrykt at de er klar over at pasienter med så uttalt hypotermi skal vurderes fraktet direkte til regionsykehus med hjerte- og lungemaskin.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i forbindelse med forberedelsen av saken innhentet en sakkyndigerklæring fra XXXX ved XXXX. Han fikk etter godkjenning fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med seg en arbeidsgruppe bestående av XXXX, XXXX, XXXX og XXXX.

Sakkyndige anser tilstanden både for XXXX og XXXX var kritisk fra det tidspunkt de ble funnet, og at deres muligheter for overlevelse således var sterkt begrenset. Samtidig fastslår sakkyndige at dypt nedkjølte pasienter uten eget åndedrett, og egen bærende sirkulasjon skal varmes, og gis sirkulasjons- og respirasjonsstøtte ekstrakorporalt, det vil si med hjerte-lunge-maskin.

Sakkyndige uttaler at de mener at legene på Kristiansund sykehus skulle ha avvist forespørselen om sykehuset kunne motta to barn til ”invasiv oppvarming” i den foreliggende situasjonen.

Sakkyndige fastslår også at begrepet invasiv oppvarming ikke er et klart og entydig begrep.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Tilsynssaken har gitt grunn til å vurdere involvert helsepersonell og virksomheter. Når det gjelder deg, har saken gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.”

I kravet til faglig forsvarlig virksomhet ligger blant annet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med faglige normer og lovbestemte krav. Vurderingen skal gjøres opp mot helsepersonellets formelle og reelle kvalifikasjoner, og hvordan man burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes ("god praksis"). Det er viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis, før handlingen er uforsvarlig.

De sentrale vurderingstemaene er om din håndtering av telefonsamtalen fra lokal AMK vedrørende oppvarming av barn, var forsvarlig og om din behandling av pasientene etter ankomst Kristiansund sykehus var forsvarlig.

Statens helsetilsyn legger til grunn at god praksis tilsier at nedkjølte og livløse pasienter skal vurderes for ekstrakorporal oppvarming og sikring av sirkulasjons- og respirasjonsstøtte på hjerte-lunge-maskin.

Sakkyndige fastslår at god praksis i denne saken ville vært umiddelbar og direkte transport til St. Olavs hospital under full AHLR. Statens helsetilsyn slutter seg til denne vurderingen.

Håndtering av telefonsamtale fra AMK

Du fikk en konkret forespørsel om utrustning fra luftambulanselegen, formidlet via redningsmann via lokal AMK til deg. Denne samtalen er gjengitt ovenfor.

Etter Statens helsetilsyns vurdering kan samtalen ikke oppfattes som en konferering eller innmelding av en pasient som var tatt under behandling, men kun som en forespørsel om eksisterende utstyr. Du får ikke informasjon om at et av barna allerede er funnet og tatt under behandling.

Du spør når de to barna vil ankomme sykehuset, og får til svar at AMK ikke vet dette. AMK operatøren sier også at hun ”vet ikke om vi ender opp med det, så det er kun spørsmål om vi har muligheten til å gjøre det”.

De sakkyndige påpeker at du burde avvist pasientene. Statens helsetilsyn vil imidlertid påpeke at den opprinnelige forespørselen ikke fremsto som en konkret forespørsel om å motta pasienter til behandling, men som et generelt spørsmål om tilgjengelig utstyr. Dette fremgår også av slutten av samtalen med AMK gjengitt ovenfor, der det fremgår at det på daværende tidspunkt ikke ble gitt opplysninger om tilstanden til pasientene, og heller ikke ble avklart om og eventuelt når pasientene ville ankomme sykehuset.

Den opprinnelige avviksmeldingen i saken fokuserte på språkproblemene i kommunikasjonen mellom luftambulanselegen XXXX og deg, via redningsmann og AMK-operatør. I avviksmeldingen er det lagt vekt på at luftambulanselegen fikk feilaktig informasjon om tilgjengelig utstyr ved Kristiansund sykehus. Statens helsetilsyn har hørt nøye gjennom lydloggen fra denne kommunikasjonen og har kommet til at språkproblemer ikke er årsak til misforståelsen, men det er bruken av det upresise begrepet invasiv oppvarming.

Statens helsetilsyn mener at du i dialogen med AMK burde etterspurt ytterligere informasjon om pasientene. Vi mener du burde vært mer aktiv i dialogen for å avklare situasjonen for pasientene som det var aktuelt å frakte til Kristiansund, der du eventuelt ville ta over behandlingen. Ved å innhente slik informasjon kunne du fått et bedre grunnlag for å vurdere om Kristiansund sykehus hadde kapasitet til å ta i mot de forulykkede barna.

Statens helsetilsyn har for øvrig lagt til grunn at du som bakgrunn for samtalen med AMK kunne forutsette at luftambulanselegen var klar over hvor ressurser som hjerte-lunge-maskin var lokalisert, og at han ikke ville komme til Kristiansund for å varme opp en pasient uten bærende sirkulasjon.

Du fikk heller ikke kommunisere direkte med legen i luftambulansen, noe som ville gitt et bedre grunnlag for en faglig dialog om pasienten og vurdering av videre behandlingstilbud.

Statens helsetilsyn finner at din håndtering av telefonsamtalen med AMK var forsvarlig.

Pasientbehandling ved Kristiansund sykehus

Statens helsetilsyn har også vurdert din behandling av pasientene etter ankomst Kristiansund sykehus. De to helikopterlegene har opplyst at kort transporttid gjorde at de ikke meldte inn pasientene på vanlig måte før ankomst. Dette hadde betydning for sykehusets forberedelser for mottak av pasientene.

Det var flere leger som samarbeidet om behandlingen av de to pasientene, som ved ankomst begge var dypt hypoterme og uten egensirkulasjon.

Pårørende til den ene pasienten har pekt på at de oppfattet dine norskspråklige ferdigheter som så dårlig at annet behandlingspersonell hadde vanskelig for å forstå deg. Vi har ikke grunnlag for å betvile pårørendes oppfatning, men vi bemerker likevel at en slik situasjon, hvor det er mye aktivitet og kommunikasjon, kan virke uoversiktlig for utenforstående.

Det er vanskelig å vurdere denne kommunikasjonen i ettertid. Statens helsetilsyn har imidlertid ikke fått frem opplysninger som tyder på at dine norskspråklige ferdigheter har påvirket utfallet av sykehusets behandling av pasientene. Helseforetaket opplyser at det ikke foreligger andre klager knyttet til dine språkferdigheter.

Statens helsetilsyn mener det ikke er dokumentert at eventuelle mangler ved dine norskspråklige ferdigheter hadde negative konsekvenser for behandlingen av pasientene.

Statens helsetilsyn har vurdert om sykehuset på et tidligere tidspunkt i behandlingen burde initiert en overflytting til Trondheim, når pasientens tilstand var erkjent og at behandling med hjerte- lungemaskin var den mest relevante behandlingsmuligheten.

Vi viser til vårt brev til Helse Møre og Romsdal HF når det gjelder vår vurdering av dette.

Det er ikke fremkommet noen opplysninger som tilsier at din innsats i mottak og behandling av pasientene var uforsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Tilsynssaken mot deg avsluttes.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Arve Norum Slemdal
rådgiver

 

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Helse Møre og Romsdal HF
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver Arve Norum Slemdal, tlf. 21 52 98 56
Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiverne Håkon Lund og Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak– brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til Helse Møre og Romsdal HF v/direktøren.

Vedtak om advarsel. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege ambulansehelikopter

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege redningshelikopter 

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker