Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0-6 år i Søgne kommune 2014

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Vest­ Agder gjennomfører i inneværende år. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
• Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Det ble funnet to avvik under tilsynet:

1. Søgne kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller

2. Søgne kommune sikrer ikke at internkontrollen er ivaretatt for helsestasjonen

Gry Nina Ilje Tveit
revisjonsleder

Hanne Damsgaard
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsestasjonen i Søgne kommune i perioden 07.07.2014 - ikke avsluttet. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Søgne kommune har hatt en nesten dobling av folketallet fra 1980 med 6401 innbyggere til 2013 med 11110 innbyggere. Det er forventet at innbyggertallet vil fortsette å øke. I 2013 bodde det 873 barn 0-5 år i Søgne kommune. Fødselstallene varierer fra år til år. I 2012 ble det født 149 barn, mens det i 2013 ble født 121. Kommunen har idag til sammen 581 innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre.

De kommunale tjenestene er organisert etter enhetsmodellen. Øverste leder er rådmannen med stabsfunksjoner, økonomiavdeling og administrasjonsavdeling. Tre sektorer; helse- og omsorg, oppvekst og teknisk sektor, er ledet av hver sin kommunalsjef. Helse- og omsorgssektoren har seks enheter med hver sin enhetsleder. Enhet for helsetjenester ledes av kommuneoverlegen. Denne enheten har to avdelinger: 1) avdeling for forebyggende helsetjenester og 2) avdeling for fysioterapi og ergoterapi. I tillegg har enheten tre fagområder: 1) miljørettet helsevern, 2) kurativ helsetjeneste, 3) familiesenter.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ligger i avdeling for forebyggende helsetjenester og ledes av ledende helsesøster. Avdelingen har fem helsesøsterårsverk fordelt på seks helsesøstre som dekker både helsestasjonstjenesten, skolehelsetjenesten, forsterket helsestasjon og reisevaksinering. I tillegg har helsesøstertjenesten oppgaven med å godkjenne barnehager og skoler etter forskrift om miljørettet helsevern, og å godkjenne andre virksomheter etter bestemmelser om miljørettet helsevern. Helsesøstre er ofte tildelt oppgaven som koordinator for individuelle planer/ansvarsgrupper for barn og familier med spesielle behov. Ved helsestasjonen for 0-5 år er det 1,8 helsesøsterårsverk som er rettet mot brukerne, og 0,1 helsesøsterårsverk på forsterket helsestasjon, i tillegg kommer 60 % ( 0,6) helsesøsteroppgaver fordelt på: 20 % (0,2) fagutvikling, 10 % (0,1) flyktningetjeneste og 30 % (0,3) administrative oppgaver inklusive miljørettet helsevern. Videre har helsestasjonen 50 % jordmorstilling og 20 % lege. Fra «avdeling for fysioterapi og ergoterapi» er 40 % fysioterapeut knyttet til helsestasjonen. Helsestasjonen har også 70 % merkantil stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. juli 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 7. oktober 2014, kl. 9.00 - 9.30.

Intervjuer

Åtte personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 8. oktober 2014, kl.14.30-15.00

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Vest-Agder har undersøkt om Søgne kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0-6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
• Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Det ble funnet to avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Søgne kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år fa'r forsvarlige helsekontroller

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, §§ 4-1, 4-2, jf. § 12-5
• Forskrift om kommunenes forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 2-1 og 2-3 annet ledd, § 3-1
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

• De nasjonale faglige retningslinjenes anbefalte helsestasjonsprogram for barn 0-6 år følges ikke.
• Tilbud om hjemmebesøk til nyfødte uteblir på grunn av ferieavvikling eller stor arbeidsmengde. Det blir i stedet tilbudt time på helsestasjonen.
• Kontrollen ved fem- og seksmånedersalder hos helsesøster er slått sammen til en “halvtårskontroll”. Det betyr at vaksinen som barnet skulle hatt ved femmånedersalder blir utsatt.
• Kontroll ved sju-låtte og timånedersalder er slått sammen til en nimåneders gruppekonsultasjon. Dette medfører at barn mellom seks måneder og ett år ikke rar en individuell konsultasjon hos helsesøster.
• Kontroll ved 17-18 måneder gis ikke som et tilbud til alle barn, men utføres på utvalgte barn etter vurdering ved tidligere kontroll. Dette medfører at det går ni måneder mellom 15 måneders- og toårskonsultasjonen
• Helsestasjonen sender ikke skriftlig henvisning til fastlegen der det er påvist sykdom eller risiko for sykdom under helseundersøkelsen.
• Helsestasjonen orienterer ikke fastlegen skriftlig når barnet henvises direkte til spesialisthelsetjenesten

Kommentarer:

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen. Jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram, jf. forskriftens § 2-3.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje. Den anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år.

Veilederen og retningslinjene angir god faglig praksis på området, jf. helse- og omsorgs­ tjenesteloven § 12-5, og den er av vesentlig betydning ved vurdering av hva som kan anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring §§ 4-1 og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet, og på at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstsvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard, og den gir derfor :fa handlingsalternativer.

Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn/familier helsekontroller i samsvar med nasjonalt program, må det ligge en solid faglig begrunnelse til grunn for dette. I helsekontrollprogrammet inngår både hjemmebesøk, individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner. Hvorvidt planlagt utelatelse av kontroll innebærer at resterende tilbud fortsatt er et forsvarlig tilbud, vil bero på hva den utelatte kontrollen inneholder av foreldreveiledning, utviklingsundersøkelser og helseundersøkelser. Videre har det betydning når forrige kontroll ble utført, hva som var innholdet i den, samt når neste kontroll skal skje; da regelmessighet og hyppighet av kontroll er vesentlig for at formålet om tidlig intervensjon kan oppfylles. Den faglige begrunnelsen må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til både barns helse, utvikling og oppvekstsvilkår.

Når det gjelder hjemmebesøk, har Helsedirektoratet i kommentarer til forskriften i veilederen IS-1154 uttalt at alle nyfødte skal ha hjemmebesøk. I sommerperioden (3-4 uker) utføres ikke hjemmebesøk i Søgne kommune, men helsestasjonen tilbyr alle nyfødte kontroll innen 14 dager etter fødsel på helsestasjonen. Dette kompenserende tiltaket vil ikke i tilstrekkelig grad ivareta alle formål med hjemmebesøk, særlig vil dette gjelde førstegangsfødende. Ikke minst er problemet at en vurdering av hjemmesituasjonen ikke er mulig å :fa frem godt nok ved en kompenserende konsultasjon på helsestasjonen.

Ved hjemmebesøket gis det vanligvis time for vektkontroll når barnet er 2-4 uker. I følge det anbefalte programmet skal den nybakte familien få et tilbud om barselgruppe/nettverksgruppe når barnet er 2-4 uker gammelt. I Søgne kommune er dette tilbudet flyttet til tomåneders­ alder. Fylkesmannen finner at denne praksisen er innenfor det som kan anses som faglig forsvarlig.

I Søgne kommune er femmånederskonsultasjonen hos helsesøster slått sammen med seksmånederskonsultasjonen til en «halvårskontroll». Femmånederskonsultasjonen er i dag en individuell konsultasjon med fysioterapeut som vurderer den motoriske utviklingen. Det betyr at de temaene, undersøk lsene og vaksineringen som skulle vært ivaretatt ved femmånederskonsultasjonen hos helsesøster, er utsatt. Siden firemånederskontrollen er en gruppekonsultasjon, vil det ved halvtårskontrollen ha gått tre måneder siden siste individuelle konsultasjon hos helsesøster. Hvis undersøkelser slås sammen eller utføres av annet personell enn det som har den adekvate kompetansen, risikerer man at alvorlige forhold ikke oppdages i tide; for eksempel utviklingsforstyrrelser, samspillsvansker eller omsorgssvikt.

Videre er den anbefalte sju- til åttemåneders- og timånederskonsultasjonen slått sammen til en nimånedersgruppekonsultasjon. Det betyr at barnet ikke fa'r en individuell konsultasjon hos helsesøster fra det var på halvtårskontroll til det er ett år. Barn utvikler seg og modnes i ulikt tempo. Noen ganger skjer utviklingen tilsynelatende mer i trinn enn langs en glidebane.

Likevel er det milepæler i utviklingen som fagmiljøer, etter mange år med registreringer og undersøkelser, vet nokså nøyaktig når et barn bør ha nådd. Stadiene barna går gjennom, er en forutsetning for en god utvikling av deres ferdigheter mentalt, emosjonelt, sosialt og motorisk. Det må minst to målepunkter til for å avdekke et avvik fra forventet utvikling. Blir perioden mellom to kontroller for lang, risikerer man at barnet sliter med problemer lengre enn nød­ vendig. Da kan sykdom og feilutvikling pågå uten at tiltak blir satt i gang. Avvik fra normal utvikling kan medføre risiko for alvorlige følger for barna.

Ved 15-månederskonsultasjonen blir det vurdert om barnet har behov for den anbefalte 17-18- månederskonsultasjonen. Det er et :Iatall som blir vurdert til å ha behov for et slikt tilbud.

Funn i journal viser at barn som hadde behov for 17-18-månederskontroll, ikke fikk dette. Den sosiale funksjon og kontakt er i denne fasen av barnets liv irask utvikling, og det er viktig at dette følges tett og nøye for å fange opp tegn på uheldig utvikling. Barn i Søgne kommune fa'r i følge eget program ikke tilbud om helsekontroll i et tidsrom på ni måneder.

Søgne kommune ivaretar ikke den nødvendige hyppighet og regelmessighet i kontrollene som myndighetskravene forutsetter.

Helsestasjonen kommer i kontakt med barn og familier som av ulike årsaker har behov for oppfølging av andre enn helsestasjonen. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten stiller av denne grunn i § 2-1 tredje ledd krav til rutiner for samarbeid. Dette gjelder både samarbeid med fastlegene og med andre kommunale tjenester, men også med den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og med spesialisthelsetjenesten.

Tilsynet har avdekket uklare ansvarsforhold og mangelfulle samarbeidsavtaler og rutiner mellom helsestasjonen og fastlegen. I de fleste av journalene som ble gjennomgått, var ikke navnet på barnets fastlege nevnt i barnets journal. Fastlegen fikk ikke skriftlig informasjon om henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Helsestasjonen skal sende skriftlig henvisning til fastlegen, der det er påvist sykdom eller risiko for sykdom under helseundersøkelsen. Det kom frem under tilsynet at det i flere tilfeller overlates til foreldrene å ta kontakt med fastlegen, uten at fastlegen informeres om dette.

Med manglende omforente og innarbeidete rutiner løper virksomheten en risiko for at samarbeid for å sikre helhetlig tilbud til barn og familier med spesielle behov kan bli tilfeldig og for sterkt personavhengig.

Avvik 2:

Søgne kommune sikrer ikke at internkontrollen er ivaretatt for helsestasjonen

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 1 b, 4-1, 4-2
• Forskrift om kommunenes forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 3-1
• Internkontrollforskriften §§ 3-5

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

• Kommunens ledelse etterspør ikke om avvikssystemet er innarbeidet i helsestasjonstjenesten.
• Kommunens elektroniske avvikssystem er ikke godt kjent, og det er svært lite brukt av de ansatte på helsestasjonen.
• Kommunens ledelse gir ikke tilbakemelding på de avvik som er meldt.
• Kommunens ledelse etterspør ikke risikovurderinger eller evaluering av bemanningen. (Anbefalt minstenorm tilsvarer en helsesøsterstilling per 65 fødsler).
• Medisinsk faglig rådgiver har ikke kvalitetssikret de tiltakene som fraviker fra de nasjonale faglige retningslinjene.

Kommentarer:

Ansvaret for kvalitet og sikkerhet i helsestasjonstjenesten ligger hos kommunens ledelse. Helse- og omsorgstjenesten skal ha et styringssystem som er tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlige tjenester. Styringssystemet skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav som følger av lovgivningen. Styring av tjenesten forutsetter at kommuneledelsen følger med på virksomheten, vurderer svikt og setter inn forebyggende og korrigerende tiltak.

Søgne kommune har i liten grad fulgt med på eller kontrollert helsestasjonstjenesten, samtidig som kommunens elektroniske avvikssystem i liten grad har vært benyttet av de ansatte. I de tilfeller hvor det er sendt avvik, har det ikke blitt gitt tilbakemelding på dem.

Kommuneoverlegen er medisinsk-faglig rådgiver for helsestasjonstjenesten og medisinskfaglig ansvarlig for legen på helsestasjonen. Det kom frem at kommuneoverlegen ikke hadde vært med på planleggingen av helsestasjonstjenesten, og at det i liten grad fantes planmessig samarbeid mellom legen på helsestasjonen og kommuneoverlegen.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1.januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

• Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
• Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
• Retningslinjer for undersøkelse av syn,.hørsel og språk hos barn (IS-1235),
• Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS- 1734)
• Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
• Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonsbeskrivelser, arbeidsbeskrivelser og oversikt over ledere og ansatte i helse­ og omsorgssektoren i kommunen. Eventuelle skriftlige samarbeidsavtaler eller prosedyrer som beskriver samarbeid mellom etatene og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen, som er relevant for helsestasjonstjenesten
2. Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenestene og tiltak for helsestasjonstjenesten, herunder:
   a) planer for helsestasjonsvirksomheten
   b) samfunnsdelen av kommuneplanen, hjemlet i plan- og bygningsloven
3. Verktøy (maler, skjema), eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes for å koordinere utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenestene til barn, inkludert forberedelser av overganger
4. Opplysninger om tiltak som sikrer medvirkning fra brukere av helsestasjonens tjenester for barn 0-6 år
5. Virksomhetenes systematiske gjennomgang av drift og resultater innen temaene for tilsynet, herunder resultater fra eventuelle internrevisjoner på området
6. Avviksmeldinger det siste året
7. Kompetanseplaner -oversikt over kompetansetiltak for personellet tilknyttet helsestasjonsvirksomheten
8. Opplæringsplaner for nytilsatte
9. Serviceerklæringer
10. Oversikt over hvordan kommunen har organisert sitt arbeid med koordinerende enhet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler for barn som har fylt seks måneder
• 5 journaler for premature barn, opprettet i 2011 og 2012
• 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008)
• 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
• 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer
• 5 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.10.2008), og som har overvekts-/fedmeproblematikk
• Referat fra møte i lokalt team ved helsestasjonen for oppfølging av barn med individuell plan; to referat fra samarbeidsmøte med ppt, barnevernet, barnehager og helsestasjonen.

Korrespondanse mellom Søgne kommune og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen med varsel om tilsyn, datert 07.07.2014
• Dokumentasjon fra Søgne kommune, datert 11.09.2014
• Brev med program, datert 18.07.2014
• E-post og telefonkontakt i forbindelse med praktisk tilrettelegging

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hanne Damsgaard, seniorrådgiver/jurist

Aud Henriette Garmann Askevold, ass. fylkeslege

Gry Ilje Tveit, seniorrådgiver/helsesøster og revisjonsleder