Rapport fra tilsyn med sykehusets vurdering av pasienters rett til nødvendig helsehjelp ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sykehusets vurdering av pasienters rett til nødvendig helsehjelp for pasienter henvist til klinisk mammografi.

Tilsynet ble gjennomført ved Avdeling for bildediagnostikk ved Sykehuset Namsos og ble avgrenset til pasienter som fikk innvilget helsehjelp i form av klinisk mammografiundersøkelse.

Tilsynet avdekket ingen avvik og det ble gitt en merknad.

Merknad:

Virksomheten innvilger pasienter rett til nødvendig helsehjelp på bakgrunn av henvisninger hvor det i liten grad fremgår opplysninger om bakgrunn for at pasienten er henvist.

Dato: 21.03.17

Audhild Buan
revisjonsleder

Marit Dypdal Kverkild
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 13. oktober 2016 – 21. mars 2017.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn gjort under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Funn omtales som «avvik» eller «merknad».

 «Avvik» er lovbrudd og innebærer mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

«Merknad» er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Fylkesmannen besluttet å føre tilsyn på bakgrunn av mottatt informasjon fra Statens strålevern og Kreftregisteret om at Sykehuset Namsos gjennomførte kliniske mammografiundersøkelser for pasienter som ikke var henvist. Dette var pasienter som deltok på bussturer arrangert av lokale helselag. Under tilsynet fikk vi opplyst at denne praksisen ble avsluttet første halvår 2016.

Tilsynet ble gjennomført i samarbeid med Statens strålevern. Det ble utarbeidet separate tilsynsrapporter fra de to tilsynsmyndighetene. Saksnummer hos Statens strålevern er 16/00500.

2. Beskrivelse av virksomheten

Helse Nord-Trøndelag HF yter tjenester til ca. 140000 innbyggere. Ansvarsområde for Helse Nord-Trøndelag HF er kommunene i Nord-Trøndelag, samt i Osen og Roan kommune i Sør-Trøndelag og Bindal kommune i Nordland.

Helseforetaket har ca. 3 600 ansatte, som utgjør ca. 2750 årsverk. Foretakets virksomhet foregår hovedsakelig ved Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger.

Medisinsk serviceklinikk består av 4 avdelinger: Avdeling for bildediagnostikk Levanger, Avdeling for bildediagnostikk Namsos, Avdeling for laboratoriemedisin og Avdeling for steril forsyning. Klinikkleder har delt arbeidssted mellom Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos, med en fast dag i uken ved Sykehuset Namsos.

Tilsynet ble gjennomført ved Avdeling for bildediagnostikk Namsos. I avdelingen er det ansatt 6 radiologer, hvorav 3 arbeider med fagfeltet mammografi. Det er 10 radiografer ansatt i avdelingen.

I avdelingen utføres mammografiundersøkelser 2 dager pr. uke. I 2015 utførte avdelingen 833 kliniske mammografiundersøkelser. 2083 mammografi-undersøkelser ble samme år utført i Mammografiprogrammet.

Henvisninger av pasienter til klinisk mammografiundersøkelse blir rettighetsvurdert av radiolog.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 13. oktober 2016.
Åpningsmøte ble gjennomført 25. januar 2017.
Intervjuer ble gjennomført med 6 personer.
Sluttmøte ble gjennomført 25. januar 2017.

Virksomheten har oversendt og utlevert dokumenter i forbindelse med tilsynet. Oversikt over disse finnes i kapitlet «Dokumentunderlag». 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at virksomheten pasienters rett til nødvendig helsehjelp i form av klinisk mammografiundersøkelse vurderes i henhold til pasient- og brukerettighetsloven § 2-1 b, jf. prioriteringsforskriften.

5. Funn

Avvik:

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad:

Virksomheten innvilger pasienter rett til nødvendig helsehjelp på bakgrunn av henvisninger hvor det i liten grad fremgår opplysninger om bakgrunn for at pasienten er henvist.

Merknaden bygger på:

• Gjennomgang av henvisninger viser at det forekommer at henvisninger som avdelingen mottar inneholder lite informasjon om på hvilken indikasjon pasienten er henvist. Det blir i liten grad innhentet tilleggsopplysninger om pasienter når henvisningene ikke inneholder fullstendig informasjon om pasientens helsetilstand.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Helse Nord-Trøndelag HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent blant de ansatte.

Det er etablert en kompetanseportal for Helse Midt-Norge. Portalen inneholder kompetanseoversikter og planer for den enkelte ansatte. For Avdeling for bildediagnostikk Namsos er det ca. 20 opplæringsområder som de ansatte skal gjennomgå årlig.

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjenesten mm.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Pasientinformasjon mammografi grupper
• EQS-prosedyre ID 13340 Svarrapportering fra Avdeling for bildediagnostikk
• EQS-prosedyre ID 4680 RG-Mammografi – klinisk
• Pakkeforløp for kreft – forløpstider
• Organisasjonskart Avdeling for bildediagnostikk Sykehuset Namsos
• Standardisert pakkeforløp: Brystkreft
• EQS-prosedyre ID 22828 ABD-; Prioritering av henvisninger, Radiologer
• EQS-prosedyre ID 134 19 Funksjonsbeskrivelse for overlege/radiologspesialist
• EQS-prosedyre ID 13088 Funksjonsbeskrivelse for Radiograf – SN
• EQS-prosedyre ID 8187 Stillingsbeskrivelse Fagradiograf ved mammografiseksjonen – SL
• Risiko- og sårbarhetsvurdering Svarformidling – risiko for at et svar med viktige radiologiske funn ikke blir mottatt/forstått hos rekvirent
• Journaldokumentasjon for undersøkelser foretatt via lokale helselag:
  • 20 pasienter over screeningsalder
  • 20 pasienter i screeningalder
  • 10 pasienter under screeningsalder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 mottatte henvisninger til mammografiundersøkelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev, av 13. oktober 2016 fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
• Oversendelse av dokumentasjon, av 25. oktober 2016 fra Helse Nord-Trøndelag HF
• Oversendelse av dokumentasjon, av 26. oktober 2016 fra Helse Nord-Trøndelag HF
• Oversendelse av journaldokumentasjon av 26. oktober 2016 fra Helse Nord-Trøndelag HF

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Audhild Buan, seniorrådgiver, revisjonsleder
Marit Dypdal Kverkild, fylkeslege, revisor