Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med Kasa ungdomssenter avdeling Flatøy 2018

Tidsrom for tilsynsbesøket:

01.11.2018 – 06.11.2018

Fylkesmannen i Hordaland 18.02.2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Kasa Ungdomssenter avdeling Flatøy fra 1. november til 6. november 2018. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at barna får forsvarlig omsorg, under dette at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav. Vi undersøkte også om barns rett til medvirkning blir ivaretatt i samsvar med lovens krav. Vi har snakket med barna som bor på institusjonen tidligere, men under tilsynet ønsket de ikke å snakke med oss.

Vedlagt følger rapport fra besøket. Vi ber om at den blir gjort tilgjengelig for ansatte og ungdom som ønsker det. Vi viser også til foreløpig rapport og deres tilbakemelding på denne datert 10. januar 2019, samt møte med regionledelsen 18. desember 2018. Innen 4. februar 2019 ber vi om tilbakemelding på fremdriftsplan hvor det fremgår hva som skal rett es opp, hvem som har ansvaret dette og frist for når lovbruddene skal være rettet. Vi ønsker også opplyst når iverksatte tiltak skal evalueres.

Fylkesmannens konklusjon:
Det er gjennomgående svikt i styring og ledelse ved at ledelsen ikke sikrer at barna får forsvarlig omsorg. Det er ikke en felles forståelse for hvordan institusjonen arbeider med barna, og ansatte har ikke tilstrekkelig kompetanse i rettighetsforskriften. Det blir heller ikke gjort systematisk evaluering av omsorgen og oppfølgingen det enkelte barn får under oppholdet. Barnas medvirkning er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Dette er brudd på:
Lov om barneverntjenester § 5-9, § 4-1 og § 1-4, jamfør forskrift om internkontroll i barnevernsinstitusjoner § 12.

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledere følger med på egen virksomhet og setter i verk forebyggende og korrigerende tiltak når dette er nødvendig. Leder har ansvaret for å legge til rette og ha organisatoriske løsninger som gjør det mulig for de ansatte å opp fylle krav i barnevern lovgivningen.

1. Tilsynets tema og omfang

Gjennom tilsynet har vi undersøkt om barn får forsvarlig omsorg og behandling i barnevernsinstitusjon avgrenset til om institusjonen sørger for tydelige rammer som sikrer barn trygghet, stabil og god voksenkontakt og at tvang blir forebygget, håndtert og fulgt opp forsvarlig. Barna skal bli behandlet hensynsfullt og med respekt for den enkeltes integritet, og deres rettssikkerhet skal ivaretas. Vi undersøkte også om barns rett til medvirkning blir ivaretatt i samsvar med lovens krav.

Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barn et, som del av dette skal de få medvirke.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes ste d. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jamfør forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Om virksomheten
Kasa Ungdomssenter har fem avdelinger, under dette de to avdelingene Hop og Flatøy som vi har gjennomført tilsyn med. De to sistnevnte har hver sin avdelingsleder. Ledelsen består av en enhetsleder, avdelingslederne og en psykolog. Institusjonen fyller kravene til godkjenning, og er godkjent i samsvar med forskriftskrav.

Avdeling Flatøy er godkjent for fire barn i alderen 13-18 år, og gjelder for barnevernloven §§ 4-4, 6. ledd og 4-12. På tidspunktet for tilsynet, bodde det tall fjernet barn i avdelingen. På avdelingen arbeider personalet i langturnus. Turnusen er fordelt på fire team bestående av to voksne på hvert team. Det tilstrebes at det er en mann og en kvinne på hvert team. Bakgrunnen for valg av turnus er å skape kontinuitet i omsorgen for barna og legge til rette for godt relasjonsarbeid. I tillegg har Kasa en halv stilling som koordinator på hver avdeling. Denne stillingen skal binde sammen teamene samt bidra til at det er en "rød tråd" i arbeidet med den enkelte ungdom.

Kasa har som krav at avdelingslederne skal ha særskilt kompetanse på veiledning, og avdelingsleder har som oppgave å gi veiledning til de ansatte. I tillegg får ansatte fellesveiledning fra psykologen i Kasa sammen med ansatte fra en annen avdeling. Dette gir rom for utveksling av erfaringer mellom husene.

Avdelingslederne i Kasa er også helseansvarlig. Denne rollen innebærer ansvar for å sikre barna nødvendig helsehjelp blant annet ved å utarbeide, implementere, evaluere og justere interne prosedyrer. Helseansvarlig skal kartlegge, planlegge, gjennomføre og evaluere opplæringstiltak for ansatte slik at de kan fange opp barnas behov for nødvendig helsehjelp. Psykologen i Kasa skal bistå avdelingslederne i rollen som helseansvarlig, og ha dialog med behandlingsapparatet.

Institusjonen fikk ny avdelingsleder i april 2018, og ny psykolog i august 2018. Fra høst en 2017 og frem til avdelingsleder ble ansatt har institusjonsleder og en annen avdelingsleder i Kasa ivareta tt noen av funksjonene til avdelingsleder, men har i perioden ikke hatt kapasitet til å følge opp de ansatte og barna så tett som en avdelingsleder bør for å sikre forsvarlig omsorg. I samme periode var flere ansatte sykemeldt og det var mange vikarer som arbeidet i avdelingen. Mange vikarer har ført til utrygghet i personalgruppen i oppfølgingen og behandlingen av det enkelte barn.

Informasjon om barna i avdelingen
I forbindelse med tilsynet ba vi institusjonen legge til rette for at vi kunne ha samtaler med barna. Vi ba også om at institusjonen ga oss tidspunkt for når det passet å snakke med det enkelte barn i avdelingen. Da vi møtte på avdelingen til avtalt tid ønsket ikke del av setning fjernet av barna å snakke med oss. Setning fjernet I etterkant av tilsynet ba vi om en redegjørelse for hvordan barna ble informert om tilsynet og årsaken til at vi ikke ble informert om vesentlig informasjon om ett av barna i forbindelse med tilsynet. Disse forholdene er behandlet i eget brev til institusjonen.

Forsvarlig omsorg og behandling
Ifølge institusjonsplanen er tilbudet ved institusjonen basert på mentaliseringsbasert miljøterapi. Ansatte får også opplæring i traumebasert omsorg gjennom kompetansehevingsprogrammet Handlekraft. Ansatte skal også få opplæring i rettighetsforskriften. Institusjonen legger vekt på at arbeidet er forankret i et felles verdigrunnlag som er tuftet på åpenhet, respekt og deltakelse. Det går frem av intervju og av institusjonens kompetanseplan at det har vært et mål å heve kompetansen innen traumebevisst omsorg, og at alle ansatte skal gjennomgå Handlekraft programmet. Kasa har lagt frem en kompetanseplan med ulike kurs og opplæringsmuligheter for ansatte. Under tilsynet kom det frem at den nyansatte selv måtte sette seg inn i hva mentaliseringsbasert miljøterapi innebærer, og at ansatte som er nye gjør dette ved å lese litteratur og få informasjon fra kolleger. Ansatte ga ikke sammenfallende beskrivelser av hvordan de konkret arbeider med det enkelte barn i avdelingen, eller hvordan de miljøterapeutiske prinsippene påvirker omsorgen og behandlingen til det enkelte barn.

Leder og ansatte bekrefter at de ikke har gjennomført eller deltatt på kurs om rettighetsforskriften de siste årene. Under intervjuene fant vi at ansatte ikke hadde kunnskap om hva som ligger under omsorgsansvaret og hva som regnes for tvang. Leder har formidlet til Bufetat at alle ansatte har behov for opplæring i rettighetsforskriften. Det er planlagt kurs senere i høst. Leder har ikke god nok oversikt over hvem av de ansatte som har gjennomført kurs tidligere og hvem som ikke har det.Leder har heller ikke oversikt over hvem av de ansatte som har behov for opplæring.

Omsorgen og behandlingen av det enkelte barn under oppholdet i avdelingen bygger på informasjon fra barneverntjenesten, barnet selv, foresatte og andre kilder, og konkretiseres i barnets handlingsplan. Måloppnåelse i handlingsplanen skal loggføres daglig. Hver fjerde uke skal handlingsplanen evalueres i ansvarsteam (leder, avdelingsleder, koordinator, hovedkontakt og psykolog). Barna skal få tilbud om å delta i denne evalueringen, men barna som bor i avdelingen på tilsynstidspunktet har ikke deltatt. Vi fikk ikke informasjon om grunnen til dette. Under tilsynet fant vi at det ble gjort endinger i målene i handlingsplanen til det enkelte barn, men vi fant ikke informasjon om hvilke vurderinger som lå til grunn for disse endringene.

Informasjon om utviklingen til det enkelte barn bli ifølge ledelsen dokumentert og fulgt opp gjennom dagrapport er, på overlappinger, i lederteam hver uke, i veiledning til miljøterapeutene, i

ansvarsteam hver måned, i ansvarsgruppemøter, på fagsamling hver femte uke for personalgruppen og i kvartalsrapporter som hovedkontaktene skriver om det enkelte barn. Etter å ha intervjuet ledelsen og ansatte og gjennomgått dokumenter, finner vi ikke systematikk i evalueringsarbeidet, hva som faktisk evalueres, hvordan barnet informeres om arbeidet, og hvordan endringene formidles ut i personalgruppen.

Hver tredje måned har hovedkontakt ansvar for å utarbeide en kvartalsrapport om barnets utvikling og behandling i tiltaket. Det skal da gjøres en evaluering av om barnet får behandling i samsvar med sine behov eller om noe skal justeres. Under tilsynet fant vi ikke oppdaterte perioderapporter som var ferdigstilte og godkjente. Perioderapporter fra våren 2018 var påbegynt, men ikke ferdigstilte og godkjente av ledelsen. Vi fikk informasjon fra ledelsen om at det er avdelingsleder som har ansvar å følge opp at kvartalsrapporter blir skrevet og ferdigstilt. Det var ikke etablert rutiner for å følge med på om rapportene blir skrevet og ferdigstilte.

Den løpende overføringen av informasjon om barna skjer i overlappingene hver mandag, onsdag og fredag i forbindelse med vaktskifte. Overlappingene gjennomføres ved å bruke reflekterende team med en praktisk informasjonsdel til slutt. Under tilsynet fikk vi informasjon om at ansatte opplevde denne formen ulikt. Noen mente at overlappingsformen gav god informasjon om oppfølgingen av det enkelte barn, mens andre opplevde at reflekterende team var tidkrevende og førte til for lite konkret informasjon om oppfølgingen av det enkelte barn og situasjonen i avdelingen.

Avdelingsleder deltar ikke alltid på overlappingene, og fanger derfor ikke nødvendigvis opp veiledningsbehovet til ansatte der. Med veiledning i denne sammenheng, menes blant annet å følge med på, og justere dersom ansatte ikke håndterer barna i samsvar med det som er overordnet bestemt og i samsvar med barnets behov.

Å bli hørt og delta - involvering av ungdommene
Vi fikk informasjon om at barna får tilbud om å delta i møter om behandlingen. Barna har også tilbud om ukesamtaler. Ansatte og ledelse ved Kasa sier de benytter seg av ulike metoder for å sikre barnas medvirkning. Å involvere barna i beslutninger og planer ble av flere trukket fram som det viktigste de gjør for å motivere ungdommen til å gjennomføre behandlingen og for å forebygge tvang. Til tross for dette kunne de ansatte ikke gjøre rede for hvordan barna ble involvert i beslutninger og planer. Vi snakket ikke med barna under tilsynet, men fant heller ikke dokumentasjon på om eller på hvilken måte barnas meninger var tatt med som vesentlig informasjon i behandlingen og oppfølgingen.

På tilsynstidspunktet ble det ikke gjennomført husmøter sammen med barna. Husmøtene skal være en arena der ansatte sammen med barna kan ta opp ulike tema, snakke om husregler og legge planer for de kommende dagene. Vi fikk forelagt husreglene i avdelingen. Disse var utarbeidet av institusjonen, og var ikke tilpasset eller justert i forhold til de barna som bor i avdelingen nå.

Avsnitt fjernet

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Forsvarlig omsorg og behandling
En måte å sikre forsvarlig omsorg og behandling for barna er å sørge for at ansatte har nødvendig opplæring. Det går frem av intervjuer og av institusjonens kompetanseplan at det har vært et mål å heve kompetansen innen traumebevisst omsorg, og at alle ansatte skal gjennomgå Handlekraft programmet og rettighetsforskriften. Leder og ansatte bekrefter at de ikke har gjennomført eller deltatt på kurs om rettighetsforskriften de siste årene. Leder har ikke oversikt over hvem av de ansatte som har gjennomført kurs tidligere og hvem som ikke har det. Vi mener det er alvorlig at leder ikke har sørget for at alle ansatte har opplæring i og forstått rettighetsforskriften. Det er ikke er tilstrekkelig at behovet for opplæring er meldt til Bufetat. Det er leders ansvar å sørge for at alle ansatte har nødvendige kunnskaper om barns rettigheter når de bor i barnevernsinstitusjon, og sikre at alle ansatte har god kompetanse på hva som ligger i institusjonens omsorgsansvar og i hvilke situasjoner det er lov å bruke tvang.

Alle ansatte har heller ikke fått systematisk opplæring i traumebasert omsorg på tilsynstidspunktet, og følges ikke systematisk opp med hensyn til hvordan de utfører arbeidet i kontakten med det enkelte barn. Vår vurdering er at veiledningen og oppfølgingen av de ansatte i for stor grad hviler på at ansatte selv søker informasjon eller ber om veiledning, og at ledelsen ikke har et system for å fange opp om og når ansatte trenger veiledning eller opplæring.

Til tross for at ledelsen sier at oppfølgingen av det enkelte barn blir fulgt tett gjennom dagrapporter, overlappinger, kvartalsrapporter, veiledning og møter, finner vi ikke at ansatte alltid har en sammenfallende forståelse av hva som ligger til grunn for oppfølgingen og behandlingen av det enkelte barn, eller er kjent med hvordan barna skal ivaretas og følges opp i det daglige. Det er dokumentert at institusjonen ikke følger sine egne rutiner i forhold til å skrive kvartalsrapporter.

Vi mener videre at dokumentasjonen vi har fått i for stor grad er beskrivelser av aktiviteter og hendelser, og i for liten grad inneholder faglige vurderinger knyttet til omsorgen for det enkelte barn. Slik vi ser det, utgjør dette en risiko for at arbeidet med det enkelte barn mangler nødvendig kontinuitet, og at barnet ikke får omsorg og behandling i tråd med formålet for oppholdet.

Avsnitt fjernet

Kasa har besluttet at ansatte skal gå i langturnus da dette gir kontinuitet i oppfølgingen av det enkelte barn. Fylkesmannen mener at dersom langturnus skal sikre kontinuitet i oppfølgingen, forutsetter dette at institusjonen er bevisst på at overlevering av informasjon er krevende/sårbart område. Vi mener at institusjonen ikke sørger for at vesentlig informasjon om hendelser, om barnet og vurderinger som gjøres i tilslutning til dette blir dokumentert, og at ledelsen ikke har nødvendige rutiner for å sikre at vesentlig informasjon om barnet tilflyter alle ansatte som arbeider med barna.

Vi har undersøkt om virksomheten legger til rette slik at barna får medvirke. Under tilsynet informerte ledelsen om at barnas medvirkning skal ligge t il grunn for alt utviklings og endringsarbeid, og at handlingsplaner så langt det er mulig blir evaluert sammen med barn a. Dette ikke blir gjennomført per i dag. Vi ser at institusjonen har mye informasjon om barn a, og at det løpende arbeidet med barna dokumenteres i journal. Vi finner det imidlertid ikke dokumentert hvordan barnas meninger blir tillagt vekt og hvordan dette blir vurdert og vektet i beslutninger som tas om dem. Slik vi ser det, mangler avdelingen både bevissthet og systematikk i arbeidet med å sikre at barnas mening blir en vesentlig del av den totale informasjonen som ligger til grunn for behandlingen og omsorgen de får.

5. Fylkesmannens konklusjon

Det er gjennomgående svikt i styring og ledelse ved at ledelsen ikke sikrer at barna får forsvarlig omsorg. Det er ikke en felles forståelse for hvordan institusjonen arbeider med barna, og ansatte har ikke tilstrekkelig kompetanse i rettighetsforskriften. Det blir heller ikke gjort systematisk evaluering av omsorgen og oppfølgingen det enkelte barn får under oppholdet. Barnas medvirkning er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Dette er brudd på:
Lov om barneverntjenester § 5-9, § 4-1 og § 1-4, jamfør forskrift om internkontroll i barnevernsinstitusjoner § 12.

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Vibeke Herskedal
revisjonsleder

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift.

Kopi:

Bufetat Region vest, Postboks 2233, 3103 Tønsberg Statens Helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 04.09.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Kasa Ungdomssenter, Avdeling Flatøy, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.11.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.11.2018.

På bakgrunn av det som kom fram i tilsynet inviterte vi ledelsen i Bufetat region vest til møte i Statens hus den 18. desember for at de skulle gjøre rede for hvordan de vil sikre at barna får forsvarlig omsorg og behandling på kort og lang sikt. Dette gjelder både avdeling Flatøy og Hop. I møtet formidlet vi i alvoret i saka, og vi sikret oss at regionsledelsen forstod og umiddelbart tok tak i arbeidet med å sikre barna forsvarlig omsorg.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Institusjonsplan
Organisasjonskart
Arbeidsbeskrivelse psykolog
Arbeidsbeskrivelse avdelingsleder
Arbeidsbeskrivelse koordinator
Bemanningsoversikt
Kompetanseplan 2018
Informasjon om veiledning
Rutiner for veiledning
Rutine for overlapp
Rutine medvirkning Husregler
lnntaksrutiner/informasjon på avdelingene
Mal for handlingsplan/dagrapporter
Rutiner for å forebygge, gjennomføre og følge opp tvangsbruk
Rutiner for å rapportere svikt og risiko for svikt
Gjennomgang av ungdommenes vedtak, tiltaksplaner, handlingsplan, risikovurderinger

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tall fjernet barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Mariann Kjelby, revisor
Eva Ekblom, revisor
Vibeke Herskedal, revisjonsleder