Helsetilsynet

En 14 år gammel jente tok sitt eget liv under innleggelse ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt, Sanderud i desember 2017. Statens helsetilsyn har konkludert med at Sykehuset Innlandet HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp ved at sykehuset ikke hadde lagt til rette for at helsepersonellet kunne oppfylle plikten til å gi forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, BUP døgnavdeling, enhet for akutt, Sanderud og BUP Oppland, ved poliklinikk Gjøvik.

Som beskrevet i Pasientsikkerhetsprogrammet, handler forebygging av selvmord i døgnavdelinger om tiltak rettet mot alle innlagte pasienter. Divisjon Psykisk helsevern hadde utarbeidet prosedyrer og retningslinjer i tråd med Pasientsikkerhetsprogrammets anbefalinger. Risikoreduserende tiltak ble imidlertid ikke etterlevd. Ved Statens helsetilsyns befaring ble det observert og avdekket forhold som ikke var i tråd med sykehusets prosedyrer. Blant annet ble det observert gjenstander som kunne brukes til å skade seg selv eller andre.

Det stedlige tilsynet avdekket at virksomheten ikke hadde tilrettelagt driften ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt, Sanderud, slik at personalet var i stand til å utføre sine arbeidsoppgaver i samsvar med regelverk, prosedyrer og gjeldende retningslinjer. I henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten hadde ikke ledelsen sikret at personalet fulgte bestemmelser for å ivareta pasientsikkerhet og observasjon/tilsyn med pasienter.

Sykehuset Innlandet HF har i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a iverksatt og implementert relevante tiltak for å redusere risikoen for at tilsvarende kan skje igjen.

Læring for andre virksomheter

Statens helsetilsyn har i gjennomgangen av saken avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. I denne saken har Statens helsetilsyn valgt å fremheve risikoreduserende tiltak knyttet til skade/selvskading. Andre virksomheter i spesialisthelsetjenesten bør gå gjennom sine rutiner og prosedyrer for å vurdere om det er behov for forbedringer.

Selvmord ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt ved XXXXXX HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF