Rapport fra tilsyn ved DPS Strømme 2014

Sammendrag

På bakgrunn av bekymringsmeldinger fra fastleger i fylket har Fylkesmannen gjennomført systemrevisjon ved DPS Strømme. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Vurdering av henvisninger til poliklinikkene
2. Samhandling med førstelinjetjenesten

Denne rapporten beskriver merknader som ble gitt innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet gitt to merknader:

1. DPS Strømme sikrer ikke dokumentasjon av at det er foretatt individuell rettighetsvurdering av henvisninger til poliklinikk.

2. DPS Strømme sikrer ikke at ansatte har en omforent forståelse av hva som er å anse som anmodning om fornyet behandling, klage og ny henvisning.

Dato: 06.10.2014

Elizabeth Bakke
revisor

Hanna H. Nilsen
revisjonsleder

May Trude Johnsen
Revisor

Terje Imeland
revisor

Styrk Fjærtoft Vik
(observatør)

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Strømme i perioden 10.06. – 06.10.2014. Revisjonen inngår som en del av et regionalt planlagt tilsyn i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding fra fastleger i fylket om endret inntakspraksis. Fastleger opplever at henvisninger i større grad enn tidligere blir avslått med den begrunnelsen at pasienten kan behandles i førstelinjetjenesten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknader gitt under revisjonen. Den gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Merknader er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Strømme er organisert under Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling (KPH) ved Sørlandet sykehus HF. Den består av døgnenhet, ambulant akutteam (AAT) og to poliklinikker. Poliklinikk Strømme har opptaksområde Kristiansand (bydelene Randesund, Tveit og Lund), Søgne og Vennesla kommuner. Poliklinikk Mandal har opptaksområde Mandal, Audnedal, Lindesnes, Åseral og Marnardal kommuner. Ved poliklinisk enhet Strømme er det 36 stillinger, mens det ved DPS Mandal er 20,5 stillinger.

Hver poliklinikk har egen enhetsleder, som er underordnet avdelingsleder og klinikksjef.     Alle henvisninger mottas og registreres av merkantilt personell, og de fordeles fortløpende til enhetslederne ved poliklinikkene. Hver poliklinikk har eget inntaksteam som vurderer henvisningene. Mens det tidligere var lange ventelister ved DPS, får de fleste pasienter som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, nå time i løpet av relativt kort tid. DPS Strømme tilstreber vurdering av alle henvisninger innen 10 dager og raskt svar til pasient/henviser med time i første brev.

Oversikt over samtlige henvisninger til poliklinikk Strømme og Mandal i 2013/2014 viser følgende:

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.06.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27.08.14.

Åpningsmøte ble avholdt 04.09.14.

Intervjuer ble gjennomført 04.09.14.

11 personer ble intervjuet, oversikt fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 05.09.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen ønsket på bakgrunn av bekymringsmeldinger å se nærmere på vurdering av henvisninger ved DPS Strømme og samhandling med førstelinjetjenesten i denne forbindelse, herunder hvordan sykehuset ivaretar sin samarbeids- og veiledningsplikt.

Enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager, raskere ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. For barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er fristen 10 virkedager.

Av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften fremgår at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes
• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen
• de forventede kostnadene står rimelig i forhold til tiltakets effekt

Vurderingen skal gjøres på bakgrunn av henvisningen, og om nødvendig plikter spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger eller kalle pasienten inn til en vurderingssamtale for å belyse saken. Vurderingen kan få tre utfall:

• Pasienten har rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Fylkesmannen har sett på om DPS Strømme har rutiner som sikrer at henvisninger vurderes innen lovbestemte frister, herunder om hastehenvisninger fanges opp, og om supplerende opplysninger innhentes ved behov. Vi har sett på om henvisningene vurderes av personell med tilstrekkelig fagkompetanse, og om det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, herunder om det fastsettes frist for behandling.

Fylkesmannen har ikke overprøvd vurderinger i enkeltsaker, men sett på om pasientens helsetilstand er vurdert opp mot prioriteringsforskriftens kriterier. Videre har vi sett på informasjon til pasient og henviser, samt hvordan DPS ivaretar samarbeids- og veiledningsplikten ovenfor førstelinjetjenesten generelt og i enkeltsaker.

5. Funn

Merknad 1:

DPS Strømme sikrer ikke dokumentasjon av at det er foretatt individuell rettighetsvurdering av henvisninger til poliklinikk.

Merknaden bygger på følgende:

Pasient og henviser informeres om utfallet av rettighetsvurderingen, men det fremgår ikke av dokumentasjonen at det er gjort en individuell vurdering av pasientens helsetilstand i alle saker. Av dokumentgjennomgang (60 saker) og intervjuer fremgår at det ikke føres vurderingsnotater, og avslagsbrevene er i stor grad standardiserte med lik ordlyd.

Merknad 2:

DPS Strømme sikrer ikke at ansatte har en omforent forståelse av hva som er å anse som anmodning om fornyet behandling, klage og ny henvisning.

Merknaden bygger på følgende:

Av dokumentgjennomgang fremgår at alle pasienter får skriftlig informasjon om retten til fornyet vurdering og klageadgang, men ved muntlige henvendelser formidles til pasientene at man ved uenighet bør kontakte fastlege. Av dokumentgjennomgang fremgår at nye henvendelser etter avslag behandles som anmodning om fornyet vurdering eller ny henvisning. Det er ikke registrert klager ved DPS Strømme, mens det under journalgjennomgang ble funnet eksempler på saker det hadde vært naturlig å behandle som klager.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har utarbeidet interne rutiner for registrering og fordeling av henvisninger. Henvisninger fordeles fortløpende til enhetslederne ved de to poliklinikkene etter tilhørighet. Enhetslederne går fortløpende gjennom nye henvisninger på sine lister, slik at henvisninger som haster eller er feilsendt, fanges opp. Deretter vurderes henvisningen i poliklinikkenes inntaksteam, som har egne inntaksmøter en gang i uken. Det er god og stabil kompetanse i inntaksteamene, som er tverrfaglig organisert med spesialistkompetanse.

SSHF har som målsetting at DPS skal vurdere alle henvisninger innen 10 virkedager med raskt svar til pasient/henviser, og at pasienter som tas inn til behandling, skal få time i første brev. Journalgjennomgang viser at poliklinikkene i stor grad har lykkes med dette, og at pasientene raskt får time. Virksomheten har maler for svarbrev til pasient og henviser, men ansatte gir uttrykk for at formuleringen/oppsettet ikke er optimalt slik det er i dag. Det varierer også om det skrives et eget svarbrev til henviser, eller om henviser kun får kopi av svarbrev som er sendt pasienten. Maler bør evalueres med jevne mellomrom, og erfaringer ved poliklinikkene bør innhentes før korrigering. På denne måten får de ansatte eierskap til nye maler, og man kan hindre at det utvikler seg lokale varianter av svarbrev som bør ha samme innhold, uavhengig av hvor pasienten er bosatt.

DPS Strømme har gode rutiner for vurdering av henvisninger, og av intervjuer med ansatte fremgår at prioriteringsforskrift og -veileder legges til grunn for vurderingen av om pasienten har rett til prioritert helsehjelp eller behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Det finnes imidlertid ikke rutiner for dokumentasjon av rettighetsvurderingen, og det føres ikke vurderingsnotater i de enkelte saker. Dokumentgjennomgang viser at avslagsbrevene i stor grad er likelydende, noe som gjør det vanskelig å gjenfinne og overprøve den individuelle vurderingen som er gjort i den enkelte saken.

Det ble våren 2013 avholdt en «kalibreringssamling» for å sikre ensartet praksis mellom poliklinikkene, men av intervjuer fremgår at flere sentrale deltakere i inntaksteamene ikke deltok på denne samlingen. Virksomhetsdata viser også at det er forholdsvis store forskjeller mellom de to poliklinikkene når det gjelder avslagsprosent og inntak av «behovspasienter». Dette kan skyldes at det er ulike forventninger i kommunene knyttet til hvilke pasienter som skal behandles i spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid viktig at ledelsen har systemer som sikrer at denne type ulikheter fanges opp, og at det iverksettes tiltak som kan forebygge eventuell ulikhet i poliklinikkenes inntakspraksis. Ulik praksis mellom to poliklinikker i samme helseforetak kan medføre at pasientens bosted blir avgjørende for om pasienten får et tilbud fra spesialisthelsetjenesten eller ikke.

SSHF har utarbeidet egen informasjonsbrosjyre til pasienter med informasjon om blant annet rett til fornyet vurdering og klageadgang. Av dokumentgjennomgang og intervjuer med merkantilt personell fremgår at brosjyren alltid vedlegges svarbrev til pasienten. Av intervjuer med ansatte fremgår imidlertid at ansatte mangler omforent forståelse av hva som er å anse som anmodning om fornyet behandling, klage og ny henvisning. I praksis behandles alle nye henvendelser etter avslag som anmodning om fornyet vurdering eller ny henvisning, og det er ikke registrert klager ved poliklinikkene. Av dokumentgjennomgang og intervjuer fremgår at ansatte formidler at pasient ved uenighet bør kontakte fastlege, og ansatte viser til at de fleste får et tilbud ved ny henvendelse fra henviser. Manglende rutiner for klagebehandling kan imidlertid medføre at pasientenes rettssikkerhet svekkes i tilfeller der avslag opprettholdes. Manglende identifisering av klager medfører også at man mister en indikator på arbeidet med rettighetsvurderinger, og ledelsen mister muligheten til å bruke klagene i det systematiske kvalitetsforbedringsarbeidet.

Når det gjelder samarbeid med førstelinjetjenesten, er det utarbeidet samarbeidsavtaler mellom Sørlandet sykehus HF og kommunene i Agder. Ledelsen har tilrettelagt for fastleger i legevikariat ved DPS Strømme, og praksiskonsulentene melder om godt samarbeid. Det er i samarbeid med praksiskonsulent utarbeidet henvisningsmal/sjekkliste for henvisninger, som et hjelpemiddel for henvisende instanser og for å sikre god kvalitet på henvisningene. Det er et formalisert samarbeid med kommunene Vennesla og Søgne, og i Mandal har det i flere år blitt jobbet for å forbedre samarbeidet mellom første- og andrelinjetjenesten innen psykisk helsearbeid (tidligere Mandalsprosjektet). Fra september 2012 ble det satt i gang et nytt prosjekt «Nytt grensesnitt i Lindesnesregionen», hvor det arbeides med å utvikle nye rutiner og metoder for samarbeid mellom KPH og kommunene. Spesialistene deltar videre i ansvarsgruppemøter med kommunene i enkeltsaker. Av svarbrev som er sendt pasienter og henviser, samt intervjuer med ansatte, fremgår at ansatte er på tilbudssiden dersom førstelinjetjenesten ønsker å drøfte enkeltsaker eller trenger generell veiledning.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Forskrift om prioritering av helsetjenester av 1. desember 2000 nr. 1208
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over DPS Strømme med organisasjonskart
• Oversikt over ansatte ved DPS Strømme
• Relevante stillings- og funksjonsbeskrivelser
• Årsmelding DPS Strømme 2013
• Årsrapport DPS Strømme 2013
• Oversikt over henvisninger 2013 - 2014
• Beskrivelse av inntaks-/vurderingsteam, henvisningsflyt, gjennomførte opplæringstiltak/ kompetanse og ansvars-/oppgavefordeling ved henholdsvis poliklinikk Strømme og poliklinikk Mandal
• Informasjon om ny henvisningsmal – brev til henvisende instanser datert 05.06.14
• Rutine
• Oversikt over gjeldende samarbeidsavtaler på www.sshf.no
• Beskrivelse av tiltak iverksatt i tråd med veiledningsplikten
• 40 henvisninger fra førstelinjetjenesten fordelt på de to poliklinikkene, med relevant underlagsmateriale og svarbrev til pasient og henviser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 avslag på henvisninger merket «ikke medisinsk indikasjon»
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
• Varselbrev fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF, datert 10.06.14
• Brev fra Sørlandet sykehus HF med oversendelse av dokumentasjon, datert 15.07.14
• Diverse epostkorrespondanse med kontaktperson (oversendelse av program m.m.)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen i det følgende er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte/åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist/rådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Elizabeth Bakke, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
May Trude Johnsen, psykiater/ass.fylkeslege Fylkesmannen i Telemark
Styrk Fjærtoft Vik, ass.fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder (observatør)