Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang på Styve gard avdeling Bolstad 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Crux Styve Gard avdeling Bolstad fra 27. august til 30 august 2018. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at barna får forsvarlig omsorg, under dette at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav. Vi undersøkte også om barns rett til medvirkning blir ivaretatt i samsvar med lovens krav.

Det er ikke avdekket lovbrudd under tilsynet, og tilsynet er avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Gjennom tilsynet har vi undersøkt om barn får forsvarlig omsorg og behandling i barnevernsinstitusjon avgrenset til om institusjonen sørger for tydelige rammer som sikrer barn trygghet, stabil og god voksenkontakt og at tvang blir forebygget, håndtert og fulgt opp forsvarlig. Barna skal bli behandlet hensynsfullt og med respekt for den enkeltes integritet, og deres rettssikkerhet skal ivaretas. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet, som del av dette skal de få medvirke.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Om virksomheten
Crux Styve Gard er del av Stiftelsen Crux. Crux Styve Gard har ti avdelinger, under dette de tre institusjonsavdelingene Gården, Bolstad og Huset som vi har gjennomført tilsyn med. De to sistnevnte har felles avdelingsleder. Ledelsen består av en virksomhetsleder, en nestleder og en fagrådgiver. Virksomheten har Mobilt team med tre stillinger. Institusjonen fyller kravene til godkjenning, og er godkjent i samsvar med forskriftskrav.

Virksomheten skal nå omorganiseres slik at institusjoner blir organisert i en egen enhet.

Avdeling Bolstad er godkjent for fire barn i alderen 15-20 år, og gjelder for barnevernloven §§ 4-24 og 2-26. På tidspunktet for tilsynet, bodde ett barn i avdelingen. På avdelingen arbeider personalet i medleverturnus.

Til enhver tid er det en person fra Mobilt team som settes inn i den avdelingen der det er behov. De som arbeider i Mobilt team er erfarne medarbeidere som er plukket ut på bakgrunn av sin særlige kompetanse i å skape relasjoner til barna og til å skape ro. Det er avdelingsleder som har ansvar for å sørge for at Mobilt team har oppdatert kjennskap til hvert enkelt barn i avdelingen. Oftest får de informasjon ved overlapping fordi de går inn i avdelingen fra det tidspunktet. Avdelingsleder har ansvar for å følge opp Mobilt team.

Forsvarlig omsorg og behandling
Ifølge institusjonsplanen er tilbudet ved institusjonen basert på kunnskapsbaserte metoder (traumebasert omsorg) og på råd og erfaringer fra barn og familier som mottar tjenester fra barnevernet. Virksomheten legger vekt på at arbeidet er forankret i et felles verdigrunnlag som er tuftet på medvirkning og respekt. Det følger også av planen at kunnskaper fra barn er viktig i institusjonens arbeid, og at medvirkning er en integrert del av arbeidet. Små enheter er sammen med nærhet til voksne viktige elementer i behandlingsfilosofien. Av institusjonsplanen går det frem hvilke metoder institusjonen arbeider etter, i intervjuer opplyste ansatte at det er slik i praksis. Både ansatte og ledere vektla videre relasjoner gjennom gjensidig trygghet og tillit som viktige for behandlingen som gjennomføres. Dette er også fremhevet i institusjonsplanen. Institusjonen vektlegger videre stabilt personale og tydelige , forutsigbare rammer som grunnlag for trygghet på institusjonen. Det går frem av institusjonens opplæringsplan at det har vært et mål å heve kompetansen innen traumebevisst omsorg, og at alle ansatte skal gjennomgå Handlekraft-programmet. Alle ansatte skal få opplæring i rettighetsforskriften. Institusjonen har kurs to ganger i året. I tillegg får ansatte opplæring i det de starter ut i fra behovet på avdelingen.

Institusjonen beskriver i institusjonsplanen at de vektlegger gruppesammensetningen på den enkelte avdeling. I intervjuer fikk vi beskrevet at fagrådgiver mottar og vurderer søknad om plass før avdelingsleder gjør en vurdering av om avdelingen kan gi et tilbud. Vurderingen til avdelingsleder på aktuell avdeling blir tillagt stor vekt, men det er virksomhetsleder som har avgjørelsesmyndigheten når det gjelder å ta inn nye barn. I leders fravær er det nestleder som har denne myndigheten.

Når nye barn kommer til institusjonen, er praksis at de blir tatt med på en tur. Det fremgår av rutinebeskrivelse at turen skal tilpasses barnet, og at den som skal være hovedkontakt bør være med. Turen blir gjennomført for at barnet skal bli trygg, oppleve seg sett og bli forberedt på innflytting. Turen gjennomføres bare dersom barnet selv ønsker det.

Vi fikk i flere intervjuer beskrevet hvordan avdelingen arbeider for å skape relasjoner og stabilisere gruppen, og samtidig ha tydelige rammer og forutsigbare grenser. Ansatte beskriver en felles faglig plattform der det å se hvert enkelt barn er sentralt. Avdelingsleder mener det er viktig at hun er mye tilstede i avdelingen når nye flytter inn. Avdelingsleder er opptatt av å være tett på barna også for å gjøre en løpende vurdering av hvordan de fungerer sammen og virker på hverandre.

Det er avdelingsleder som har ansvar for å tilrettelegge for at det enkelte barn har ansatte som de kan være fortrolige med og ta opp vanskelige tema med. Hovedkontakt blir valgt ut i fra barnas problematikk, behov og interesser. Dersom relasjonen ikke vurderes som god, kan barnet få ny hovedkontakt. I tillegg kan barna velge en ansatt de kan ha som tillitsperson.

Avdelingsleder har ansvar for å følge med på hvordan ansatte i avdelingen arbeider med barna. Dette gjør hun gjennom tilstedeværelse i hverdagen i avdelingen og ved vaktskifte mellom personalet (overlapping). Hun har faste dager i avdelingen. Avdelingsleder beskriver seg som tett på ansatte, og sørger for veiledning dersom det er nødvendig overfor enkeltansatte. Vi får i intervjuer også beskrevet at ansatte i team har ansvar for å følge med på hverandre.

I tillegg til veiledning til enkeltpersoner, får hvert team også jevnlig prosessveiledning. Det blir også gitt veiledning innenfor bestemte tema fra eksterne fagmiljø, for eksempel RVTS. Personalet kan også få veiledning fra BUP. Dersom veiledningen er konkret om det enkelte barn, er dette etter samtykke fra barnet.

Institusjonsledelsen har faste møter med avdelingsleder annen hver uke for å holde seg orientert om situasjonen i avdelingen. Det beskrives som sårbart at det er opp til avdelingsleder å orientere om situasjonen i avdelingen, og at det ikke en tilstrekkelig systematisk innhenting av informasjon fra ledelsens side. Institusjonsledelsen gjennomgår tvangsprotokoller. Det blir likevel ikke gjort en gjennomgang og analyse av protokollene for å vurdere situasjonen i avdelingen mer overordnet. For eksempel blir ikke informasjonen som fremgår av leders gjennomgang av tvangsepisoden brukt systematisk. Institusjonsledelsen har oppdatert kjennskap til situasjonen i avdelingen på tidspunkt for tilsynet. Ved behov, er det tett kontakt mellom virksomhetsledelsen og avdelingen. Fagrådgiver bistår avdelingsleder og er da tilstede i avdelingen.

Vi får ikke beskrevet at institusjonsledelsen foretar systematisk vurdering av risiko mer overordnet. Det er avdelingsleder som har ansvar for å gjøre risikovurderinger og sette inn tiltak. Selv om noen gir uttrykk for at risikovurderinger kunne vært mer systematiske, blir det likevel gjort løpende risikovurderinger i avdelingen. Det vurderes for eksempel om ekstravakter kan være alene med enkeltbarn og om det er behov for ekstra bemanning. Vi fant også eksempler på konkrete risikovurderinger i håndteringen av enkeltbarn, og at slike vurderinger er skriftlig gjort.

Virksomhetsledelsen har innført et skriftlig avvikssystem der alle ansatte skal melde fra om forhold som bekymrer, om hendelser og ulike typer avvik. Terskelen for å melde fra, skal være lav. Ansatte er kjent med systemet og plikten til å melde fra, og dette brukes i det daglige.

Det er utarbeidet en handlingsplan som gjelder det enkelt barn. Til grunn for den ligger barnevernstjenestens tiltaksplan. Det følger av rutinebeskrivelse at planen har som formål at arbeidet med barn skal være systematisk og målrettet, i samarbeid med barnet. Planen utarbeides i samarbeid med barnet, og kalles Ungdommens plan. Avdelingen tilrettelegger for at barn opprettholder kontakt med familie/nettverk, blant annet gjennom jevnlige besøk.

Behandlingen av det enkelte barn og vurderingene om videre arbeid, blir drøftet i behandlermøte hver uke. I referat fra møtene går viktige vurderinger frem. Handlingsplaner og tiltak blir justert på bakgrunn av disse vurderingene, men målsetninger skal være stabile over tid. Barna deltar i ukentlige møter om behandlingen, ukesamtale. I overlapping (vaktskifte) mellom ansatte blir behandlingen av det enkelte barn og nødvendige justeringer tatt opp slik at alle er kjent med vurderinger og endringer. Også alvorlige hendelser blir drøftet i overlapping , blant annet for å vurdere om noe kunne vært håndtert annerledes. I tillegg blir disse vurderingene dokumentert i dagrapporter. Gjennom overlappingene skal også alle viktige beskjeder gis slik at barnet opplever at det er kontinuitet i behandlingen. Det er teamleder for teamet som går av som leder overlappingene. Avdelingsleder deltar som oftest.

Særlig om bruk av tvang
Ansatte er kjent med kravene i rettighetsforskriften. Vi får beskrevet at det skal være høy terskel for å bruke fysisk tvang og at andre løsninger skal forsøkes først. Hovedkontakt har ansvar for å gjøre avtaler med det enkelte barn om hvordan barnet ønsker å bli møtt i situasjoner der det kan bli aktuelt å bruke tvang, og hvordan institusjonen bedre kan forebygge bruk av tvang. Denne informasjonen formidles skriftlig og muntlig, i overlapping mellom ansatte og i barnets journal. Ansatte er kjent med hvor de finner informasjon om tvangsbruk overfor det enkelte barn. Det blir vektlagt at personalet skal oppleves som trygge voksne. Ledelsen er oppmerksom på dette ved ansettelser, og det er jevnlig tema for eksempel i veiledning hvordan ansatte må opptre for å oppleves som trygge for barna. Tvangsepisoder blir gjennomgått med barna i ettertid for å gjøre vurderinger av om det er nødvendig å justere noe i oppfølgingen. Episodene blir også gjennomgått for at barnet skal føle seg trygg og få bearbeidet det som kan være skremmende. Vi får også beskrevet at tvangsepisoder blir gjennomgått med andre barn i avdelingen for å ivareta også deres opplevelse av trygghet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Forsvarlig omsorg og behandling
Kravet omfatter barnas omsorg i det daglige, og det ansvaret den øverste ledelsen har for å sørge for at dette er i samsvar med lovkrav.

Som del av dette, har vi undersøkt om ledelsen sikrer at de ansatte har nødvendig kompetanse. Institusjonen fyller kravene til bemanning og kompetanse som fremgår av forskrift F10.06.2008 nr. 580. Vi har fått beskrevet hvordan ledelsen gjennom jevnlige kurs og opplæring for øvrig, sørger for at ansatte rar opplæring om rettigheter og bruk av tvang. I kompetanseplanen har ledelsen tatt stilling til hvilke opplæringstiltak de mener er nødvendige, og på bakgrunn av opplysninger i intervjuer legger vi til grunn at dette blir gjennomført. Vi har også fått beskrevet at avdelingsledere følger med på at den enkeltes kompetanse og kunnskaper er tilstrekkelige. Vi har ikke grunnlag for å si at ansatte har manglende kunnskaper når det gjelder regelverket som ligger til grunn for bruk av tvang i institusjonen.

Vi har heller ikke grunnlag for å peke på at det er systematiske mangler i opplæring og kompetanse for øvrig. Vi legger etter dette til grunn at ledelsen sikrer at ansatte har nødvendige kunnskaper og kompetanse.

I kravet til å sørge for forsvarlig omsorg og behandling, ligger også å sørge for trygghet. Det er institusjonsledelsen som har ansvaret for å sikre at også sammensetningen av barn i avdelingen blir opplevd som trygg for alle. Ledelsen har ansvar for å sette inn nødvendige tiltak dersom det på bakgrunn av sammensetningen av gruppen eller av andre grunner vurderes at det er nødvendig. Vi mener at ledelsen legger til rette for at institusjonen kan ha tilstrekkelige kunnskaper om det enkelte barn når de flytter inn. Vi mener også at det legges til rette for at kunnskaper om barna blir systematisk oppdatert. Dette gjør det mulig å vurdere tryggheten i institusjonen løpende. Ut i fra situasjonen på avdelingen da tilsynet foregikk, mener vi at ledelsen hadde satt inn tiltak for å skape nødvendig trygghet.

For å sikre trygghet for barna må virksomhetsledelsen også sørge for risikovurderinger. Vi mener at det gjøres løpende risikovurderinger i avdelingen, og at virksomhetsledelsen i nødvendig utstrekning er kjent med dette. Vi mener også at ledelsen legger til rette for risiko vurderinger, men at de overordnete risikovurderingene kan bli mer systematiske.

Barna har krav på stabil og god voksenkontakt. Ved vurderingen av dette, legger vi vekt på om institusjonen sørger for at barna har voksne de kan etablere trygge relasjoner til. Vi har fått beskrevet hvordan dette ivaretas ved ansettelser. Vi viser til det vi har skrevet om hovedkontakt og tillitsperson, og mener at institusjonen legger til rette for at relasjoner blir etablert. En viktig del av dette, er også barnas opplevelse av å bli sett og tatt på alvor. Vi mener at institusjonen gjennom arbeidet vi har beskrevet med å vektlegge relasjon mellom ansatte og barn, legger til rette for dette. Vi mener også at det er et system for at ansatte blir fulgt opp av ledere , slik at ledere kan gjøre en løpende vurdering av om barnet faktisk har stabil og god voksenkontakt rundt seg. I tillegg vektlegger vi at ledelsen gjør nødvendige endringer i personalgruppen dersom enkeltansatte vurderes å ikke fungere til beste for enkeltbarn. Vi mener etter dette at virksomhetsledelsen sikrer barna stabil og god voksenkontakt.

Barnet har krav på å få oppfølging og behandling i samsvar med sine behov. Til grunn for behandlingen av det enkelte barn ligger en behandlingsplan som jevnlig evalueres. Våre funn, under dette det vi har sett fra beskrivelsene av arbeidet med handlingsplan og «plan mot vondt», at institusjonen arbeider i samsvar med lovkrav. Vi vektlegger at barna er aktive deltakere i arbeidet. Vi vektlegger også at institusjonen legger til rette for at ansatte er kjent med de vurderinger som ligger til grunn for behandlingen av det enkelte barn.

Virksomhetsledelsen har ansvar for at bruk av tvang, under dette forebygging og oppfølging av tvang er i samsvar med krav i rettighetsforskriften. Vi viser til det vi har skrevet om grunnleggende opplæring. Ledelsen har vist hvordan de følger systematisk med på at tvang blir brukt i samsvar med regelverket. Institusjonen har rutiner for å gjennomgå bruk av tvang, og vi viser her til det vi har skrevet foran. Vi viser også til det vi har lagt til grunn om institusjonens plikt til å forebygge bruk av tvang. Vi mener at dette er i samsvar med kravene i forskriften. Vi mener likevel at institusjonens gjennomgang av den enkelte tvangsepisode kan dokumenteres bedre i protokollen. Vi mener også at ledelsen kan følge opp bruk av tvang mer systematisk på et overordnet nivå. På tross av dette, mener vi at virksomhetsledelsen følger de lovpålagte krav til å forebygge, utføre og følge opp bruk av tvang.

Vi har undersøkt om virksomheten legger til rette slik at barn får medvirke. Dette gjelder både medvirkning i det daglige, som for eksempel aktiviteter og medvirkning i behandlingen. Vi mener at barna får medvirke i disse forholdene. I kravet til medvirkning ligger også det å sørge for å ha tilstrekkelig informasjon om barnet, og at institusjonen evner å ta barnets perspektiv. Vi har ikke grunnlag for å si at dette ikke er ivaretatt.

Virksomhetsledelsen har ansvar for å følge opp den enkelte avdeling systematisk. Under dette har ledelsen ansvar for å følge opp avdelingsledere. Vi vektlegger at ledelsen har vist til ulike tiltak som faste møter, avviksrapportering og annen løpende rapportering og kontakt med avdelingen. Dette viser at det legges til rette for å følge med på driften i avdeling ut i fra lovens krav. Vi mener likevel at informasjon kan innhentes og brukes mer systematisk for å gjøre mer overordnete analyser av virksomheten.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det er ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Hilde Ordemann
revisjonsleder

 

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift.

Kopi:

Bufetat Region vest, Postboks 2233, 3103 Tønsberg Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0231 Oslo

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 23.03.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Crux Styve, Avdeling Bolstad, og innledet med et kort informasjonsmøte 28.08.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.08.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Institusjonsplan
• Organisasjonskart
• Arbeidsbeskrivelse fagrådgiver
• Arbeidsbeskrivelse virksomhetsleder
• Arbeidsbeskrivelse nestleder
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
• Bemanningsoversikt
• Plan for kompetansehevende tiltak
• Informasjon om veiledning
• Av-samtale skjema
• Rutine dagsrapportering
• Rutine medvirkning
• Rutine for vold, trusler og overgrep
• Rutine for avvikshåndtering
• Rutine for kartlegging og risikovurdering
• Rutine forvern og inntak
• Mal ungdommens plan

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Et barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Bente Foss, revisor
• Eva Ekblom, revisor
• Hilde Ordemann, revisjonsleder

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk