Avslutning av tilsynssak
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Statens helsetilsyn finner ikke grunnlag for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn fikk ved brev av 15. april 2010 fra Helsetilsynet i Nordland oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder den operasjonen som du utførte på XXXXX ved Nordlandssykehuset HF 29. juni 2009.
På bakgrunn av Helse Nord RHFs beslutning i 2004 om at enkelte former for kreftkirurgi skal sentraliseres til UNN, ba Statens helsetilsyn ved brev av 25. mai 2010 Nordlandssykehuset HF om en oversikt over all kirurgisk behandling som var utført i strid med funksjonsfordelingen i perioden 2004 — 2010.
Statens helsetilsyn mottok ved brev av 18. juni 2010 fra Nordlandssykehuset HF en oversikt over 16 pasienter som dekker all elektiv lever-, pancreas- og øsofaguskirurgi som ble foretatt fra 2004 til 2010.
Ved brev av 3. august 2010 fra Helsetilsynet i Nordland mottok vi en klage vedr. operasjon av ventrikkelcancer utført av deg på XXX.
Det ble i slutten av juni 2010 klart for oss at det var behov for sakkyndig bistand i saken, men det viste seg å ikke være mulig å ha et møte med de aktuelle sakkyndige før etter sommerferien.
Statens helsetilsyn anmodet ved brev av 12. august 2010 overlegene/professor dr. med. Jon Arne Søreide og Ivar Gladhaug, begge spesialister i gastroenterologisk kirurgi, om sakkyndig bistand i tilsynssaken.
Ved brev av 25. august 2010 fra Helsetilsynet i Nordland fikk vi videresendt dokumentasjon fra Nordlandssykehuset som vi etterspurte i vårt brev av 16. august 2010.
Statens helsetilsyn ba i brev av 30. august 2010 Nordlandssykehuset HF om å få oversendt kopi av journalene til 13 av de navngitte pasientene som fremkom på den oversikten vi mottok tidligere.
Vi mottok kopi av de etterspurte journalene ved brev av 17. september 2010. Disse ble videresendt til de sakkyndige.
Vi mottok 18. oktober 2010 fra XXXXXs ektefelle kopi av sakkyndig erklæring fra spesialist i gastroenterologisk kirurgi Tom Gerner, som ble avgitt til NPE 15. september 2010 vedr. din behandling av XXXX. Denne ble videresendt til de sakkyndige ved brev av 28. oktober 2010.
Ved brev av 21. oktober 2010 sendte Statens helsetilsyn mandat for det sakkyndige oppdraget til overlegene Gladhaug og Søreide.
De sakkyndige informerte Statens helsetilsyn om at det manglet anestesi- og postoperativt skjema i de oversendte journalene, og vi ba i e-post av 9. desember 2010 om å få disse oversendt fra Nordlandssykehuset HF. Vi mottok det etterspurte materialet ved brev av 13. desember 2010, og videresendte dette til de sakkyndige ved brev av 17. desember 2010.
XXXXs ektefelle oversendte kopi av vedtak av 8. desember 2010 i NPE.
Statens helsetilsyn mottok den sakkyndige uttalelsen fra Ivar Gladhaug og Jon Ame
Søreide ved brev av 14. januar 2011. Kopi av denne ble sendt deg ved vårt brev av 20. januar 2011.
Det fremgår av sakens dokumenter at du var hovedoperatør for XXXXX og for følgende seks av de pasientene som de sakkyndige har vurdert i sin uttalelse: (nr. 4), (nr. 6), (nr. 7), (nr. 8), (nr. 11) og (nr. 13).
Du ble ved brev av 3. februar 2011 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 7. mars 2011.
Saksforholdet
Det fremgår av Helsepersonellregisteret at du ble utdannet lege i Slovakia i 1995 og fikk autorisasjon som lege i Norge 1. oktober 2008. Professor Peter Kothaj, leder for avdeling for gastroenterologisk kirurgi ved det slovakiske medisinske universitetet bekreftet at du hadde fullført spesialistutdanning i gastroenterologisk kirurgi i Slovakia. På bakgrunn av dette ble du godkjent norsk spesialist i gastroenterologisk kirurgi 24. februar 2009. Imidlertid besluttet Legeforeningen 18. mars 2011 å oppheve din norske spesialistgodkjenning fordi den ble gitt på bakgrunn av dokumentasjon som var utstedt av feil organ i Slovakia.
Du har uttalt at du har 13 års erfaring i pancreaskirurgi både fra Nederland og USA. Tidligere klinikksjef Rydvingen har opplyst i brev av 16. september 2009 at du skal ha utført ca 300 inngrep på pancreas, herunder 150 for pancreaskreft og 150 for kronisk pancreatitt. Han har også uttalt at det utføres annen avansert kirurgi på sykehuset slik at samarbeidende personell har god kompetanse til å håndtere disse pasientene.
I perioden for de aktuelle hendelsene var du overlege ved kirurgisk avdeling, Nordlandssykehuset HF. Du ble ansatt som overlege 1. november 2008.
Det fremgår av sakens dokumenter at Helse Nord RHF i 2004 besluttet at enkelte kreftformer kun skulle opereres i Tromsø. Dette gjelder kreft i spiserør, bukspyttkjertel samt leverreseksjoner (operasjon ved leverspredning). Videre skal spesielle, sjeldne krefttilfeller henvises Tromsø; retroperitonealt glandeltoilett ved testikkelkreft, binyrekreft, nevroendokrine svulster, samt bløtdelssarkomer.
Det fremgår av din uttalelse av 7. mars 2011 at du ble muntlig informert om funksjonsfordeling i lever- og pankreaskirurgi i Nordland ved intervjuet i juni 2008. Det ble samtidig fra sykehusets side luftet muligheter for en gjenopprettelse av lever- og pankreaskirurgi i Bodø, og du fikk oversatt det skriftlige dokumentet om funksjonsfordeling i november/desember 2008. Du ble ansatt som overlege ved Nordlandssykehuset HF 1. desember 2008.
Videre fremgår det at du i desember 2008 ble informert av nærmeste ledere om at det skulle igangsettes et program for lever- og pankreaskirurgi i Bodø. Du fikk beskjed om at det var gitt samtykke av Helse Nord RHF, og at også UNN var informert om dette, og at det dermed ikke var i strid med funksjonsfordelingen som ble bestemt i 2004. I dokumentstyringssystemet ved Nordlandssykehuset, DocMap forelå det fortsatt gjeldende prosedyrer og rutiner ved store lever- og pankreasreseksjoner. Du ble informert om at den eneste forutsetningen for igangsettelse av programmet var at alle pasientene skulle få tilbud om operasjon ved UNN, slik at kun de som ønsket operasjon i Bodø skulle tilbys dette. Du opplyser at du ikke opplevde det som din oppgave som nyansatt utenlandsk lege å undersøke omstendighetene rundt funksjonsfordelingen da du fikk klar beskjed fra dine overordnede om at Helse Nord RHF hadde godkjent programmet for lever- og pancreasreseksjon.
Frem til april 2009 var du ikke involvert i regelmessig daglig drift på grunn av språkopplæring, og var kun involvert i enkeltstående operasjoner. Du var ikke involvert i godkjennelse av operasjonsprogram og ofte heller ikke i planlegging av inngrepene.
Statens helsetilsyn har nedenfor redegjort for de pasientbehandlingene der du var hovedoperatør, og foretatt en vurdering av disse. Deretter har vi foretatt en samlet vurdering av tilsynssaken.
XXXXX
(nr. 4)
(nr. 6)
(nr. 7)
(nr. 8)
(nr. 11)
(nr.13)
XXX
Statens helsetilsyns samlede vurdering
Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.
Diagnostikken og den preoperative utredningen av pasienter med mistenkt svulst i pankreas eller lever og mistenkt eller påvist nevroendokrine svulster, er basert på et nært samarbeid mellom bl.a. spesialitetene radiologi, gastroenterologi, onkologi og patologi. Foruten å ha kompetente operatører som er spesialist i gastroenterologi, er det viktig med kompetent anestesilege og adekvat medisinsk kompetanse for å kunne ivareta den per- og postoperative overvåkning av pasienten.
Videre må behandlingsansvarlig kirurg være kjent med både de nasjonale retningslinjene og helseforetakets interne rutiner for behandling av de aktuelle diagnosene.
Statens helsetilsyn legger til grunn at Nordlandssykehuset HF v/den ansvarlige for virksomheten hadde ansvaret for å sørge for at den funksjonsfordelingen som Helse Nord RHF besluttet i 2004, ble iverksatt og implementert i helseforetaket. Denne tilsynssaken viser at dette ikke ble gjort. Vi legger også til grunn at du ikke fikk en korrekt informasjon om hvilke operasjoner du kunne foreta. Etter vår vurdering kan det ikke forventes at du som nytilsatt utenlandsk lege skal etterspørre skriftlig dokumentasjon for den muntlige informasjonen som ble gitt av dine ledere. Det fremgår at du stilte spørsmål om oppstart av lever- og pancreaskirurgi var i tråd med overordnede signaler, og det forelå interne retningslinjer som beskrev hvordan slik behandling skulle utføres i Bodø. Videre har Rydningen uttalt at samarbeidende personell har god kompetanse til å håndtere de aktuelle pasientene. Vi finner derfor at ansvaret for at du opererte pasienter i strid med funksjonsfordelingen ikke er ditt.
Når det gjelder din behandling av de sju ovenfor vurderte pasientene, finner vi kun at behandlingen av pasient nr. 7 er i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.
Flere av de aktuelle pasientene som er vurdert ovenfor fikk per- og postoperative komplikasjoner som blødning, stenoser, lekkasjer og arrbrokk. Dette er imidlertid ikke uten videre et uttrykk for at helsehjelpen er utført på en uforsvarlig måte da denne type kirurgi er komplisert og forbundet med stor risiko for komplikasjoner. Statens helsetilsyn har funnet at det er den ansvarlige for virksomheten som har hovedansvaret for at de aktuelle pasientene ble operert i Bodø.
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.
Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.
Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi finner at du burde ha henvist pasient nr. 7 til UNN helst før inngrepet, men senest da histologisvaret forelå, og finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.
Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din håndtering av aktuelle pasient er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.
Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.
Statens helsetilsyn finner at din handlemåte i denne saken ikke er av en slik alvorlig karakter at du skal gis advarsel. Vi finner at det er virksomhetens ansvar at operasjonene ble utført i strid med aktuelle funksjonsfordeling.
Konklusjon
Statens helsetilsyn finner ikke grunnlag for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.
Med hilsen
Lars E. Hanssen
Sylvi Storaas
seniorrådgiver
Kopi:
Helsetilsynet i NordlandN
ordlandssykehuset HF v/direktøren
Hanne Gillebo-Blom, Den norske legeforening
Jon Arne Søreide
Ivar Gladhaug
Vurderte pasienter, anonymisert
Juridisk saksbehandler: Sylvi Storaas
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut, tlf. 21 52 99 20
Andre brev i saken
Nordlandssykehuset. Tilsynssak. Brev fra Statens helsetilsyn til Nordlandssykehuset HF 10.5.2011
Helse Nord RHF. Tilsynssak. Brev fra Statens helsetilsyn til Helse Nord RHF 10.5.2011
Lege 1. Avslutning av tilsynssak. Brev fra Statens helsetilsyn til lege 10.5.2011
Se også nyhet:
Kirurgisaken ved Nordlandssykehuset HF – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
Statens helsetilsyn har kommet til at Nordlandssykehuset HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16 fordi de har... 11.05.2011
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)