Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester i Nome kommune 2018

Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester i Nome kommune

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn i Nome kommune den 17.04.2018 - 20.04.2018. Vi undersøkte om Nome kommune sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende personer over 18 år med ulike funksjonsvansker/habiliteringsbehov blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Lovbrudd 1:
  Nome kommune sikrer ikke forsvarlig styring og ledelse av bolig Bergvoll gjennom internkontrollen sin.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 2:
  Nome kommune sikrer ikke at vedtak på tjenester og helsehjelp angir klart omfanget av innvilgede tjenester (praktisk bistand og opplæring) og helsehjelp for brukere ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 a og b. Forvaltningsloven §§ 24, 25, og 17.

• Lovbrudd 3:
  Nome kommune sikrer ikke at alle brukerne ved bolig Bergvoll får de tjenester de har rett på alle ukedager, slik at hjelpen dekker den enkeltes individuelle behov.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 b. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 4:
  Nome kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

• Lovbrudd 5:
  Nome kommune sikrer ikke at det foretas samtykkekompetansevurdering av brukerne før det gis ulike former for helsehjelp til den enkelte ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-1, 4-3, jf. 4-6.

• Lovbrudd 6:
  Nome kommune sikrer ikke at brukerne får nødvendig helsehjelp tilpasset den enkeltes behov ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 a. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 7:
  Nome kommune sikrer ikke at legemiddelhåndteringen er forsvarlig ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Tilsynsmyndigheten mener det er svikt ved styring og ledelse av bolig Bergvoll. Faren for svikt er høy på de undersøkte områder.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at hjemmeboende personer over 18 år med ulike funksjonsvansker/habiliteringsbehov får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til vedtak. Fylkesmannen undersøkte om disse brukerne fikk de tjenester de har rett på og at hjelpen som ble gitt dekker den enkeltes behov.

Fylkesmannen undersøkte videre hvordan kommunen planla og gjennomførte tjenestene personlig assistanse, herunder tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, bistand til aktivisering, opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg.

Fylkesmannen undersøkte også om brukerne fikk innvilgede helsetjenester i hjemmet, herunder legemiddelhåndtering (avgrenset til istandgjøring og utdeling), oppfølging etter legekonsultasjon, oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege og helsehjelp ved akutte tilstander.

Tilsynet valgte ut boligen Bergvoll for sitt tilsyn, da vi ikke hadde spesiell kunnskap om denne boligen fra tidligere.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Aktuelle lover er:

• Helse- og omsorgstjenesteloven – lov av 24.06.11 nr. 30.
• Pasient- og brukerrettighetsloven – lov av 02.07.99 nr. 63.
• Helsepersonelloven – lov av 02.07.99 nr. 64.
• Forvaltningsloven – lov av 10.02.67.

Aktuelle forskrifter er:

• Pasientjournalforskriften – forskrift av 21.12.00 nr. 1385.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) – forskrift av 27.06.03 nr. 792.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten – forskrift av 28.10.16 nr. 1250.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp – forskrift av 03.04.08 nr. 320

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet, inkludert kommunens plikt til systematisk styring, sentralt.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift trådte i kraft 1. januar 2017; forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Dette er ikke nye krav, men en presisering av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som gjaldt tidligere.

Forskriften gjelder virksomheter som er pålagt internkontrollplikt etter blant annet helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd.

Det fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 at kommunen har «plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift».

Kommunen er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Internkontrollen skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. 

Nødvendige helse- og omsorgstjenester

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Innenfor de rammer loven setter, har kommunen fått frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommunen skal tilby de tjenester som fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Kommunens plikt til å tilby tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven samsvarer med pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, som gir den enkelte rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen.

I tilsynet har vi undersøkt området personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring. Det vil si personrettet bistand til egenomsorg, nødvendig tilsyn, samt bistand til å dekke behov for aktivitet. Personlig assistanse omfatter også bistand til aktivisering. Det omhandler også det å kunne ta del i hverdagslivets opplevelser og aktiviteter, opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, holde seg orientert og være aktiv med utgangspunkt i eget engasjement og interesser.

I tilsynet har vi også undersøkt om brukerne får innvilgede helsetjenester i hjemmet, herunder legemiddelhåndtering, oppfølging etter legekonsultasjon, oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege og helsehjelp ved akutte tilstander.

Legemiddelhåndtering

Begrepet legemiddelhåndtering er definert i § 3 i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Legemiddelhåndtering: «Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert».

Legemiddelhåndtering omhandler all ordinering, istandgjøring, tilberedning, utdeling, dobbeltkontroll, observasjon, rapportering av virkning/bivirkning og avfallshåndtering knyttet til legemidler.

Det er i forskriften § 7 stilt særskilte krav til istandgjøring og utdeling for å oppnå at den enkelte pasient får de legemidler han eller hun skal ha, i riktig dose, til rett tid og på riktig måte.

Dette tilsynet ble avgrenset til å se på istandgjøring og utdeling av legemidler.

Det følger av rundskriv IS-7/2015 at ansvaret knyttet til utdeling av legemidler kun omfatter å overvåke legemiddelinntak og observere eventuelle umiddelbare reaksjoner på tilført legemiddel. Kommunens helsetjeneste har imidlertid et generelt oppfølgingsansvar der de yter bistand til legemiddelhåndtering. Det inngår i oppfølgingsansvaret å observere eventuelle bivirkninger og om legemiddelet har manglende effekt, herunder vurdere om det er nødvendig med legekontakt. Dette ansvaret følger av at helsetjenester i hjemmet skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

De fleste personer med utviklingshemming vil være avhengig av at helse- og omsorgstjenesten tar nødvendig kontakt og samarbeider med fastlege om helseoppfølging. Kommunen har et generelt ansvar for å bidra til legekontakt der kommunen yter helse- og omsorgstjenester i hjemmet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det å følge opp iverksatt behandling, utføre observasjoner mellom konsultasjoner mv. vil som regel kreve helsefaglig kompetanse og skal da tildeles som helsetjenester i hjemmet.

Samtykkekompetanse

Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pbrl. § 4-1. Pasienten kan altså velge om han/hun vil si ja eller nei til et tilbud om helsehjelp. For å kunne gi et gyldig samtykke må pasienten først ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-2, første ledd. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pbrl. § 3-5, første ledd.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pbrl. § 4-3, annet ledd. Det er den som yter helsehjelpen som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke har betydning for både pasientens og de pårørendes rettigheter. Når en pasient er vurdert til ikke å ha samtykkekompetanse, er det egne regler om hva helsepersonell kan/skal yte av helsehjelp, jf. pbrl. §§ 4-6 og 4-6a. Det skal vurderes hva som er i pasientens interesse og om det er sannsynlig at pasienten ville tillatt slik helsehjelp. Det er ekstra krav til innhenting av informasjon fra pårørende og til journalføring. Dersom pasienten viser motstand, må det vurderes å fatte vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4A.  

Vedtak på tjenester

Et enkeltvedtak er en avgjørelse om å gi rettigheter eller plikter til privatpersoner, og som treffes under utøving av offentlig myndighet, jf. forvaltningsloven § 2, første ledd, bokstav a og b. Kravene til selve enkeltvedtaket fremgår av forvaltningsloven kapittel 5.

Enkeltvedtak skal i utgangspunktet være skriftlig, jf. forvaltningsloven § 23, og skal som regel grunngis, jf. forvaltningsloven § 25. Personer som får vedtak om helse- og omsorgstjenester, enten det er avslag eller innvilgelse, har et særlig behov for å få konkretisert hva avgjørelsen går ut på og hvilke vurderinger som har vært gjort.

Loven har ikke bestemmelser om den nærmere utformingen av vedtak, men det må likevel kunne legges til grunn at vedtak bør utformes slik at innholdet er klart og utvetydig, jf. juridisk teori. ^[1]

Helsedirektoratet har utgitt veileder for saksbehandling for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, § 3-6 og § 3-8 – IS-2442. I punkt 3.4 står det om detaljeringsgraden av vedtak: «Ved tildeling av tjenester skal det fremgå av selve vedtaket hva som gis av tjenester. Vedtaket skal utformes slik at mottakeren vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid, samt for hvor lang tid vedtaket gjelder. Vedtaket må være så konkret utformet at det skaper forutsigbarhet for pasienten/brukeren, samtidig som det bør være så fleksibelt at det tar høyde for normale svingninger i bistandsbehovet.» … «Vedtaket må være detaljert nok til at det kan bli klart for disse og for pårørende eller andre bistandspersoner hva som konkret er innvilget, og hvorfor dette anses tilstrekkelig». ... «Det er viktig at vedtakene inneholder en tydelig angivelse av rammer og eventuelle mål, slik at vedtaket forplikter kommunen i tilstrekkelig grad, samtidig som det gir forutsigbarhet for pasient/bruker». 

I sak fra Sivilombudsmannen (sak 2012/2439 fra 2013) er det blant annet uttalt: «Det er likevel grunn til å understreke at det må stilles krav om at omfanget av innvilget hjelp tydeliggjøres på en slik måte at de det gjelder, får innsikt i nivået på hjelpen. Dette er nødvendig for at det skal være reell mulighet til å kunne påklage vedtaket, dersom man mener at det innvilgede hjelpetiltaket er riktig, men ikke nivået/omfanget på hjelpen. Også for fylkesmannens mulighet til å utøve kontroll med kommunens vedtak, er det nødvendig med en synliggjøring av innvilget tid».

Fylkesmannen mener det ikke er grunnlag for å si at det er nødvendig å timefeste innvilget hjelp i vedtaket. Det er likevel grunn til å understreke at det må stilles krav om at omfanget av innvilget hjelp må tydeliggjøres. Brukere/pårørende må kunne forstå nivået på tjenestene for at det skal være en reell mulighet til å kunne påklage vedtaket, dersom man mener at det innvilgede hjelpetiltaket er riktig, men ikke nivået/omfanget på hjelpen.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning. Forsvarlighetskravet er en rettesnor for virksomheten for hvordan tjenesten bør være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav til tilrettelegging av tjenestene i bokstavene a-d. Kommunen skal legge til rette for at den enkelte får helhetlige og koordinerte tjenester (bokstav a). Kommunen skal videre legge til rette for at den enkelte gis et verdig tjenestetilbud (bokstav b). Kommunen skal legge til rette for tjenesten og de ansatte slik at lovpålagte plikter kan overholdes (bokstav c). Dette må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4 og § 16 om forsvarlig yrkesutøvelse og krav til virksomhetens organisering. For å tilrettelegge for forsvarlige tjenester, skal kommunen også sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene (bokstav d). Kommunen har etter § 8-1 en plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder videre- og etterutdanning.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester

Det er i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 presisert at kommunen skal sørge for at pasient- og informasjonssystemer skal være forsvarlige. Det vises til at dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester har til formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må derfor gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak, slik at journalen gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderinger og beslutninger. For at journalen kan fungere som kommunikasjon mellom de ansatte og mellom de ansatte og ledere, må nødvendige journalopplysninger gjøres lett tilgjengelig for de som skal bruke opplysningene.

Ansatte som yter helsehjelp har etter helsepersonelloven § 39 plikt til å føre pasientjournal. Kravene til pasientjournalens innhold går frem av helsepersonelloven § 40, og er nærmere beskrevet i pasientjournalforskriften § 8. Relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen må føres fortløpende i journalen, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Kommunen må sette de ansatte i stand til å overholde journalføringsplikten, jf. pasientjournalforskriften § 4.

Ansatte som yter personlig assistanse er ikke omfattet av journalføringsplikten, men kommunen må likevel sørge for at omsorgstjenester dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at det lar seg gjøre å kontrollere hvilke tjenester brukere faktisk har mottatt. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål for tjenester og utarbeides planer, forutsettes det at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle enderinger, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og kompetanse

Fylkesmannen så nærmere på helse- og omsorgstjenester gitt ved bolig Bergvoll. Bergvoll er en av 6 boliger for brukere med (hovedsakelig) utviklingshemning, i Nome kommune. Bergvoll hører inn under Helse- og omsorgsetaten, som ledes av Helse- og omsorgssjef Ellen Moen.

Ved Bergvoll bolig er det 5 brukere med ulikt funksjonsnivå. Bolig Bergvoll eies av brukerne i fellesskap, hvor hver bruker eier 1/5 av eiendommen. Bofellesskapet er registrert i Brønnøysundregisteret og har et sammensatt styre som består av to representanter fra pårørende og to representanter fra personalgruppa. Det er kontinuerlig bemanning i boligen, med hvilende nattvakt.

Det er totalt 20 ansatte ved bolig Bergvoll, noe som utgjør 7,61 årsverk. Avdelingsleder ved Bergvoll er utdannet psykiatrisk hjelpepleier. Det er ingen av de ansatte ved Bergvoll som har sykepleier- eller vernepleierbakgrunn. 6 av de ansatte er hjelpepleiere/helsefagarbeidere, mens det er 1 miljøterapeut (førskolelærer). 11 av de ansatte er assistenter (ufaglærte). De fleste ansatte har arbeidet ved boligen i flere år.

Det er i Nome kommune utarbeidet en strategisk kompetanseplan for Helse- og omsorgsetaten i kommunen. Det fremgår av kompetanseplanen og KOSTRA-tallene for 2016 at Nome kommune har lavere antall ansatte med høyskoleutdanning enn fagutdannede. Av kompetanseplanen fremkommer det at Bergvoll har «1-16,4%» årsverk/prosentandel sykepleier/vernepleier-kompetanse. Det er i planen ikke lagt inn noe ønske om å øke denne andelen. Ved intervjuer fremkom det at de ansatte ikke kjente til denne stillingen.

Kommunen har heller ikke fremlagt dokumentasjon som viser at det er foretatt en konkret kompetansekartlegging av behovet for kompetanse, som tar utgangspunkt i brukernes individuelle behov ved bolig Bergvoll.

Det fremkom ved intervju at det ikke gjennomføres systematisk veiledning av personalet ved Bergvoll, men at det gis tilbud om kurs til de ansatte. Det fremkommer av tilsendt dokumentasjon at Nome kommune gjennomfører kurs for ferievikarer og nytilsatte innen helse- og omsorgsetaten. Det er også utarbeidet en sjekkliste for nytilsatte ved Bergvoll i forhold til hva man skal ha vært igjennom som nytilsatt, denne er imidlertid ikke datert eller signert.

Det fremkom ved intervju at det ikke er avklart hvem som har ansvaret for daglig og faglig drift av Bergvoll når avdelingsleder ikke er tilstede. Dette fremgikk heller ikke av tilsendt dokumentasjon.

Alle brukerne har hver sin primærkontakt, og det fremkom ved intervju at det er kjent i organisasjonen hvem som er primærkontakt for den enkelte bruker, og hva dennes oppgaver er. Det er utarbeidet en funksjonsbeskrivelse og en arbeidsbeskrivelse for primærkontaktene i Nome kommune.

I Nome kommune er det avdelingsleder ved hver boenhet/botiltak som fatter enkeltvedtak på tjenester til brukerne, jf. intervju og nye vedtak på helsehjelp i hjemmet og praktisk bistand for to av brukerne, datert 09.04.18. Dette samsvarer ikke med tilsendte dokumenter vedrørende delegasjon. Av tilsendt dokumentasjon datert 11.10.11, fremgår det at det er «avdelingsleder for funksjonshemmede» som fatter vedtak om tjenester innenfor sitt område. Det fremgår av tilsendt organisasjonskart fra Nome kommune, at denne stillingen ikke finnes lenger. Stillingsbeskrivelsen er derfor ikke oppdatert i tråd med gjeldende organisering i kommunen.

Ved bolig Bergvoll er det avdelingsleder ved hjemmesykepleien som har fått delegert ansvaret som virksomhetsleder når det gjelder legemiddelhåndtering. Dette fremgår av tilsendt prosedyre fra 2010, og ble bekreftet ved intervju.

Nome kommune har etablert et avvikssystem. Det er laget egne prosedyrer i kommunens kvalitetssystem, datert 06.12.16. Det fremgår der at kommunen har 3 forskjellige måter å melde avvik på. Avvik i pasientbehandling dokumenteres i «plan og rapport» i Profil (journalsystemet). Ved systemavvik brukes det eget skjema, og ved Skade og vold i HMS brukes det eget skjema, som behandles i arbeidsmiljøutvalget. Det er avdelingsleder som følger opp avvikene. Ved bolig Bergvoll var det for 2017 rapportert inn totalt 14 avvik. 

Det fremkom ved intervjuene at de ansatte kjenner til avvikssystemet. De ansatte vet hva et avvik er, og hva det kan meldes avvik om. Det stod imidlertid i et møtereferat av 28.02.18 fra et personalmøte ved Bergvoll: «Det er kun dersom det er glemt å gi medisiner man skal notere avvik på PROFIL. Kloring, lugging og ting som blir gjort mot personale, skal noteres som HMS avvik og leveres på papir».

Nome kommune har i sitt kvalitetssystem laget prosedyre for saksbehandling for tildeling av tjenester i Helse- og omsorgsetaten i kommunen, datert 15.06.17. Prosedyren er ikke tatt i bruk for brukerne ved Bergvoll. Det fremkommer ikke av tilsendt materiale hvem som har det faglige ansvaret for hver enkelt bruker når det gjelder kartlegging av brukerne, mål for brukerne, hvem som skal utarbeide tiltaksplan, aktivitetsplan, og evaluering av mål for brukerne ved Bergvoll.

Nødvendige helse- og omsorgstjenester

Ved bolig Bergvoll har alle fem brukere vedtak på tjenester fra 2013, og fire av brukerne har vedtak på hjelp til å legge medisiner i dosett fra 2009. I alle fem vedtakene brukes formuleringen: «tilbud om et tilpasset fritidstilbud». Det er ikke angitt timeantall i vedtakene eller nærmere presisert hva det tilpassede fritidstilbudet skal være. Det fremkom ved intervjuene og av fremlagt dokumentasjon at det ikke foretas noen systematisk kartlegging av brukernes behov. (Det ble på tilsynsdagen overlevert nye vedtak på helsehjelp i hjemmet og praktisk bistand for to av brukerne, datert 09.04.18. Der er det angitt timeantall). Ved utsendelse av foreløpig rapport, ble det kommentert fra kommunens side at det var foretatt IPLOS-kartlegging av brukerne. Det er ikke fremlagt dokumentasjon som viser at det foretas kartlegging utover dette.

Ved bolig Bergvoll er det utarbeidet dagplaner for alle brukerne. Dagplanene er beskrevet, som f.eks: «oppmuntre til å være oppe i stuen – diverse aktiviteter. Trimme – gå turer – osv». I en annen brukers dagplan fremgår det for lørdag og søndag at det er egentid store deler av dagen, hvor det står at «P er tilgjengelig og P gir tilbud». Tre av fem tilsendte dagplaner er ikke datert eller signert. Det er ved boligen ikke utarbeidet tiltaksplaner eller aktivitetsplaner for brukerne. Det fremgår av tilsendt dokument for arbeidsoppgaver for de ansatte at de på lørdag og søndag skal ha «fokus på alle brukerne med ulike aktiviteter, spill, sang og musikk, TV og film, håndarbeid, kort, gå tur, osv.».

Det ble opplyst ved intervjuene og fremgikk av tilsendte dokumenter at det i helgene kun var to personale tilstede som skulle gi tjenester til alle fem brukerne. Tilsynet møtte tre av brukerne, og disse har et varierende funksjonsnivå. To av disse er immobile, med store hjelpebehov. Den tredje brukeren er mobil og har fire timer støttekontakt i uka, og uttrykte ønske om ytterligere timer med støttekontakten. De øvrige to brukerne møtte tilsynet ikke, og tilsynet er derfor ukjent med deres funksjonsnivå. Det fremgår imidlertid av journalføringen i forhold til en av disse, at brukeren er aktiv når det gjelder rydding og vasking i huset.

Det fremkom ved intervju at det gis helsehjelp til brukerne. Det er imidlertid kun fattet vedtak på medisinhåndtering og å «observere og formidle, samt bistå i forbindelse med lege, tannlege, frisør, fotpleie, fysioterapi, ergoterapi mv.». 

Dokumentasjon/journal

Ved bolig Bergvoll brukes journalsystemet Profil. Tilsynsteamet gjennomgikk tilsendt journal for de siste 6 måneder for alle brukerne. Under tilsynet ble det i tillegg tatt stikkprøver.

Det er utarbeidet prosedyrer i kvalitetssystemet i kommunen om dokumentasjonen i Profil, som er datert 16.11.15. Det er også utarbeidet et dokument som viser den journalansvarliges oppgaver. Det ble opplyst ved intervju at det var en ny journalansvarlig. Det ble opplyst at den nye journalansvarlige er førskolelærer av utdanning, uten spesiell kjennskap til journalføring og kravene til dette.

Det fremkom ved gjennomgang av brukernes journal i Profil at det ikke var utarbeidet tiltaksplaner for brukerne. Virkning av medisiner var ikke journalført, bortsett fra ett unntak. Det var heller ikke daglig journalføring for brukerne ved Bergvoll. Ved gjennomgang av brukernes journal i Profil fremkom det at det er flere dager uten journalføring, dette gjelder også utdeling av legemidler. 

Observasjoner og opplysninger var dokumentert som følger:

• Eksempel 1: 29.10.17 Toalettbesøk og matinntak er beskrevet under fanen «Psykisk mental tilstand».
• Eksempel 2: 20.01.18 Under fanen «Dagplan» er det journalført: «Var ikke i slag i morges under vekking. Lå på rygg med stirrende øyne, og var vanskelig å få kontakt med. Virket tom og trøtt som om hun sov med åpne øyne, og litt snorkelyder. Fikk henne til slutt opp, og da kom hun seg. Spiste godt til frokost. Har virket trøtt i dag, sovet litt i stolen, og hodet fungerer ikke helt som vanlig. Ropt en del innimellom under grøtlaginga. Ellers alt greit». Denne hendelsen er ikke journalført under fanen «ivareta egen helse».

Virksomheten bruker en «svartbok» og en «beskjedbok» som er ment til kun praktiske beskjeder, men ved gjennomgang av disse, fremkommer det også journalverdige opplysninger. Ved intervju fremkom det at det er ulik oppfatning blant personalet om hva disse bøkene skal brukes til.

Ikke alle nødvendige og relevante opplysninger blir journalført i Profil.

• Eksempel 1: Ved gjennomgang av «svartboka» står det ført at en bruker skulle til røntgen den 08.01.18. Denne opplysningen er ikke journalført i Profil under «ivareta egen helse».
• Eksempel 2: 18.01.18: I «svartboka» stod det «ta urinprøve». Den samme dato stod det i rød beskjedbok at brukeren ikke fikk til å tisse. Det er ikke journalført hvorfor det er behov for urinprøve.
• Eksempel 3: 28.01.18: I «svartboka» stod det «ta urinstix». 29.01.18 står det i Profil under «ivareta egen helse» at det er utslag på stix. Det er ikke journalført hvorfor det er behov for urinprøve.
• Eksempel 4: 13.02.18: I «beskjedboka» står det at en bruker ikke skal ha tranebær da hun bruker Albyl-e etter opplysning fra apoteket. Denne opplysningen er ikke skrevet i journalen.
• Eksempel 5: Oppfølging etter legetime: (27.11.17): Det fremgår av journal at bruker har vært til årlig sjekk, og tatt diverse blodprøver, samt diakontroll. Det står at bolig skal få beskjed. Det er ikke journalført svar på disse prøvene.

I journalen fremkommer det observasjoner av helsemessig betydning, men hvor det ikke finnes spor av videre oppfølging.

• Eksempel 1: 16.10.17 «Veldig trett i formiddag. Sovet og henge med hodet i sin stol. Da hun skulle innta sin lunsj, og blei vekt, er hun blek i ansiktet. Og hennes lepper er også bleke, samt et vassent blikk. Kan også virke som haka henger litt også. Kvikna til litt etter hvert og spiste sin mat. Hadde en ustø gange til og fra wc».
• Eksempel 2: 20.10.17 «Datt på gulvet etter toalettbesøk i ettermiddag. Virket som det ene benet sviktet. Gikk greit rundt i boligen etter en stund».
• Eksempel 3: 01.11.17 «Har hengt veldig til høyre side når hun har sitti i stolen i ettermiddag. Hun så veldig trøtt og sliten ut da undertegnede kom på jobb i ettermiddag. Da hun skulle gå med følge inn til middag i ettermiddag, mistet hun litt balanse og falt på baken. Virket ikke som hun slo seg.»

Sammenfatninger som finnes i Profil er ikke oppdatert for alle brukerne. Et eksempel er en bruker hvor det sist ble gjort endringer i 2011, og hvor tilsynet er kjent med at det for denne brukeren er vesentlige endringer i helsetilstanden.

Ved gjennomgang av journal fremkom det at det ikke har blitt foretatt samtykkekompetansevurderinger i forhold til de ulike typene helsehjelp som gis til brukerne ved Bergvoll.

Samtykkekompetanse/helsehjelp

Det fremkom ved intervju at begrepet samtykkekompetanse ikke er kjent for de ansatte ved Bergvoll. Det er ikke foretatt samtykkekompetansevurderinger i forhold til de ulike typene helsehjelp som gis til brukerne ved Bergvoll.

Det fremkom ved intervju at det er den som til enhver tid er på jobb som følger brukerne til lege, uavhengig av den ansattes kvalifikasjoner. Ved gjennomgang av journal fremkommer det eksempel på at det ikke har vært oppfølging etter legetime.

• Eksempel den 27.11.17: Det fremgår av journal at bruker har vært til årlig sjekk, og tatt diverse blodprøver samt diakontroll. Det står at bolig skal få beskjed. Det er ikke journalført svar på disse prøvene.

I journalen fremkommer det observasjoner av helsemessig betydning, men hvor det ikke finnes spor av videre oppfølging:

• Eksempel 1: 16.10.17 «Veldig trett i formiddag. Sovet og henge med hodet i sin stol. Da hun skulle innta sin lunsj, og blei vekt, er hun blek i ansiktet. Og hennes lepper er også bleke, samt et vassent blikk. Kan også virke som haka henger litt også. Kvikna til litt etter hvert og spiste sin mat. Hadde en ustø gange til og fra wc».
• Eksempel 2: 20.10.17 «Datt på gulvet etter toalettbesøk i ettermiddag. Virket som det ene benet sviktet. Gikk greit rundt i boligen etter en stund».
• Eksempel 3: 01.11.17 «Har hengt veldig til høyre side når hun har sitti i stolen i ettermiddag. Hun så veldig trøtt og sliten ut da undertegnede kom på jobb i ettermiddag. Da hun skulle gå med følge inn til middag i ettermiddag, mistet hun litt balanse og falt på baken. Virket ikke som hun slo seg.»
• Eksempel 4: 20.01.18 Under fanen «Dagplan» er det journalført: «Var ikke i slag i morges under vekking. Lå på rygg med stirrende øyne, og var vanskelig å få kontakt med. Virket tom og trøtt som om hun sov med åpne øyne, og litt snorkelyder. Fikk henne til slutt opp, og da kom hun seg. Spiste godt til frokost. Har virket trøtt i dag, sovet litt i stolen, og hodet fungerer ikke helt som vanlig. Ropt en del innimellom under grøtlaginga. Ellers alt greit».

Det ble opplyst av personalet at en bruker har utviklet demens, men det fremgår ikke av tilsendt dokumentasjon at dette er utredet. Vi kan heller ikke se at dette fremgår av Profil.

Legemiddelhåndtering

Det er utarbeidet en overordnet prosedyre for legemiddelhåndteringen i Nome kommune. Det er også laget en lokal prosedyre for bolig Bergvoll. Prosedyren for legemiddelhåndtering ved Bergvoll inneholder ikke informasjon om at pasienten skal identifiseres, og om legemiddelet er gitt til rett tid, samt observasjon av eventuelle uheldige reaksjoner og bivirkninger på gitt legemiddel. Prosedyren er heller ikke datert.

Det er ikke utarbeidet prosedyrer for risikovurdering når det gjelder legemiddelhåndtering.

Det fremkom ved intervju at personell som ikke er sykepleier eller vernepleier tidvis istandgjør legemidler. Det fremgår av kommunens overordnede prosedyre vedrørende legemiddelhåndtering at hjelpepleier/omsorgsarbeider og andre med fullmakt, kun kan dele ut ferdig istandgjorte doser fra dosett/multidose.

Behovsmedisiner blir vurdert og gitt av personell som kun har kurs i medisinhåndtering.

Eksempel: den 13.10.17 ble det gitt Rivotril til en bruker av en assistent.

Virkning av medisiner er ikke journalført, bortsett fra ved ett tilfelle.

Ordinasjonskortene er forskjellig utformet.

Meldte avvik på legemiddelhåndtering blir ikke fulgt opp av virksomhetsleder, men av avdelingsleder ved bolig Bergvoll, som er utdannet psykiatrisk hjelpepleier.

Brukerundersøkelse

Det har blitt gjennomført en brukerundersøkelse av hjemmetjenesten i Lunde høsten 2017. Det planlegges brukerundersøkelse i boliger for funksjonshemmede i 2018.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming/nedsatt funksjonsevne er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov.

Tilsynsmyndigheten mener det er svikt ved styring og ledelse av bolig Bergvoll. Faren for svikt er høy på de undersøkte områder.

Dette bygges på følgende forhold:

Det er ikke foretatt konkret kompetansekartlegging av behovet for kompetanse som tar utgangspunkt i brukernes individuelle behov. Brukerne ved boligen har et annet funksjonsnivå nå, enn da boligen ble etablert. Det er ingen av de ansatte som har sykepleier- eller vernepleierbakgrunn, og det er 11 ufaglærte som gir tjenester der. Det gis heller ikke systematisk veiledning av personalet.

Det er ikke foretatt systematisk kartlegging av brukerne. Vedtak på tjenester til brukerne er generelle, og angir ikke klart omfanget av de innvilgede tjenestene og helsehjelpen som brukerne skal ha. Vedtakene var heller ikke oppdatert, (men det ble på tilsynsdagen overlevert nye vedtak for to av brukerne). Dagplanene gav heller ikke nærmere informasjon om hva som skulle gis av tjenester. Det er heller ikke utarbeidet tiltaksplaner eller aktivitetsplaner. Tilsynsmyndigheten ble kjent med at det i helgene kun var to personale tilstede for å gi tjenester til de fem brukerne, som hadde veldig varierende funksjonsnivå.

Boligen bruker dokumentasjonssystemet Profil, og det er utarbeidet prosedyrer i kvalitetssystemet i kommunen vedrørende dokumentasjon. Den som var utnevnt til journalansvarlig i virksomheten var førskolelærer av utdanning, og hadde ingen spesiell kjennskap til journalføring og kravene til dette. Tilsynsmyndigheten fant at journalføringen var mangelfull. Virkning av medisiner var ikke journalført og det var heller ikke daglig journalføring for brukerne ved boligen. Det var også mye feilregistreringer under feil «faner» i journalen. Journalverdige opplysninger ble ført i beskjedbøker som ikke var en del av journalen. Dette medfører stor fare for svikt i tjenesten.

Begrepet samtykkekompetanse var ikke kjent for de ansatte i virksomheten, til tross for at det ble gitt mye helsehjelp der. Av journalen fremkommer det også flere eksempler på observasjoner av helsemessig betydning som det ikke er dokumentert at er fulgt opp.

Det er utarbeidet overordnet prosedyre for legemiddelhåndtering i Nome kommune, samt utarbeidet en lokal prosedyre for bolig Bergvoll, men denne er mangelfull og ikke i tråd med kravene i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Behovsmedisiner blir vurdert og gitt av personell som kun har kurs i medisinhåndtering, og virkning av medisiner er ikke journalført. Gjennomgang av meldte avvik på legemiddelhåndtering blir ikke fulgt opp av virksomhetsleder, slik kravet er i forskriften, men av avdelingsleder.

5.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Lovbrudd 1:
  Nome kommune sikrer ikke forsvarlig styring og ledelse av bolig Bergvoll gjennom internkontrollen sin.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 2:
  Nome kommune sikrer ikke at vedtak på tjenester og helsehjelp angir klart omfanget av innvilgede tjenester (praktisk bistand og opplæring) og helsehjelp for brukere ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 a og b. Forvaltningsloven §§ 24, 25, og 17.

• Lovbrudd 3:
  Nome kommune sikrer ikke at alle brukerne ved bolig Bergvoll får de tjenester de har rett på alle ukedager, slik at hjelpen dekker den enkeltes individuelle behov.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 b. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 4:
  Nome kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige opplysninger blir journalført ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

• Lovbrudd 5:
  Nome kommune sikrer ikke at det foretas samtykkekompetansevurdering av brukerne før det gis ulik helsehjelp til den enkelte ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-1, 4-3, jf. 4-6.

• Lovbrudd 6:
  Nome kommune sikrer ikke at brukerne får nødvendig helsehjelp tilpasset den enkeltes behov ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, annet ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 a. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

• Lovbrudd 7:
  Nome kommune sikrer ikke at legemiddelhåndteringen er forsvarlig ved bolig Bergvoll.
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Tilsynsmyndigheten mener det er svikt ved styring og ledelse av bolig Bergvoll. Faren for svikt er høy på de undersøkte områder.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Vi ber om at Nome kommune retter de påpekte lovbrudd.

• Fylkesmannen ber om at kommunen gjør sin egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddene.
• Fylkesmannen ber om å få opplyst hvilke tiltak kommunen setter i verk for å rette lovbruddene, samt hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt.
• Fylkesmannen ber videre om å få tilsendt de oppdaterte vedtakene med underliggende kartlegginger.

Frist for tilbakemelding settes til 19. oktober 2018. 

Med hilsen

May Trude Johnsen
fung. fylkeslege

Trine Evensen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift

Vedlegg: gjennomføring av tilsynet

Kopi med vedlegg til: Nome kommune

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 01.12.2018.

Tilsynsteamet hilste på tre av brukerne ved bolig Bergvoll, og hadde en samtale med en av dem. Befaring ble gjennomført 17.04.2018. Tema for befaringen var å se lokalitetene der brukerne bodde.

Tilsynet ble gjennomført ved Nome kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 17.04.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.04.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

1. Organisasjonskart for Nome kommune (august 2017) og organisasjonskart over helse- og omsorgsetaten (september 2017).
2. Stillingsbeskrivelse for Avdelingsleder for hjemmetjenesten for funksjonshemmede (11.10.11). Delegasjon av beslutningsmyndighet til helse- og omsorgssjef Ellen Moen (30.01.12). Delegasjonsreglement for Nome kommune (des. 2016).
3. Ansattlister boliger.
4. Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder for hjemmetjenesten for funksjonshemmede av 11.10.11. Stillingsbeskrivelse for miljøterapeut i helse- og omsorgsetaten av 01.12.15. Stillingsbeskrivelse for miljøarbeider i helse- og omsorgsetaten av 01.12.15. Stillingsbeskrivelse for assistent av 08.11.11. Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt av 01.12.15. Arbeidsbeskrivelse for primærkontakt av 01.12.15.
5. Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorgsetaten i Nome kommune av 26.10.17.
6. Udatert skriv om opplæringsplaner for ansatte. Informasjon til nyansatte om bruk av KS læring av 25.04.17. Innkalling til kurs for ferievikarer og nyansatte av 29.05.17. Rutiner vedrørende kurs i legemiddelhåndtering av juli 2010. Sjekklister for opplæring nyansatte ved bolig Bergvoll (udatert).
7. Turnus ved bolig Bergvoll av 01.03.18. Arbeidsoppgaver for den enkelte ansatte ved bolig Bergvoll (udatert). Nattvaktsrutiner ved bolig Bergvoll (udatert). Samlet aktivitet ved bolig Bergvoll (udatert). Arbeidsoversikt (udatert). Dagsrutiner helger, ferier og fridager (udatert). Fordeling av praktiske gjøremål på huset (udatert). Diverse informasjons i skriv til ansatte (uten overskrift) av 15.06.04. Dagplaner for brukerne ved bolig Bergvoll
8. Dokumentasjon i Profil av 16.11.15. Ansvaret til journalansvarlig (udatert). Overordnet prosedyre for legemiddelhåndtering med vedlegg, av 27.08.10. Fullmakt og retningslinjer for utdeling av legemidler for helsepersonell i Nome kommune. Rutiner for mottak og utlevering av multidose fra Apotek1, datert juli 2014. Prosedyre for feilmedisinering av 12.06.12. Lokale skrive fra Bergvoll vedrørende utdeling av medisiner fra dosett og multidose, udatert.
9. Oversikt over bemannede boliger, Nome kommune.
10. Oversikt over alle brukere med diagnosen psykisk utviklingshemning eller tilsvarende som mottar tjenester, med diagnose, bolig/adr.
11. 30 vedtak på tjenester med saksutredning.
12. Turnusplaner fra boligene, inklusiv turnus fra bolig Bergvoll av 01.03.18.
13. Organisering av kvalitetsarbeidet, ansvar og myndighet, av 06.12.16. Prosedyre avvik med vedlegg, av 06.12.16. Håndtering av avvik i pasient- samhandling mottatt fra eller sendt til STHF av 07.12.16. Rapport på avvik i pasientbehandling av 05.12.16. Avviksskjema på systemavvik av 05.12.16.
14. Avviksstatistikk for 2017.
15. Risikovurdering med forslag til tiltak, av 10.05.17.
16. Brukerundersøkelser – resultat fra hjemmetjenesten i Lunde høsten 2017.
17. Saksbehandling for tildeling av tjenester i helse- og omsorgsetaten i Nome kommune av 15.06.17. Kriterier for tildeling av tjenester i Nome kommune (udatert).
18. Journaler for brukerne ved bolig Bergvoll for de siste 6 måneder.
19. Det ble utlevert to nye vedtak på tjenester på tilsynsdagen, som var datert 09.04.18, med oppdatert dagplan.

Det ble gjennomgått 5 journaler ved tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Hilde Bøyesen, Fylkesmannen i Telemark, revisor
• rådgiver, Grete Eriksen, Fylkesmannen i Telemark, revisor
• seniorrådgiver, Trine Evensen, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder

[1] ((Eckhoff/Smith, Forvaltningsrett (9.utg. 2010) s. 303, Woxholth, Forvaltningsloven med kommentarer (5. utg. 2011) s. 445 flg. og Frihagen, Forvaltningsrett bind II (5. utg. 1992) s. 197 flg. Sistnevnte mener at det må være et rettskrav at alle slags formelle beslutninger i forvaltningen som direkte skal være bestemmende for den enkeltes plikter og rettigheter, eller som ellers er av særlig betydning, utformes rimelig klart og presist).