Ikke forsvarlig behandling ved fødsel
Helseforetaket brøt spesialisthelsetjenesteloven under oppfølging av en annengangsfødende med risikosvangerskap. Statens helsetilsyn har kommet til:
- Det ble ikke gitt forsvarlig og omsorgsfull hjelp før og under fødselen
- Informasjonen som ble gitt før og etter fødselen var mangelfull
- Journalføringen var mangelfull
Foreldrene opplyste at de ikke følte seg trygge under fødselen. De oppfattet at de ble overlatt til en jordmor som var usikker, og at legen var uhøflig. De oppfattet det slik at de hadde inngått en bindende avtale om det skulle være lav terskel for keisersnitt, men at denne ble brutt.
Mangelfull styring førte til redusert pasientsikkerhet
Virksomheten har et overordnet ansvar for å legge til rette for at helsepersonell kan gi forsvarlig helsehjelp. De skal identifisere områder som kan være sårbare for svikt, og lage effektive barrierer for å unngå alvorlige hendelser.
Helsetilsynet kom til at det var utilstrekkelige rutiner og prosedyrer for samhandling mellom leger og jordmødre, og at dette var medvirkende til den alvorlige hendelsen. Det var ikke en omforent praksis for tolkning av CTG/STAN-varsler, håndtering av induksjon og videreformidling av viktig bakgrunnsinformasjon om kvinnen. Dette førte til at lege ikke ble tilkalt da det var nødvendig, og at de som skulle samhandle om kvinnen ikke hadde et helhetlig bilde av kvinnens tilstand. De mangelfulle rutinene på dette området førte også til uforsvarlige vurderinger og tiltak da det oppsto risikofylte situasjoner under fødselsforløpet.
Statens helsetilsyn konkluderte med at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved sykehuset og at dette var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Følte seg ikke trygge
En annengangsfødende kvinne ble henvist til et universitetssykehus og skulle følges spesielt opp fordi hun hadde en blæreskade etter sin første fødsel som var en dødfødsel.
Kvinnen skrev på oppfordring et brev til sykehuset hvor hun ba om at det skulle tas hensyn til tidligere fødsel og blæreskade. Hun ba også om lav terskel for keisersnitt.
Fødselen ble indusert med misoprostol, men kvinnen mottok ikke muntlig eller skriftlig informasjon om mulige risikoer og bivirkninger ved induksjonen. En mulig risiko ved induksjonen med misoprostol er ristorm og uterusruptur.
Under fødselen fikk hun ristorm, og hun ble liggende lenge før det ble bestemt hvordan dette skulle behandles. Helsepersonellet satte etter hvert i gang tiltak som ikke var i tråd med virksomhetens prosedyre for oppfølging av ristorm, og virkningen ble ikke fulgt opp.
Under fødselen oppstod det CTG-forandringer som tegn på mistrivsel hos fosteret, uten at lege ble tilkalt. Det oppsto også forsinkelser i forløsningen etter at legen kom. Kvinnen fikk en uterusruptur som ble kirurgisk behandlet. Barnet ble innlagt på nyfødtintensiv og fikk hypotermibehandling. Barnet kom seg greit og kunne være med foreldrene hjem.
Skade på mor og barn etter risikosvangerskap. Rapport etter varsel om alvorlig hendelse 14.1.2015