Rapport fra tilsyn med Kardiologisk poliklinikk klinisk seksjon ved Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Fylkesmannen undersøkte om Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS) gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at pasienter ved poliklinikken får forsvarlig utredning og behandling. Tema for tilsynet:

• mottak, registrering og vfidereformidling av henvisninger
• vurdering og prioritering av henvisninger
• føring av ventelister og pasientlogistikk
• nødvendig helsehjelp til pasientene innen fastsatt frist
• utredning diagnostisering og behandling

Tilsynet er avgrenset til poliklinikken ved Klinisk seksjon som har ansvar for alle polikliniske henvisninger til (kardiologisk poliklinikk) klinisk seksjon, både primær- og sekundærhenvisninger.

Fylkesmannen påpeker to avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1

Det er for stor risiko for at en overlege ikke vurderer henvisninger innen rett tid og fastsetter en tidsfrist for når pasienten skal tilbys timeavtale ved poliklinikken.

Avvik 2          

SUS har ikke god nok styring med at pasienter som skal til oppfølgingskontroll ved hjertepoliklinikken får tilbud om hjelp innen forsvarlig tid.

Etter Fylkesmannens vurdering har Kardiologisk poliklinikk klinisk seksjon velkvalifiserte medarbeidere som i stor grad selv tar ansvar for maksimal utnyttelse av kapasiteten til pasientbehandling. Under punkt 6 i rapporten peker Fylkesmannen på hvilke elementer i styringssystemet vi særlig mener SUS bør forbedre, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstavene.

Dato:   15. januar 2015

Bjørg Botne
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 18. juni 2014 – 15. januar 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Siden 2012 har Kardiologisk avdeling vært organisert som en egen enhet, under Medisinsk divisjon og blir ledet av en avdelingssjef/avdelingsoverlege. Avdelingen er delt i to seksjoner med hver sin poliklinikk; Klinisk seksjon og Kardiologisk intervensjon. Sekretærtjenesten er organisert i en egen merkantil avdeling i Medisinsk divisjon med egen avdelingssjef. Lederen for sekretærene som er tilknyttet kardiologisk avdeling inngår som den del av staben til avdelingssjefen ved kardiologisk avdeling. Hittil i år har det vært ca. 9000 konsultasjoner ved Kardiologisk poliklinikk.

Dette tilsynet er avgrenset til poliklinikken ved Klinisk seksjon som har ansvar for alle polikliniske henvisninger til (kardiologisk poliklinikk) klinisk seksjon, både primær- og sekundærhenvisninger. Undersøkelser består av non-invasiv billeddiagnostikk, arbeids- EKG, belastning med O2 opptak, 24 ambulant EKG (Holter) i tillegg til vanlige konsultasjoner. Polikliniske elektrokonverteringer utføres også ved klinisk kardiologisk poliklinikk. Internpoliklinikk (undersøkelse av inneliggende pasienter fra andre avdelinger ved SUS), en sykepleiestyrt enhet for oppfølging av pasienter med hjertesvikt, og poliklinikk for voksne med medfødt hjertefeil er del av denne poliklinikken. Relativt mange av overlegene ved Kardiologisk avdeling driver med forskning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 18. juni 2014. Fylkesmannen ba samtidig SUS gjøre en vurdering av risikoområder vedrørende pasientbehandlingen ved kardiologisk poliklinikk.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avhold 13. oktober 2014.  

Åpningsmøte ble avhold 2. desember 2014.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Kardiologisk poliklinikk 13. oktober 2014

Sluttmøte ble avholdt 3. desember 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at pasienter ved poliklinikken får forsvarlig utredning og behandling. Tema for tilsynet:

• mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
• vurdering og prioritering av henvisninger
• føring av ventelister og pasientlogistikk
• nødvendig helsehjelp til pasientene innen fastsatt frist
• utredning diagnostisering og behandling

5. Funn

Avvik 1

Det er for stor risiko for at en overlege ikke vurderer henvisninger innen rett tid og fastsetter en tidsfrist for når pasienten skal tilbys timeavtale ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 og Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Ofte kommer det mange henvisninger til kardiologisk poliklinikk over kort tid. Det kan bygge seg opp til over hundre ikke-vurderte henvisninger i løpet av få dager.
• Det er ikke alltid avklart hvilken lege som skal vurdere nye henvisninger. Overlegene skal gjøre dette når de har tid. I praksis blir dette nedprioritert på grunn av tidspress. Anslagsvis trengs det 50 % overlegeårsverk til denne oppgaven.  Det er ikke alltid kapasitet til å sette opp en overlege til dette i vaktplanen.
• Henvisninger som haster er ikke alltid merket fra legen som henviser og kan dermed bli liggende uten å fanges opp før etter 2 – 3 uker.
• Avvikssystemet fanger ikke opp henvisninger som burde vært vurdert tidligere.

Kommentar:

Stikkprøvene som ble tatt under tilsynsbesøket viste at ny-henviste pasienter hadde blitt vurdert innen 30 dager. Fylkesmannen mener likevel at dagens praksis ved poliklinikken innebærer en for stor risiko for at henvisninger ikke blir vurdert innen forsvarlig tid. Ledelsen har ikke etablert et styringssystem som gir god nok sikkerhet for at henvisninger blir vurdert innen rett tid.

Avvik 2

SUS har ikke god nok styring med at pasienter som skal til oppfølgingskontroll ved hjertepoliklinikken får tilbud om hjelp innen forsvarlig tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er for liten kapasitet til å dekke behovet for undersøkelser og behandling ved poliklinikken. Hovedproblemet er mangel på kardiologer. Kapasiteten er for liten selv om SUS avsetter mindre tid per konsultasjon (30 minutter) enn hva som er vanlig ved andre universitetssykehus (45 minutter). Iherdig innsats fra sekretærer som henter inn nye pasienter til avtaler som blir avbestilt, gjør at det knapt er ledig tid i avtaleboken. Selv på bare en times varsel kan avbestilte timer bli fylt opp og benyttet til ny pasient.
• Det er vanligvis ikke rom for å ta inn pasienter med behov for halv-øyeblikkelig hjelp ved poliklinikken. Slike pasienter blir derfor i stedet gjerne innlagt i sykehuset for å sikre at de får forsvarlig medisinsk oppfølging selv om overbelegg, med flere korridorpasienter på kardiologisk sengepost 3H, mer er regelen enn unntaket.
• Fram til oktober 2014 var kapasiteten ved poliklinikken tilstrekkelig til å kunne dekke behovet for hjelp til ny-henviste pasienter som er gitt rett til prioritert helsehjelp, det vil si at pasienten har rett til helsehjelp innen en fastsatt frist jf pasient- og brukerrettighetsloven § 2- 1b.
• Føringer fra sykehusledelsen innebærer at «fristbrudd» overfor ny-henviste pasienter skal prioriteres framfor pasienter til oppfølgingskontroll. Kontrolltimer blir dermed en buffer som brukes til ny-henviste pasienter.
• Kontrolltider som er satt på medisinsk grunnlag blir ikke overholdt. Stikkprøver i 40 pasientjournaler fra konsultasjoner ved poliklinikken de siste fjorten dagene viste at to av pasientene (5 %) skulle hatt tid for kontroll tidligere.
• I begynnelsen av desember 2014 var det totalt ca. 450 pasienter som skulle hatt oppfølgingskontroll før årsskiftet, men som neppe får det fordi poliklinikken ikke har ledig tid.  
• Kontrollpasienter blir forskjøvet uten at det først blir gjort individuell vurdering av pasientens behov for medisinsk oppfølging. Sekretærene har ikke fått andre faglige føringer, enn at pasienter som skal til kontroll på grunn av aortastenose skal prioriteres.
• Avdelingsledelsen er kjent med at ventetiden for pasienter som skal til elektrokonvertering eller få gjort døgnkontinuerlig EKG-registrering ambulant (Holter) er betydelig, men har ikke oversikt over hvilke av disse pasientene som ikke bør skyves på. Per 21. november 2014 ventet 41 pasienter på elektrokonvertering.
• Ledelsen kjenner til frustrasjon blant pasienter som må komme senere til kontroll enn hva som opprinnelig var planlagt. Systematiske tiltak for å gjøre bruk av pasienterfaringer for å forbedre virksomheten er ikke gjennomført.
• På eget initiativ sender sekretær e-post til seksjonsoverlege/avdelingssjef når de selv er bekymret for mangel på ledige konsultasjonstimer. Det er ikke faste rapporteringsrutiner som sikrer avdelingsledelsen oversikt over kapasiteten ved poliklinikken.
• Avvik fra krav til pasientbehandlingen blir ikke registrert i Synergi og fulgt opp i tråd med sykehusets egne rutiner. Flere medarbeidere er heller ikke kjent med avvikssystemet. I 2014 er det registrert to avviksmeldinger relatert til pasientbehandling. Ingen av disse gjaldt konsultasjoner som skulle vært gjennomført tidligere.
• Øverste ledelse ved sykehuset har ikke samme fokus på ventetider for pasienter som skal til oppfølgingskontroll som ny-henviste pasienter ved kardiologisk poliklinikk. Poliklinikken blir målt på antall fristbrudd, det vil si ny-henviste pasienter som har fått innvilget «rett til nødvendig helsehjelp» innen fastsatt frist.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kardiologisk poliklinikk klinisk seksjon har velkvalifiserte medarbeidere som i stor grad selv tar ansvar for maksimal utnyttelse av kapasiteten til pasientbehandling.

Sykepleierne ved hjertesviktenheten arbeider svært selvstendig, uten at deres funksjon er nærmere beskrevet eller at ledelsen har fastsatt rutiner/prosedyrer for de medisinske oppgavene som er delegert til sykepleierne.

Det er etablert få administrative rutiner, og mye ansvar for forsvarlig og effektiv utnyttelse av kapasiteten ved poliklinikken er overlatt til sekretærene. Avdelingsledelsen bør vurdere behovet for å etablere både prosedyrer og kontrollrutiner for å sikre forsvarlig prioritering og behandling av pasienter. Ledelsen bør også sikre systematisk bruk av pasienterfaringer.

Risikoanalysen som ble gjennomført i forbindelse med tilsynet, viser at avdelingsledelsen har god oversikt over virksomheten. Vi vil likevel minne om merverdien det ville hatt om også, så sentrale medarbeidere som, sekretærer og sykepleiere ved poliklinikken ble involvert i risikovurderingen. Fylkesmannen registrerer at balansen mellom «fristbrudd» og oppfølgingskontroller er ubekvem for helsepersonell ved kardiologisk poliklinikk.

SUS bør vurdere hvilke tiltak som trengs for å sikre at uønskede hendelser og avvik fra krav til pasientbehandlingen blir avdekket og fulgt opp fra ledelsen ved Kardiologisk poliklinikk. Det elektroniske systemet Synergi og rutinene for avvikshåndtering er verken godt nok kjent eller funksjonelt ved poliklinikken.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om ventelisteregistrering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Brev av 1. oktober 2014 med vedlagt dokumentasjon
   a) Oversikt over pasientgrupper
   b) Logistikkverktøy
   c) Aktivitetsdata
   d) Opplæring + Kompetanseplan for nyansatte
   e) Brukererfaring
   f) Styrende dokument – oversikt:
     a. Saksbehandling og dokumentasjon
     b. Prioriteringskriterier
     c. Kliniske prosedyrer for utredning og behandling
     d. Samarbeid med sengeposter
     e. Avvikshåndtering
   g) Oversikt over avvik i 2014
   h) Overvåking og gjennomgang av internkontrollen
   i) Månedlig gjennomgang av aktivitetstall og økonomi
2. Organisasjonskart og -beskrivelse
3. Stillingsbeskrivelser
4. Personelloversikt
5. Kompetanseplan for nyansatte
6. ROS-vurdering
7. Prosedyrer
   a. Elektrokonvertering
   b. Stress-ekko
   c. Holter monitorering
   d. TØE
   e. Arbeids-EKG
   f. Ekko kardiografi
   g. Avvikshåndtering
   h. Kvalitetsråd
   i. Varsel til Statens helsetilsyn etter § 3-3 a
8. Aktivitetsrapporter
   a. Konsultasjoner i juni – september 2014
   b. Ventelister per 24.10.14
   c. Aktivitet per prosedyre i 2014 (per september)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Opplysninger om 40 pasienter i DIPS (elektronisk journal- og pasientadministrativt system)
• Oversikt over pasienter på venteliste til konsultasjoner per 1. desember 2014
• Avviksmeldinger registrert i Synergi siden 1. oktober 2014
• Aktivitetsrapport per 31. november 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 18. juni 2014 til SUS (melding om tilsyn)
• Brev av 3. september 2014 til SUS (innhenting av opplysninger)
• Brev av 1. oktober 2014 til Fylkesmannen (med vedlagte opplysninger)
• E-post av 6. oktober 2014 fra SUS (avtale om formøte)
• Brev av 9. oktober 2013 fra SUS (oversendelse av ROS-analyse)
• E-post av 23. og 27. oktober fra SUS (ettersending av opplysninger)
• E-post av 5. november 2014 fra SUS (ettersending av opplysninger)
• Brev av 5. november 2014 til SUS (program for tilsynsbesøk)
• Brev av 17. desember 2014 til SUS (utkast til tilsynsrapport)
• E-post av 8. januar 2015 fra SUS (kommentarer til rapportutkast)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Paul Grude, seniorrådgiver/jurist
Marit Anda, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Marit Sjøgren Andersen, ass. fylkeslege deltok som observatør