Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du i din behandling av pasienten brøt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, ved at du besluttet å bringe pasienten til Kristiansund sykehus istedenfor å fly henne direkte til St. Olavs Hospital for behandling med hjerte-lunge-maskin.

Du kan klage på vedtaket innen tre — 3 — uker fra du mottar dette brevet.

Andre brev i saken

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 23. februar 2011 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder drukningsulykken ved Karihola, Kristiansund den 7. mars 2010, og den helsehjelp som ble gitt i den forbindelse.

Du ble ved brev av 5. juli 2011 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 6. august 2011.

Til orientering kan vi opplyse at vi i brev av d.d. har avsluttet tilsynssakene mot lege XXXX og lege XXXX. Vi har samtidig i brev av d.d. fastslått at Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus, har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Saksforholdet

Du er utdannet i Tsjekkia og fikk norsk autorisasjon som lege den 23. august 2005. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du konstituert overlege ved Ålesund sykehus og luftambulanselege. Du er i spesialisering til å bli anestesilege. Når det gjelder bemanningen av ambulansehelikopteret og din kompetanse, viser vi til helseforetakets notat av 14. juni 2011, hvor det fremgår at du tilfredsstiller kompetansekravene til å være luftambulanselege.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering av din håndtering av hendelsen.

Varsling, kommunikasjon og koordinering

To ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola utenfor Kristiansund den 7. mars 2010. En tredje jente var fysisk uskadd på land. Det kan antas at uhellet skjedde ca noe etter kl. 18.40. Det var i følge lydloggen is i sjøen, og i følge aksjonsrapporten fra Hovedredningssentralen (HRS) blåste det vestlig frisk bris.

Politiets operasjonssentral/lokal redningssentral (LRS) har tidfestet initialmeldingen til kl 18:43.

HRS ble varslet kl 18:48 og responderte ved å sende redningsskøyta Erik Bye redningshelikopteret fra Ørlandet med lege XXXX. HRS kalte også ut ambulansehelikopteret fra Ålesund med deg som lege, samt to redningsdykkere og en linemann fra Ålesund brannvesen.

Lokal AMK Nordmøre og Romsdal (AMK NMR) ble i følge lydloggen varslet av politiet kl 18:56. AMK NMR sendte en ambulanse fra Kristiansund kl 19:00 med anestesisykepleier fra Kristiansund sykehus.

Legevakt-sentralen (LVS Kristiansund), som er samlokalisert med mottakelsen på sykehuset, informerte intensivavdelingen (Enhet for intensiv) ved Kristiansund sykehus om at det pågikk en redningsaksjon etter tre barn ved Karihola. Intensivavdelingen fikk beskjed om å avvente nærmere informasjon.

Kl 19:08 meldte LRS til HRS at en jente var funnet i sjøen. Dette var pasient XXXX.

Kl 19.09 kontaktet AMK Sunnmøre (AMK S) AMK NMR for å høre om de hadde kontroll på situasjonen. AMK S orienterte samtidig om at ambulansehelikopteret var på vei med redningsdykkere om bord. AMK NMR svarte at ”det er dem” som styrte aksjonen. På nærmere spørsmål om hva som menes med ”dem” svarte AMK NMR at det var LRS i Kristiansund som styrte, og at AMK NMR bare hadde sendt bilambulanser til ulykkesstedet.

Kl 19:09 ble AMK NMR gjort kjent med at en jente var funnet, og at det pågikk hjerte- lungeredning (HLR) på henne. AMK NMR orienterte AMK S om dette i den pågående samtalen.

Kl 19:11 var det kontakt mellom AMK S og deg. Du ble orientert om situasjonen, og at det pågikk HLR på en jente som hadde vært i vannet, samt at det fortsatt pågikk søk etter den siste savnede jenta.

Kl 19:11 hadde ambulansen fra Kristiansund kommet så nær ulykkesstedet som mulig langs vei, og anmarsj til ulykkesstedet til fots begynte.

Ca kl 19:15 var ambulansepersonellet og anestesisykepleier fra Kristiansund fremme hos pasienten og tok over HLR. XXXX.

Kl 19:31 ble det registrert en samtale mellom et av mannskapene på ambulansehelikopteret og operatøren ved AMK NMR vedrørende kapabilitet for oppvarming av nedkjølte pasienter.

Mannskapet stilte følgende spørsmål: ”Spørsmål fra legen om dokk har mulighet til å varme opp pasientan intravenøst?”.

AMK-operatøren stilte spørsmål til

ambulansen fra Kristiansund: ”har dere varme væsker om bord?”.

Mannskapet på ambulansehelikopteret

korrigerte: ”Det her er snakk om inne på sykehus, …… om du kan varme opp nedkjølte pasienter intravenøst. Altså ikke sånn intravenøst.”

AMK-operatøren svarte: ”Ja, jeg skjønner, kommer tilbake straks.”

Kl 19:38 gjengir lydloggen fra AMK NMR en telefonsamtale mellom AMK-operatøren og vakthavende anestesilege ved Kristiansund sykehus, XXXX.

AMK: ”Nå kaller luftambulanselegen oss opp og spør om vi har mulighet til ”invasiv oppvarming” av barn?”(...) Jeg veit at i Molde har vi vel ikke invasiv varming"

Legen: ”Ja, vi kan gi en barn oppvarmet infusjon med systemen, vi kan gjøre dette.”

AMK: ”Så dokker kan ta to barn?”

Legen: ”To jeg ikke sikkert.”

AMK: ”Nei, det er det jeg og tenker. To intensivbarn til oppvarming?

Legen: ”Jeg spørre, vent litt…(pause). Hallo, vi har denne systemen for to”

AMK: ”Dokker har for to barn.”

Legen: ”Ja, ja Når skal de to barn komme? ca?”

AMK: ”Nei, det vet jeg ikke ennå, de holder på der ennå, så jeg vet ikke om vi ender opp med det, så det er kun spørsmål om vi har mulighet til å gjøre det. Men, da har Kristiansund mulighet for to barn på invasiv oppvarming.”

Som tidligere nevnt var det allerede kl. 19.09 kjent for AMK NMR at en av jentene var tatt opp av vannet og at det ble utført HLR på henne. Av lydloggen fremkommer det ikke opplysninger om at dette ble kommunisert i dialogen mellom AMK NMR og anestesilege XXXX.

Kl 19:37 fremgår det av lydlogg at AMK NMR bekreftet til luftambulansen at Kristiansund kan ta imot to barn til ”invasiv oppvarming”.

Kl 19:39 kontaktet LVS Kristiansund AMK NMR og sa at ”det er kontramelding fra Kristiansund, de kan ta i mot én til invasiv oppvarming”. AMK-operatøren videre-formidlet dette til ambulansehelikopteret.

Kl 19:41 etterspurte HRS informasjon fra AMK S om hva som var status for ambulansehelikopteret. AMK S fortalte at eneste kontakt med helikopteret var forespørsel om hvilke behandlingsmuligheter som fantes i distriktet.

Kl 19:45 ankom ambulansehelikopteret ulykkesstedet.

Kl 19:50 ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med pasient XXXX.

Ca kl 19:55 ambulansehelikopteret landet ved Kristiansund sykehus.

Kl 19:59 ble den andre pasienten XXXX funnet, og heist opp i redningshelikopteret.

Kl 20:10 LVS Kristiansund ba AMK NMR kontakte ambulansehelikopteret for å få ambulansehelikopteret til å flytte seg fra landingsplassen ved Kristiansund sykehus, da skulle lande der.

Kl 20:27 HRS henvendte seg til AMK NMR og etterspurte om de hadde hørt noe fra ambulansehelikopteret om hvor den første jenta ble fraktet. AMK NMR svarte at de ikke hadde fått noen tilbakemelding om hva som var startet eller funnet ute. Videre ble det sagt at det hørtes ut som om ambulansehelikopteret sto på landingsplassen ved Kristiansund sykehus, slik at redningshelikopteret ikke kunne lande der. AMK NMR regnet derfor med at det første barnet var fraktet til Kristiansund sykehus.

AMIS-logg fra regional AMK (R-AMK) Sør Trøndelag viser at den første kontakten med St. Olavs Hospital ble registrert kl 20:59, og kontakt med torakskirurg ble etablert kl 21:10. Det var legen på redningshelikopteret, XXXX, som tok kontakt, etter at han hadde ankommet Kristiansund sykehus med pasient nummer 2. I XXXXs notat datert 1. april 2010, beskriver han at hensikten med å ta kontakt med St. Olavs hospital var å overflytte begge pasientene for oppvarming med hjerte-lunge-maskin. St. Olavs hospital meldte tilbake at de bare kunne ta imot én av pasientene.

Du kontaktet AMK S kl.21:10 for å oppnå kontakt med Rikshospitalet. Kontakt ble oppnådd kl 21:22. Det ble dermed igangsatt planlegging av overføring av en av pasientene til St. Olav, og den andre pasienten til Rikshospitalet.

Parallelt med dette ble pasientene behandlet av leger ved Kristiansund sykehus, som også konfererte med kolleger på Rikshospitalet og etter hvert også i Østerrike.

Behandling av pasient XXXX

Ambulansehelikopteret ankom ulykkesstedet kl 19:45. Det pågikk da HLR på XXXX. Hun ble raskt tatt inn i ambulansehelikopteret. XXXX.

Ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med XXXX ca kl 19:50 og fløy direkte til Kristiansund sykehus, hvor helikopteret landet ca kl 19:55. I følge deg var det for kort flytid til at ambulansehelikopteret fikk meldt til AMK NMR at de var på vei dit.

Etter landing ble pasienten transportert direkte til intensivavdelingen av helikopter-mannskapet, under pågående HLR.

Pasienten ble mottatt av tilstedeværende anestesilege XXXX og dere samarbeidet om behandlingen av pasienten. Noe senere ankom flere av sykehusets overleger og deltok i den videre behandlingen.

På sykehuset ble XXXX.

Behandlingen av XXXX ble i følge pasientens journal avsluttet kl 22:15.

Opplysninger fra etterlatte til XXXX

De etterlatte til XXXX har i brev og i møte med Statens helsetilsyn opplyst at de allerede på ulykkesstedet ga sterkt uttrykk for at pasienten måtte bringes til St. Olavs hospital. Dette ga de også uttrykk for etter ankomst Kristiansund sykehus.

Pårørende er generelt lite fornøyd med Kristiansund sykehus sin håndtering av situasjonen.

Dine anførsler

Du har forklart at du, før du ankom åstedet, innhentet opplysninger for å klarlegge adekvate behandlingsalternativ, og at det du kaller endovaskulær oppvarming kunne være et alternativ dersom pasienten hadde egensirkulasjon.

Videre skriver du at det ble forespurt om utstyr til invasiv oppvarming, og at det ble formidlet fra Kristiansund sykehus via AMK NMR at de hadde utstyr til invasiv oppvarming av barn. Du mener at en infusjons-varmer ikke rettferdiggjør utsagnet om at Kristiansund sykehus kunne ta i mot barn til invasiv oppvarming.

I ditt brev datert 11. mars 2011 har du uttalt at du var kjent med at nærmeste thoraxkirurgiske senter var i Trondheim, og at du ikke hadde mangel på kunnskap om nærmeste hjerte-lunge-maskin.

På vårt spørsmål om hvorfor du ikke fløy pasienten til St. Olavs hospital anfører du i brev av 11. mars 2011 at vurderingen om å lande i Kristiansund var at alternativ oppvarming av et barn, under pågående HLR, kunne tenkes å reetablere egensirkulasjon raskere, og derfor være en bedre løsning enn transport på 40 minutter til St. Olavs hospital.

I brev datert 6. august 2011 skriver du at da du undersøkte pasienten, hadde hun vært i vannet i 20 minutter, og hun var kald, bevisstløs, hadde ingen observerbar egen-respirasjon eller puls. Pasienten var intubert, og hadde blitt behandlet med HLR i 45 minutter. EKG viste breddeforøkede komplekser med frekvens på ca 30/min. Du valgte å fortsette med hjertekompresjoner.

Du anfører videre at EKG rytmen kunne være et uttrykk for en viss egensirkulasjon, og at det var feil å ignorere dette, og at det ville være riktig å ta pasienten inn på Kristiansund sykehus for en revurdering og eventuell oppstart av invasiv oppvarming.

På spørsmål om indikasjon for utstyr som CoolGard 3000, svarer du at moderat og alvorlig hypoterme pasienter med perfusjonsrytme kan varmes opp med slike alternative metoder. Du skriver også at optimal behandling av alvorlig hypoterme pasienter med sirkulasjonsstans gjøres best med hjerte-lunge-maskin, og du erkjenner i ettertid at vurderingen om å benytte alternativ oppvarming i denne situasjonen ikke var optimal.

Du anfører at grunnen til at det ikke ble initiert transport til St. Olavs hospital etter ankomst Kristiansund sykehus, var at mottaket av pasienten tok tid å etablere, samt at det tok ytterligere tid før det ble konstatert at etterspurt utstyr ikke var til stede.

Øvrige opplysninger

Av sakens dokumenter fremgår at involvert helsepersonell har uttrykt at de er klar over at pasienter med så uttalt hypotermi skal vurderes fraktet direkte til sykehus med hjerte- og lungemaskin.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i forbindelse med forberedelsen av saken innhentet en sakkyndigerklæring fra XXXX ved XXXX. Han fikk etter godkjenning av Helsetilsynet i Oslo og Akershus med seg en arbeidsgruppe bestående av XXXX, XXXX, XXXX og XXXX.

Sakkyndige anser tilstanden både for XXXX og XXXX var kritisk fra det tidspunkt de ble funnet, og at deres muligheter for overlevelse således var sterkt begrenset. Samtidig fastslår sakkyndige at dypt nedkjølte pasienter uten eget åndedrett, og egen bærende sirkulasjon skal varmes, og gis sirkulasjons- og respirasjonsstøtte ekstrakorporalt, det vil si med hjerte-lunge-maskin.

Sakkyndige legger til grunn at det allerede kl 19:10 var klart for deg at du måtte håndtere en pasient som var druknet, nedkjølt og livløs. Sakkyndige anfører videre at både du, AMK Sunnmøre og AMK Nordmøre og Romsdal skulle hatt nødvendig kunnskap om at druknede, livløse og nedkjølte ulykkesofre skal fraktes direkte til sykehus for oppvarming på hjerte-lunge-maskin under pågående HLR/AHLR(hjerte- lungeredning/ avansert hjerte- lungeredning). Det vises i den sammenheng også til at Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NMI) også gir klare anbefalinger om dette.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Tilsynssaken har gitt grunn til å vurdere involvert helsepersonell og virksomheter. Når det gjelder deg, har saken gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.”

I kravet til faglig forsvarlig virksomhet ligger blant annet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med faglige normer og lovbestemte krav. Vurderingen

skal gjøres opp mot helsepersonellets formelle og reelle kvalifikasjoner, og hvordan man burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes ("god praksis"). Det er viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis, før handlingen er uforsvarlig.

Det sentrale vurderingstemaet er om din beslutning om å bringe XXXX til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital, var forsvarlig, herunder om det var forsvarlig å gå til Kristiansund sykehus uten å varsle om dette.

Norm:

Luftambulansetjenesten i Norge har som mål å sikre at befolkningen i størst mulig grad har lik tilgang på prehospitale akuttmedisinske tjenester av høy kvalitet. Leger som deltar i luftambulanse- og redningshelikoptertjenesten skal inneha spesiell og høy kompetanse og ferdigheter, for på en sikker og trygg måte å kunne diagnostisere, behandle, stabilisere, overvåke og transportere alle kategorier av akutt syke og skadede pasienter, ofte under krevende operative betingelser.

Som lege på ambulansehelikopter må det forventes at man har kunnskap om sykehusstruktur, akuttmedisinsk kompetanse og ressurser i basens operasjonsområde. Legen må til enhver tid være oppdatert på behandlingsstrategier for vanlig forekommende akuttmedisinske tilstander. Kunnskap om behandling av pasienter med dyp hypotermi, vurderes som grunnleggende for leger i luftambulanse- og redningshelikoptertjenesten.

Pasienter med dyp hypotermi dvs. kroppstemperatur under 30°C, kjennetegnes bl.a. ved at de er kalde, muskelstive, bevisstløse, ofte dilaterte – og lysstive pupiller, og langsom respirasjon (ved kroppstemperatur på 20 grader kan respirasjonsfrekvensen være 2-3 /minutt). Det vil ofte ikke være mulig å palpere puls. Dette gjør det vanskelig å avgjøre om pasienten er død eller bare skinndød (tilsynelatende død). Ved kroppstemperatur under 30oC er det stor fare for livstruende hjerterytmeforstyrrelser(ventrikkelflimmer). Dette gjør at disse pasientene må håndteres særlig varsomt.

Oppvarming av dypt hypoterme pasienter med samtidig sirkulasjonsstans anses som krevende og forutsetter betydelige akuttmedisinske ressurser og kompetanse.

Bruk av ekstrakorporal oppvarming byr på fordeler i resuscitering av dypt hypoterme pasienter med sirkulasjonsstans, idet perfusjon og oksygenering kan garanteres under oppvarmingen. Mikrosirkulasjonen forbedres gjennom hemodilusjon. Ulike grader av kardial svikt i oppvarmingsfasen kan lettere håndteres.

Statens helsetilsyn legger til grunn at god praksis tilsier at nedkjølte og livløse pasienter skal vurderes for ekstrakorporal oppvarming og sikring av sirkulasjons- og respirasjonsstøtte på hjerte-lunge-maskin.

Som behandlingsansvarlig er det ambulansehelikopterlegen som tar beslutning om hvilken behandling som skal iverksettes og hvor pasienten skal bringes. Der legen er i tvil om akuttmedisinsk kapasitet og/eller ressurser forutsettes det at han/hun konsulterer aktuelt sykehus.

Selv om det i praksis ofte vil være annet samarbeidende personell som foretar varsling av mottakende sykehus, tilligger det legen en plikt til å forsikre seg om at mottakende sykehus blir varslet. Dette er viktig fordi sykehuset må gis anledning til å vurdere om man har kompetanse og ressurser til mottak av pasienten. Videre at sykehuset blir i stand til å klargjøre for mottak av pasient, varsle helsepersonell i bakvakt, med mer.

Det tilligger også helikoptermannskapet et ansvar for å sikre at koordinerende instanser som HRS og AMK fortløpende blir orientert om hvilke beslutninger som tas med hensyn til hvor pasienten bringes, samt operativ status for ambulanse- eller redningshelikopteret.

Vurdering av din handlemåte:

På veg frem til skadestedet ble du kl. 19.11 gjort kjent med at en av de savnede jentene var brakt på land etter å ha vært i vannet og at det foregikk HLR på henne. På denne bakgrunn anmodet du helikoptermannskapet om å ta kontakt med sykehuset i Kristiansund for å avklare om de hadde utstyr for å ”varme opp nedkjølte pasienter intravenøst” eller hadde utstyr for ”invasiv oppvarming av barn”.

Etter Statens helsetilsyns vurdering kan henvendelsen til Kristiansund sykehus gi inntrykk av manglende faglige kunnskap om akuttmedisinsk kompetanse og ressurser i ambulansehelikopterbasens operasjonsområde. Statens helsetilsyn vil i den sammenheng særlig påpeke nødvendigheten av akuttmedisinsk kompetanse og erfaring – og ikke bare om sykehuset hadde tilgjengelig utstyr. Dette må tillegges betydelig vekt ved valg av behandlingssted. Det vises i den sammenheng også til sakkyndiges påpekninger på dette punkt.

Du ankom skadestedet ca kl. 19.45 hvor du overtok behandlingsansvaret for pasienten. Du var da kjent med at hun hadde vært i vannet i ca 20 minutter. Etter at hun var funnet og brakt på land var det utført HLR i ca 45 minutter. De siste 35 minuttene var XXXX.

Statens helsetilsyn anser at pasienten i denne situasjonen burde ha vært behandlet med oppvarming på hjerte-lunge-maskin ved nærmeste sykehus, i dette tilfellet St. Olavs hospital. Ved denne vurderingen vektlegges det at pasienten var bevisstløs uten egen adekvat egensirkulasjon eller respirasjon. Kliniske funn og opplysninger om øvrige omstendigheter gav klar indikasjon på at pasienten var svært nedkjølt. Om bord i ambulansehelikopteret hadde dere både kompetanse, utstyr og ressurser til å gjennomføre AHLR under pågående helikoptertransport til St. Olavs hospital. Det var godt flyvær og flytiden var i følge sakkyndige beregnet til ca. 30 minutter. Det forelå ingen opplysninger om at det ikke skulle være mulig for St. Olavs hospital å ta i mot pasienten for behandling på hjerte-lunge-maskin. Det var således å forvente at du i situasjonen skulle ha kontaktet St. Olavs Hospital med henblikk på klargjøring for mottak av en dypt hypoterm pasient på hjerte-lunge-maskin.

Du har i tidligere korrespondanse pekt på at du ble gitt feil informasjon om hvilket utstyr de hadde på Kristiansund sykehus. Vi mener at det, uavhengig av hvilket utstyr Kristiansund sykehus hadde, var feil å ikke transportere pasienten direkte til St. Olavs hospital. Statens helsetilsyn mener at en eventuell endovaskulær oppvarming forutsetter at en er sikker på at pasienten har bærende egensirkulasjon. Videre at forventet oppvarmingseffekt av denne behandlingen tilsier at metoden er best egnet for moderat hypotermi. Behandling med varme infusjonsvæsker intravasalt, intraperitonealt er kun aktuell behandling i situasjoner når ikke bedre behandlingsalternativer er tilgjengelig. I dette tilfellet finner vi det klart at annen behandling var tilgjengelig innen det vi vurderer som rimelig tid.

Du varslet heller ikke Kristiansund sykehus om beslutningen om å fly dit. Sistnevnte har du forklart med kort flytid. Dette representerer et avvik fra gjeldende rutiner.

Manglende varsling av sykehuset medførte at sykehuspersonalet ikke var tilstrekkelig forberedt på mottak av en kritisk syk pasient, og heller ikke fikk anledning til å diskutere om man hadde nødvendig kompetanse og ressurser til å behandle pasienten før dere landet på sykehuset.

Statens helsetilsyn har kommet til at din beslutning om å bringe pasienten til Kristiansund sykehus og ikke til St. Olavs hospital må anses å være i strid med kravet til forsvarlig virksomhet jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer i dette tilfellet. Slik vi ser det, burde du ha tatt initiativ til å fly pasienten direkte til St. Olavs Hospital. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Statens helsetilsyn finner at ditt valg om å lande i Kristiansund var egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Som lege på ambulansehelikopter er det forventet at du har nødvendig kompetanse og også den nødvendige kunnskap om tilgjengelig utstyr og behandlingsalternativer i området du arbeider i. Det er videre forventet at du har god kunnskap om hva som er riktig behandling for pasienter i forskjellige typer akutte situasjoner, og du skal ta beslutninger om hvilket alternativ som skal velges på kort tid. Denne typen legevirksomhet er forbundet med risiko for feilvurderinger fordi det må tas beslutninger under tidspress. Dette tidspresset tillegges vekt ved vurderingen av om det skal gis en advarsel. Det legges også vekt på at dette var en enkeltstående feilvurdering, og at du i ettertid har erkjent at denne beslutningen ikke var optimal. Til tross for dette, mener Statens helsetilsyn at din feilvurdering var av en slik alvorlighetsgrad at du skal gis en advarsel. Vi har ved vurderingen lagt vekt på at det er påpekt feil og manglende rutiner i helseforetakets håndtering av situasjonen. Vi finner ikke at disse manglene er av en slik art at de hadde betydning for din vurdering.

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av dette at forholdet i denne saken er av en slik karakter at du skal gis advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre — 3 — uker fra du mottar dette brevet.

Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Arve Norum Slemdal
rådgiver

 

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Helse Møre og Romsdal HF
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver Arve Norum Slemdal, tlf. 21 52 98 56

Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiverne Håkon Lund, og Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak– brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til Helse Møre og Romsdal HF v/direktøren

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege redningshelikopter

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege Kristiansund sykehus

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker