Helsetilsynet

Bilde av forsiden

Helseforetakenes internkontrollsystemer/kvalitetsstyringssystemer er ikke i tråd med blodforskriftens krav. Dette reduserer pasientsikkerheten.

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2008 tilsyn med blodbankvirksomhet i 14 helseforetak. Denne delen av helsetjenesten er utførlig regulert i blodforskriften fordi det er et sårbart område der konsekvensene av svikt kan få alvorlige følger for pasientene. Derfor skal det etter forskriften gjennomføres tilsyn med blodbanker minst annet hvert år.

Det må være nulltoleranse for at pasientene får blod med feil blodtype, og for at pasientene utsettes for overførbare infeksjonssykdommer ved blodoverføringer. Følgelig må hvert enkelt ledd styres og overvåkes nøye. De ulike elementene i kvalitetsstyringssystemet skal fungere som sikkerhetsbarrierer for å unngå svikt ved blodoverføringer til pasienter.

Tilsynsrapportene gir et samlet bilde som gir grunnlag for å konkludere med at helseforetakenes blodbankvirksomhet ikke er styrt og ledet slik som forutsatt i blodforskriften. De påviste manglene i helseforetakenes internkontrollsystemer dvs. i deres kvalitetsstyring, reduserer sikkerheten for pasientene. Dette medfører at sannsynligheten for svikt ved blodoverføringer er for høy. Tilsynet har avdekket mangelfull styring og oppfølging både av aktiviteten internt i blodbankene og av samarbeidet mellom blodbankene og andre avdelinger.

Statens helsetilsyn understreker at kritiske områder i helseforetakenes blodbankvirksomhet må underlegges tilstrekkelig styring og oppfølging fra ledelsens side. De påpekte avvikene vurderes derfor som en alvorlig svikt i helseforetakenes kvalitetsstyringssystemer. Disse forholdene må bringes i orden for at pasientsikkerheten skal bli tilstrekkelig ivaretatt.