Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos personer ved Norlandia Orkerød sykehjem 2017

Sammendrag

Fylkesmannen gjennomførte i perioden 20.02.17 – 31.07.17 tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos sykehjemspasienter ved Norlandia Orkerød sykehjem.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2017, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at pasienter i sykehjem, som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, blir identifisert
• Om virksomheten sikrer at pasienter i sykehjem blir fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket følgende avvik

• Det er ikke tilstrekkelig styring av legetjenesten for å sikre forsvarlige legetjenester og tverrfaglig samhandling i oppfølgingen av pasienter med ernæringsutfordringer 
• Pasientjournalene i virksomheten er uoversiktlige, og inneholder ikke alltid relevante og nødvendige opplysninger om pasienter som er kartlagt å være i risiko for underernæring, eller er underernærte

Dato: 31.07.18

Maren Heldahl
revisjonsleder

Kjersti Haugan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Norlandia Orkerød sykehjem i perioden >20.02.17 – 31.07.17. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkerød sykehjem har siden 1. september 2014 vært driftet av Norlandia Care, på oppdrag fra Moss kommune. Det er ett av i alt tre sykehjem i kommunen. Kommunen har inngått kontrakt med Norlandia som omfatter samlet drift av sykehjemmet, og det avholdes regelmessige møter mellom Norlandia og kommunen der avtalepunktene blir gjennomgått.

Sykehjemmet har i alt 88 plasser, hvorav 79 langtidsplasser og 9 korttidsplasser. I tillegg drifter de 20 dagsenterplasser. Tilsynet har ikke omfattet disse. Målgruppen for sykehjemmet er pasienter med demenssykdom og alderspsykiatrisk lidelse.

Sykehjemmet er organisert i 4 team/avdelinger, som igjen er delt inn i 3 til 4 boenheter:

• Avdeling 1 AB (24 plasser): Langtidsopphold demente
• Avdeling 1 CD (20 plasser): Langtidsopphold demente samt skjermet enhet (8 plasser) og forsterket enhet (4 plasser)
• Avdeling 2 AB (24 plasser): Langtidsopphold demente samt alderspsykiatri (8 plasser)
• Avdeling 2 CD (20 plasser): Langtidsopphold demente samt korttidsplasser for utredning/avlastning (9 plasser)

Sykehjemmets administrasjon består av daglig leder og kvalitetssjef. Hvert team ledes av teamleder. På teamene er det en ansvarlig sykepleier/vernepleier som i samarbeid med teamleder har et overordnet faglig og kvalitetsmessige ansvar.

Norlandia Orkerød sykehjem er organisert i enheten Norlandia Care Norge, som har ansvar for tjenester innenfor eldreomsorg. Enheten har i alt 5 sykehjem, et helsehus og et pasienthotell. Øverste leder i Norge er direktør for eldreomsorg Riikka Aubert. Divisjonsdirektør Hulda Gunnlaugsdottir er ansvarlig leder for Norlandias samlede tilbud innenfor eldreomsorg og pasienthotell. Øverste leder er konsernsjef Yngvar Tov Herbjørnssønn. Sykehjemsleder rapporterer direkte til direktør for eldreomsorg.

Sykehjemmet har 1,2 legestillinger, fordelt på 2 leger. Virksomhetsleder har det faglige ansvaret i virksomheten, og sykehjemslegene er virksomhetens medisinskfaglige rådgivere. Kommunalsjef helse og sosial, med kommuneoverlegene i stab, er administrativt ansvarlig for sykehjemslegene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.02.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.17.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 1 AB og 2 CD.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 %

og 60 %, avhengig av hvilke grupper som er undersøkt. Underernæring øker risikoen

for komplikasjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, reduserer motstand mot infeksjoner, gir redusert livskvalitet og økt dødelighet. Det er også vist at ernæringsstatus kan forverres i løpet av et institusjonsopphold. Forebygging og behandling av underernæring er derfor viktig for å forebygge ytterligere komplikasjoner og forringet livskvalitet hos sykehjemsbeboere. Tidlig identifisering av personer med risiko for underernæring vil øke muligheten for å kunne iverksette tiltak før komplikasjoner inntreffer.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten legger til rette for at alle beboere på sykehjemmet blir kartlagt og fulgt opp i forhold til ernæringsstatus. Det er også undersøkt om virksomheten følger opp eventuelle funn ved kartleggingen og iverksetter tiltak for å bedre ernæringssituasjonen. Tilsynet har både sett på om tiltak iverksettes og hvilke tiltak som iverksettes. Videre er det undersøkt om virksomheten sikrer at tiltakene blir vurdert, og ved behov også korrigert.

Tilsynet har konkret undersøkt om Norlandia Orkerød sykehjem sikrer:

• rutinemessig vurdering av ernæringsmessig risiko ved innleggelse i sykehjem
• oppfølging av den ernæringsmessige statusen under sykehjemsoppholdet
• utredning og iverksetting av nødvendige tiltak for pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte
• at iverksatte tiltak evalueres og justeres ved behov

I den forbindelse har vi sett på virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten:
  o Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  o Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  o Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  o Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Det ble påvist to avvik:

Avvik 1

Det er ikke tilstrekkelig styring av legetjenesten for å sikre forsvarlige legetjenester og tverrfaglig samhandling i oppfølgingen av pasienter med ernæringsutfordringer. 

Avviket bygger på:

• Sykehjemslegene ved Orkerød er ansatt av Moss kommune. I henhold til funksjonsbeskrivelse for sykehjemsleger har virksomhetsleder det faglige ansvaret i virksomheten, mens kommunalsjef helse- og sosial, med kommuneoverlegene i stab, er administrativt ansvarlig for legene. Ansvaret for oppfølging av legevirksomheten er dermed delt, og det er uklart hvor langt ansvaret til henholdsvis kommunen og virksomhetsleder strekker seg.
• Det foreligger ikke systemer for opplæring og oppfølging av sykehjemslegene. Legen er heller ikke gjort kjent med funksjonsbeskrivelsen og er usikker på hvor hun skal søke faglige råd.
• Virksomheten har systemer for å kontrollere at pleiepersonalet følger prosedyrer i kvalitetssystemet TQM. Sykehjemslegen er introdusert for kvalitetssystemet, men det er ikke blitt fulgt opp hvorvidt legen benytter seg av prosedyrene i dette systemet.
• Gjennomgang av journaler har vist at virksomhetens rutiner for innkomstjournal ikke blir fulgt og at det kun unntaksvis gjennomføres årskontroller. Dette er ikke meldt som avvik i kvalitetssystemet.
• Utfordringer knyttet til legetjenesten har lenge vært kjent for virksomhetsledelsen/konsernledelsen, og har blitt tatt opp med kommunen. Kommunen har iverksatt hastetiltak for å dekke opp legebehovet ved fravær, men det har ikke blitt iverksatt varige forbedringstiltak. 

Avvik 2

Pasientjournalene i virksomheten er uoversiktlige og inneholder ikke alltid relevante og nødvendige opplysninger om pasienter som er kartlagt å være i risiko for underernæring eller er underernærte.

Avviket bygger på:

• Pasientjournalene er uoversiktlige. Verken i elektronisk journal eller papirjournal går det frem hvilke opplysninger som er ført hvor. Tilgangen til det elektroniske journalsystemet er ustabil, i en slik grad at ledelsen anser det som nødvendig med dobbeltføring. Samlet gjør dette at det er vanskelig å få en samlet og oppdatert oversikt over situasjonen til pasienten.  
• Det er bestemt at løpende dokumentasjon skal gjøres opp mot tiltaksplanen, men dette gjennomføres ikke.
• Løpende journal inneholder nesten utelukkende observasjoner, og i svært liten grad faglige vurderinger, for eksempel når tiltak ikke følges, eller nye situasjoner oppstår.

6. Virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har kommet langt i å utvikle og implementere et system for internkontroll. Dette innebærer blant at virksomheten driver systematisk opplæring av de ansatte, der ernæring var et av seks fokusområder i 2016. Virksomheten har en egen kvalitetssjef som er ansvarlig for utvikling, lokal tilpasning og implementering av prosedyrer og rutiner. Tilsynet har videre vist at ledelsen har gode rutiner for å følge opp avviksmeldinger, gjennomføre stikkprøvekontroller og foreta internrevisjoner. Det foreligger også flere ulike kontrollsystemer som skal sikre etterlevelse av rutiner og prosedyrer. Ut over dette rapporterer sykehjemmet jevnlig til Norlandia sentralt på ulike styringsparametere, samt har regelmessige møter med Moss kommune der fastsatte krav i henhold til kontrakten gjennomgås. Imidlertid har tilsynet avdekket at sykehjemmets internkontroll i liten grad har inkludert opplæring og oppfølging av sykehjemslegene. Dette medfører fare for at sykehjemslegene ikke følger fastsatte prosedyrer, og ikke får nødvendig opplæring til å kunne løse pålagte oppgaver. Dette vil heller ikke nødvendigvis bli fanget opp, og korrigerende tiltak blir ikke iverksatt. En årsak til dette kan være at det foreligger uklare ansvarsforhold mellom sykehjemmet og Moss kommune om hvem som har ansvar for hva når det gjelder sykehjemslegene.

Sykehjemmet har den senere tiden hatt et stort fokus på dokumentasjon, og det er gitt undervisning både på gruppenivå og individuelt nivå. Tilsynet har vist at noen avdelinger har kommet langt i å utvikle gode tiltaksplaner, men det foreligger fortsatt relativt store forskjeller mellom enkelte avdelinger. Dette er kjent for ledelsen, og det jobbes med. Videre er sykehjemmet i en overgangsfase mellom tradisjonell dokumentasjon og dokumentasjon opp mot tiltaksplanen. Tilsynet avdekket at store deler av dokumentasjonen fortsatt gjøres på tradisjonelt vis, samt at det gjennomgående dokumenteres observasjoner og i svært liten grad faglige vurderinger. Fortløpende dokumentasjon, uten tilknytning til tiltaksplan eller annen tematisk innordning, medfører økt fare for tap av viktige pasientopplysninger- og observasjoner, da disse fort kan «forsvinne» i en kontinuerlig journal. Videre vil dokumentasjon av faglige vurderinger være viktig med tanke på å iverksette, følge opp og justere ulike pasientrettede tiltak. Eksempelvis vil angivelse av pasientens kroppsvekt være nærmest verdiløs dersom den ikke settes i sammenheng med hva pasienten tidligere har veid, ernæringsstatus, om det foreligger ernæringstiltak, og om disse ansees tilstrekkelig.

Pasientjournalene er satt sammen av en elektronisk del og en papirbasert del. Begge deler er tilgjengelige på avdelingen, men det fremgår ikke hvilke opplysninger som er lagret hvor. Over lengre tid har tilgangen til det elektroniske systemet vært ustabil, og dette har nødvendiggjort betydelig dobbeltføring. Samlet sett har dette medført at det kan være vanskelig å vite hvilke journalopplysninger som finnes og hvor man finner disse. Et slikt system for journalføring er i strid med journalforskriften og medfører øk fare for at viktige pasientopplysninger ikke gjenfinnes av vikarer, legevaktslege og andre som ikke har god kunnskap til journalsystemet.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 01. januar 2017
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 01. januar 1989 (Sykehjemsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• «Risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til identifisering og oppfølging av risikoernærte, samt beskrivelse av hvordan Orkerød sykehjem systematisk følger med på helsetjenestene som gis innenfor tilsynets tema, herunder hvordan ledelsen følger opp avvik og annen rapportering fra sykehjemmet» - utdypende skriv fra virksomhetsleder og kvalitetssjef om sykehjemmet styringslinjer, ansvarsforhold og internkontroll
  o Risikokartlegging ernæring fra 24.05.16
• Møtereferater
  o Referat fra sykepleiemøte 1 AB, datert 01.09.16 og 22.09.16
  o Referat fra sykepleiemøte 2 AB, datert 15.06.16, 28.09.16 og 03.02.17
  o Referat fra sykepleiemøte 1 CD 23.08.16 og 11.01.17
  o Referater fra sykepleiemøte avdeling 2 CD, datert 13.09.16 og 22.03.17
  o Referat fra personalmøte 1 AB, datert 10.08.16, 26.10.16 og 14.12 16
  o Referat fra personalmøte 2 AB, datert 26.10.16, 15.03.17 og 22.03.17
  o Referat fra personalmøte 1 CD, datert 13.07.16, 26.10.16, 08.02.17 og 01.03.17
  o Referat fra personalmøte 2 CD, datert 26.10.16
  o Referat fra ledermøte, datert 22.06.16, 29.06.16, 17.08.16, 23.06.16, 05.09.16, 04.01.17 og 01.02.17
• Virksomhetsplan for 2016 og 2017
  

  o Kvalitetsoppsummeringen 2016

• Kopi av avtale mellom Norlandia og Moss kommune:
  

  o Organisering og rammebetingelser

  o Kravspesifikasjon

• Referater fra samarbeids-/oppfølgingsmøter mellom Norlandia og Moss kommune i 2016:
  o Referater kontraktoppfølging – Orkerød sykehjem, datert 01.04.16 og 18.10.16
  o Referat driftsmøte – Orkerød sykehjem, datert 03.03.16 og 04.11.16
  o Rapportering jfr kravspesifikasjon 7.3 – Orkerød sykehjem, datert 29.02.16, 01.06.16, 01.09.16 og 01.12.16
• Interne og eksterne revisjonsrapporter som berører teamet ernæring:
  o Revisjonsrapport ISO 2015
  o Revisjonsrapport ISO 2016
  o Rapport fra internrevisjon 2014
  o Rapport fra internrevisjon 2015
• Organisasjonskart Norlandia Care Norge
• Stillingskategorier; Myndighet og ansvar
• Kvalitetsteam (ressursgruppe) – mandat
• Teamvis oversikt over ansatte med funksjon og stillingsbrøk
• Funksjonsbeskrivelser:
  o Funksjonsbeskrivelse - fysioterapeut
  o Funksjonsbeskrivelse - musikkterapeut
  o Funksjonsbeskrivelse - kulturleder
  o Funksjonsbeskrivelse - resepsjonist
  o Funksjonsbeskrivelse - pleiemedarbeider
  o Funksjonsbeskrivelse - helsefagarbeider
  o Funksjonsbeskrivelse - sykepleier
  o Funksjonsbeskrivelse - vernepleier
  o Funksjonsbeskrivelse - ansvarlig sykepleier/vernepleier
  o Funksjonsbeskrivelse - teamleder
  o Funksjonsbeskrivelse - kvalitetssjef
  o Funksjonsbeskrivelse - daglig leder
• Rutiner prosedyrer knyttet til forebygging og behandling av underernæring:
  o 

  Prosedyre - underernæring

  
  o Prosedyre - måltider
  o Ernæringsberiking eksempel
  o Prosedyre - ernæring
  o Skjema - drikke og ernæringsliste
  o Skjema - beboers matvaner
  o Prosedyre - Ernæringskartlegging
  o Kaloritabell, hjelpemiddel til å beregne
  o Prosedyre - internkontroll mat og ernæring
  o Prosedyre - Primærkontakt
  o Sjekkliste - primærkontakt
  o Prosedyre – risikotavler

• Opplysninger om Norlandia Orkerød sykehjem sitt journalsystem og retningslinjer for bruk av journalsystemet:
  o 

  Gerica - klikk for klikk brukerguide
  o Prosedyre – dokumentasjon
  o Prosedyre - Internkontroll dokumentasjon
  o Prosedyre - Journalansvarlig
  o Prosedyre - nedetid journalsystem
  o Hjelpeark - nedetid journalsystem
  o Oversikt over papirjournalens innhold
  o Prosedyre - scanne og postregistrere dokumenter i gerica
  o Prosedyre - tiltaksplanens innhold
  o Prosedyre - Tiltaksplan
  o Prosedyre - IPLOS registrering
  o Prosedyre - årskontroll
  o Sjekkliste – årskontroll
• Kompetanse/opplæring:
  o Program for Norlandia Orkerød skolen (NOS) januar-desember 2016
  o Refleksjonsnotat knyttet til film; «maten e‘god den, det e‘kje da» som ble vist for ansatte hver dag klokken 0800-0830 i perioden 01.02.2016-28.08.2016
  o Ernæringskartlegging, opplæringsplan juli 2016
  o Program for Norlandia Orkerød skolen (NOS) januar-mars 2017
  o Sjekkliste - Kompetansekartlegging
  o Prosedyre - opplæring nyansatt
  o Til deg som nyansatt på Orkerød sykehjem
  o Prosedyre - fadderordning
  o Eksempel på program for nyansattdagen
  o Skjema - Medarbeidersamtale
  o Oppmøtelister fra nyansattdager
  o Oppmøtelister fra NOS knyttet til ernæring, dokumentasjon og IK - mat.
• Prosedyre – hendelsesbehandling, forebyggende og korrigerende tiltak
• Prosesskart hendelsesbehandling
• Kvalitetsnytt februar 2016, juli 2016 og januar 2017
• Meldte hendelse 01.01.16 – 31.08.16
• Prosedyren – mottak av ny korttidsbeboer
  o Sjekkliste – mottak av ny korttidsbeboer
  o Prosedyre – mottak av ny langtidsbeboer
  o Sjekkliste – mottak av ny langtidsbeboer
  o Sjekkliste – medisinsk vurdering ved innkomst
  o Konsept—mat, måltid og ernæring
  o Refleksjonskort – mat, måltid og ernæring
  o Konkurransegrunnlag for konkurransen «hvilket team på Orkerød kan skape de hyggeligste rammene rundt måltidene»
  o Bidrag fra team l ab knyttet til mat, måltid og ernæringskonkurranse
  o Bidrag fra team 1 cd knyttet til mat, måltid og ernæringskonkurranse
  o Bidrag fra team 2 ab knyttet til mat, måltid og ernæringskonkurranse
  o Bidrag fra team 2 cd knyttet til mat, måltid og ernæringskonkurranse
  o Diplom til vinneren team 2 ab
  o Eksempler fra lunsjmenyer som er servert fra ulik team
  o Eksempler fra middagsretter som er servert på enheten
  o Mandat – brukerrådet Norlandia Orkerød sykehjem pr 31.03.17
  o Adresser til brukerrådet pr 31.03.2017
  o Prosedyre – fem valg for verdighet
  o Fem valg for verdighet
  o 10 journaler, henholdsvis 5 fra korttidsopphold og 5 fra langtidsopphold

I tillegg ble følgende dokumenter fra Moss kommune gjennomgått:

• Funksjonsbeskrivelse sykehjemsleger Orkerød sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse for fysioterapeut
• Funksjonsbeskrivelse for ergoterapeut
• Brukerundersøkelse – Sykehjem november 2015, Sak til helse- og sosialutvalget 08.03.16

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 12 journaler med fokus på tiltaksplaner
• Revisjonsrapport fra internrevisjon 2017 med tema feil- og underernæring

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• E – postkorrespondanse mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig tilrettelegging

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Maren C. Heldahl, revisjonsleder (ass. fylkeslege)
Torunn Sikkeland, revisor (seniorrådgiver/sykepleier)
Kjersti Haugan, revisor (seniorrådgiver/jurist)