Hopp til hovedinnhold

Barnevern

Statsforvalterne fører tilsyn med de kommunale barneverntjenestene, barneverninstitusjonene, omsorgssentrene for enslige mindreårige (under 15 år) som har søkt asyl, sentrene for foreldre og barn og Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat). Som en del av tilsynet fører statsforvalterne kontroll med at barneverntjenestene overholder frister fastsatt i barnevernloven. De behandler også klager på vedtak barneverntjenestene fatter og klager på bruk av tvang og begrensninger av rettigheter i institusjonene.

Tilsyn

Tall og fakta illustrasjonTilsynssakene som inngår i tabell 1 er de sakene statsforvalterne har avsluttet på grunn av informasjon om hendelser og forhold som kan gjelde svikt i tjenestene. I 2020 opprettet statsforvalterne 564 saker, en vesentlig nedgang fra 2019 da det ble opprettet 718. Nedgangen kan forklares med en anbefaling fra Helsetilsynet om å heve terskelen for å opprette saker grunnet behovet for å omprioritere ressursene under koronapandemien. Men det var også en betydelig nedgang året før, ved at det ble opprettet 844 saker i 2018.

Tallet på avsluttede saker i 2020 var 675, mot 702 året før. I 2020 ble 221 overført til virksomhetene for videre oppfølging i samråd med den som hadde klaget på virksomheten. De andre 454 sakene ble vurdert av statsforvalterne opp mot aktuelle lovkrav. Lovbrudd ble konstatert i 53 prosent av de vurderte sakene.

I tilsynssakene var 86 prosent av vurderingene rettet mot den kommunale barneverntjenesten, de øvrige mot institusjoner og Bufetat.

Det er mange kilder til tilsynssakene. Barn var kilde i 13 prosent, mor/far i 35 prosent, fosterforeldre i 6 prosent, annen privatperson i 8 prosent og advokat i 11 prosent av sakene.

Hele landet 587 452 454 53%
I tillegg avsluttet uten vurdering 251 258 221  
1 Det ble innført en ny struktur for statsforvalterne i 2019 og i tabellen er tidligere år endret tilsvarende. Tall for embetene i Buskerud, Østfold og Oslo og Akershus er slått sammen til Oslo og Viken. Tall for embetene i Hedmark og Oppland er slått sammen til Innlandet. Tall for embetene i Hordaland og Sogn og Fjordane er slått sammen til Vestland. Andre sammenslåinger går fram av navnet på embetet.

Tabell 1 Tilsynssaker barnevern, antall avsluttede saker 2018 - 2020

Statsforvalteren i Avsluttet i 2018 Avsluttet i 2019 Avsluttet i 2020 Andel saker i 2020 med ett eller flere påpekte lovbrudd
Oslo og Viken 182 148 165 48%
Innlandet 78 29 33 73%
Vestfold og Telemark 31 19 13 54%
Agder 35 33 24 63%
Rogaland 72 60 63 33%
Vestland 52 64 51 53%
Møre og Romsdal 12 10 18 78%
Trøndelag 42 23 37 43%
Nordland 25 15 7 71%
Troms og Finnmark 58 51 43 72%

Tabell 2 viser hva slags bestemmelser i barnevernloven som er blitt vurdert i tilsynssakene.

Sum vurderingsgrunnlag 1119  
Sum saker vurderingene er fordelt på 455  
Sum saker med minst ett påpekt lovbrudd   240
I tillegg saker løst i minnelighet gjennom lokal avklaring mellom de involverte 220  
*Omfatter også omsorgssentre og sentre for foreldre og barn

Tabell 2 Vurderte bestemmelser i de avsluttede tilsynssakene mot barnevernstjenestene og barnevernsinstitusjonene i 2020

Vurderte bestemmelser Antall ganger vurdert Påpekt lovbrudd
Barneverntjeneste (kommunal) 962 57 %
Bvl. § 1-3 annet ledd Ettervern 25 9
Bvl. § 1-4 Krav til forsvarlighet 208 126
Bvl. § 1-5 Barnets rett til nødvendige barneverntiltak 7 5
Bvl. § 1-6 Barnets rett til medvirkning 105 50
Bvl. § 1-7 Barnevernets plikt til å samarbeide med barn og foreldre 21 6
Bvl. § 2-1 Kommunens oppgaver 10 9
Bvl. § 4-1 Barnets beste 82 49
Bvl. § 4-2 Meldinger til barneverntjenesten 34 17
Bvl. § 4-3 Rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser 70 43
Bvl. § 4-4 Hjelpetiltak for barn og barnefamilier 27 18
Bvl. § 4-5 Oppfølging av hjelpetiltak 62 39
Bvl. §§ 4-6, 4-9 og 4-25 Midlertidige og foreløpige vedtak 2 1
Bvl. § 4-15 tredje ledd Plan for barnets omsorgssituasjon 4  
Bvl. § 4-16 Oppfølging av vedtak om omsorgsovertakelse 78 34
Bvl. § 4-22 Fosterhjem 34 19
Bvl. § 5-4 Inntak i og utskrivning fra institusjon 1  
Bvl. § 6-1 Anvendelse av forvaltningsloven  25 19
Bvl. § 6-3 Barns rettigheter under saksbehandlingen 45 26
Bvl. § 6-3a Krav til begrunnelse 13 11
Bvl. § 6-4 Opplysningsplikt 4 2
Bvl. § 6-7 Taushetsplikt 13 6
Bvl. § 6-7a Tilbakemelding til melder 3 2
Bvl. § 6-9 Frister 12 10
Bvl. § 7-10 annet ledd. Barneverntjenestens innledning til sak 7 4
Bvl. Andre plikter 70 44
Barneverninstitusjon* 93 34 %
Bvl. § 1-4 Krav til forsvarlighet 48 11
Bvl. § 4-1 Barnets beste 10 5
Bvl. §§ 5-9/5-9a Rettigheter under opphold i institusjon* 22 11
Bvl. Andre plikter 13 5
Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) 64 48 %
Bvl. § 1-4 Krav til forsvarlighet 12 12
Bvl. § 2-3 annet ledd  Bistand ved plassering av barn m.m. 31 12
Bvl. § 4-1 Barnets beste 5 5
Bvl. Andre plikter 16 2

Tilsynssakene er ofte sammensatte, slik at det i mange saker blir gjort vurderinger opp mot flere lovbestemmelser (er mer enn ett vurderingsgrunnlag). Kravet til forsvarlighet er bestemmelsen som virksomhetene blir vurdert flest ganger opp mot (bvl § 1-4), deretter barnets rett til medvirkning (bvl. § 1-6), hensynet til barnets beste (bvl. § 4-1), oppfølging av vedtak om omsorgsovertakelse (bvl. § 4-16), rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelse (bvl. § 4-3), oppfølging av hjelpetiltak (bvl. § 4-5), og barnets rettigheter under saksbehandlingen (§ 6-3).

Tabell 3 gjelder forskriftspålagte tilsyn i barneverninstitusjonene. Det er stor variasjon mellom statsforvalterne i hvor mange institusjoner og enheter/avdelinger de må føre tilsyn med.

 

Hele landet 434 856 995 47%

1Alle barn som har opphold ved institusjonene, registreres ved hvert tilsyn. Ettersom  hver institusjon skal ha flere  tilsyn hvert år, vil noen barn bli registrert flere ganger. Antall barn er derfor høyere  enn det det antallet barn som har hatt opphold

2Andelen barn det ble gjennomført samtale med, ut fra hvor mange barn som var registrert i institusjonen da tilsynet ble utført.

Tabell 3 Tilsyn med barnevernsinstitusjoner utførte av statsforvalterne i 2020

1Systemrevisjoner og andre tilsynsmetoder er unntatt i denne rapporten
Statsforvalteren i Antall enheter i institusjoner 2020 Antall gjennom-førte tilsyn  Antall samtaler med barn Andel samtaler ut fra antall barn2
Oslo og Viken 152 226 198 34%
Innlandet 43 91 133 63%
Vestfold og Telemark 24 61 85 50%
Agder 59 121 121 58%
Rogaland 26 58 75 47%
Vestland 46 104 126 43%
Møre og Romsdal 15 33 39 49%
Trøndelag 35 67 98 57%
Nordland 7 22 35 43%
Troms og Finnmark 27 73 85 56%

Tilsyn med barneverninstitusjoner er forskriftspålagt og utgjør en stor del av arbeidet som statsforvalterne utfører innen barnevernet. I 2020 ble det gjennomført 856 tilsyn med barneverninstitusjonene, samme antall som i 2019. Til sammen ble det ført tilsyn med 145 institusjoner med 434 enheter som skulle ha to eller fire tilsyn, avhengig av om barna var plassert etter de såkalte atferdsbestemmelsene i barnevernloven. Av tilsynene som ble gjennomført i 2020 var 382 (45 prosent) uanmeldt. Ut fra den spesielle situasjonen med koronapandemi, ble statsforvalterne bedt om å vurdere nøye uanmeldte tilsyn.

Samtale med barna i institusjonene er en viktig del av disse tilsynene. Statsforvalteren skal ta kontakt med alle barna og spørre om barnets syn på oppholdet. I 2020 fikk 89 prosent av barna tilbud om samtale, mot 82 prosent i 2019. Når tilbudet ikke blir gitt til alle, skyldes det at en del barn av ulike grunner ikke er til stede når tilsynet blir gjennomført. Statsforvalterne skal prøve å nå barna i ettertid med tilbud om samtale dersom de ikke får kontakt under tilsynsbesøket. Statsforvalterne gjennomførte samtale med 47 prosent av barna som var registrert ved institusjonene i 2020, mot 51 prosent i 2019. I alt ble det gjennomført 995 samtaler, mot 1008 samtaler i 2019.

De fleste omsorgssentrene for mindreårige asylsøkere som ble opprettet i 2015 er avviklet, og de siste årene har det bare vært to sentre. Bare statsforvalterne i Oslo og Viken og Innlandet hadde sentre å føre tilsyn med, og det ble gjennomført ti tilsyn med seks enheter i de to sentrene. Til sammenligning ble det i 2016 gjennomført 147 tilsyn med 95 avdelinger/enheter. Som del av tilsynet i 2020 hadde statsforvalterne 20 samtaler med 33 registrerte barn. Alle fikk tilbud om samtale.   

I 2020 ble det gjennomført ett tilsyn med et senter for foreldre og barn. I landet er det registrert 18 sentre, og de skal ha tilsyn minimum hvert annet år. I 2019 ble det gjennomført åtte tilsyn.

Statsforvalterne har gjennomført 31 tilsyn med kommunale barneverntjenester i 2020. Av disse var 22 del av det landsomfattende tilsynet med undersøkelser i barnevernet.  

Ved utgangen av 2020 rapporterte ingen av statsforvalterne om påpekte lovbrudd som ikke var rettet opp etter tilsyn i barneverntjenester.

Virksomheten har ansvar for å rette påpekt lovbrudd, og tilsynsmyndigheten skal følge opp inntil virksomheten har rettet forholdene. Tilsynet skal ikke avsluttes før tilsynsmyndigheten er rimelig sikker på at virksomhetens ledelse har rettet lovbruddet og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Avhengig av hvor mange og hvor omfattende lovbrudd som er påpekt, kan det variere hvor lang tid virksomheten trenger for å gjøre de endringene som er nødvendig. Når tilsynet er avsluttet, skal tilsynsmyndigheten vurdere om det er aktuelt å be virksomheten sende rapport fra ledelsens gjennomgang av om tiltakene har virket etter hensikten.

Klager

Hele landet 659 730 794 23 %
1 Det ble innført en ny struktur for statsforvalterne i 2019 og i tabellen er tidligere år endret tilsvarende. Tall for embetene i Buskerud, Østfold og Oslo og Akershus er slått sammen til Oslo og Viken. Tall for embetene i Hedmark og Oppland er slått sammen til Innlandet. Tall for embetene i Hordaland og Sogn og Fjordane er slått sammen til Vestland. Andre sammenslåinger går fram av navnet på embetet.

Tabell 4 Avsluttede klagesaker mot barnevernstjenester og barneverninstitusjoner 2018-2020

  2018 2019 2020
Statsforvalteren i Antall behandlede saker Antall behandlede saker Antall behandlede saker Andel saker med helt eller delvis medhold for klageren
Oslo og Viken 160 228 254 28 %
Innlandet 95 100 79 23 %
Vestfold og Telemark 54 54 48 19 %
Agder 65 44 51 39 %
Rogaland 51 34 95 19 %
Vestland 82 73 96 20 %
Møre og Romsdal 6 15 16 25 %
Trøndelag 44 82 54 20 %
Nordland 42 54 33 18 %
Troms og Finnmark 60 46 68 16 %

Det er relativt få klagesaker innen barnevernet. Hovedtyngden av de 794 realitetsbehandlede sakene i 2020 var klager fra barn i barneverninstitusjoner. Rettighetsforskriften, som gjelder for barnevern-institusjonene og omsorgssentrene, gir institusjonene rett til – på visse vilkår – å bruke tvang og innføre begrensninger. Av klagesakene gjaldt 76 prosent klager fra barn i barneverninstitusjoner og omsorgssentre. De resterende 24 prosentene gjaldt klager mot barneverntjenestene på tjenester og tiltak, eller mangel på slike.

I 2020 kom det inn 838 klagesaker, mot 796 året før. Statsforvalterne avsluttet behandlingen av 852 saker. Av disse ble 58 avvist. Tabell 4 har bare med de realitetsbehandlede sakene, altså ikke avviste saker. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for de realitetsbehandlede klagene fra barn i barneverninstitusjonene var 0,6 md, for klager mot barneverntjenestene 1,9 md. Tallet på ikke avsluttede saker (restanser) ved utgangen av året var 58, mot 72 ved utgangen av 2019. 

I syv prosent av klagene mot barneverntjenestene fikk klager medhold og vedtaket ble endret. 27 prosent av vedtakene ble opphevet og saken sendt tilbake til barneverntjenesten for ny behandling. Klagene fra barn i institusjonene går direkte til statsforvalteren som klageinstans. I 19 prosent av disse sakene fikk barna medhold i klagene.

I de 359 vurderingene i klagesakene som gjaldt statlige institusjoner, ble det gitt medhold i 16 prosent, i de 203 som gjaldt private kommersielle virksomheter, ble det gitt medhold i 22 prosent, i de 111 som gjaldt private ideelle virksomheter ble det gitt medhold i 23 prosent, og i de 48 som gjaldt kommunale virksomheter ble det gitt medhold i 27 prosent. Da det er relativt få klagesaker skal en være forsiktig med å trekke slutninger om utfallene. Det er mange forhold ved institusjonene, barna og klagene som virker inn på klageomfanget og behandlingen, og dermed utfallet.    

I en sak kan flere forhold, og dermed lovbestemmelser, bli vurdert.

Tabell 5 gir en oversikt over vurderingene, skilt mellom barneverntjenestene og institusjonene. Den mest vurderte regelen er tvang i akutte faresituasjoner (rettighetsforskriften § 14).

Tabell 5 Vurderingsgrunnlag i avsluttede klager på vedtak i barnevernstjenesten og i barnevernsinstitusjoner i 2020

Vurderte bestemmelser Antall vurderinger Helt eller delvis medhold for klageren
Sum vurderingsgrunnlag 925 210
Sum saker vurderingene er fordelte på 794  
Barneverntjenester (kommunale) 203 34%
Bvl. § 1-3 annet ledd Ettervern 34 16
Bvl. § 4-3 sjette ledd Sak henlagt etter undersøkelse 31 4
Bvl. § 4-4 første ledd Råd og veiledning 4 1
Bvl. § 4-4 annet ledd Hjelpetiltak 88 23
Bvl. § 4-4 sjette ledd Plass i fosterhjem/institusjon/omsorgssenter 2 1
Bvl. Andre rettigheter 13 5
Fvl. § 21 Avslag på krav om å få gjøre seg kjent med et dokument 31 20
Barneverninstitusjoner og omsorgssentre (offentlige og private) 722 19%
Rettighetsforskr. § 13 Forbud mot tvang og makt 17 9
Rettighetsforskr. § 14 Tvang i akutte faresituasjoner 163 55
Rettighetsforskr. § 15 Kroppsvisitasjon 31 1
Rettighetsforskr. § 16 Ransaking av rom og eiendeler 87 15
Rettighetsforskr. § 17 Beslaglegging, tilintetgjøring eller overlevering til politiet 43 5
Rettighetsforskr. § 18 Beboernes korrespondanse 1 1
Rettighetsforskr. § 19 Rusmiddeltesting 1 1
Rettighetsforskr. § 20 Tilbakeføring ved rømming 18 1
Rettighetsforskr. § 22 Bevegelsesbegrensinger 189 16
Rettighetsforskr. § 23 Besøk i institusjonen 1  
Rettighetsforskr. § 24 Elektroniske kommunikasjonsmidler 110 10
Rettighetsforskr. § 25 Rusmiddeltesting - alvorlige atferdsvansker 21 3
Rettighetsforskr. Andre rettigheter 40 23

Statens helsetilsyn har som overordnet organ ikke behandlet forespørsler om å overprøve klagesaker etter barnevernloven i 2020.

Statens helsetilsyn er klageinstans for pålegg gitt av statsforvalterne. Vi har ikke behandlet noen slike klager i 2020.

Sosiale tjenester i Nav

Tilsyn

Tilsyn blir gjennomførte ved at statsforvalterne behandler hendelser og forhold som de blir kjent med gjennom klager fra enkeltpersoner, informasjon fra ansatte i sosialtjenesten eller andre kilder, eller ved at det blir gjennomført forebyggende, planlagte tilsyn, vanligvis som systemrevisjon.

Tradisjonelt behandler statsforvalterne få tilsynssaker rettet mot Nav-kontor. I 2020 ble det opprettet 52 saker og avsluttet 61, mot henholdsvis 59 og 63 i 2019. Av de avsluttede sakene ble 14 overført til Nav-kontor for videre oppfølging, fordi sakene var av en slik karakter at mulige lovbrudd burde følges opp av virksomheten selv, i samråd med den som hadde klagd. I de 47 sakene som statsforvalterne vurderte, ble det påpekt lovbrudd i 60 prosent av de 63 forholdene som ble vurdert.  

I 2020 gjennomførte statsforvalterne 35 forebyggende, planlagte tilsyn der sosiale tjenester var tema. Av tilsynene inngikk 24 i de landsomfattende undersøkelsene av tilgjengeligheten til sosiale tjenester, og 10 var systemrevisjoner med ulike tema ved sosiale tjenester, som økonomisk stønad, kvalifiseringsprogrammet og økonomisk rådgivning. Ett tilsyn var oppfølging etter et tidligere tilsyn.

Statsforvalterne har rapportert at lovbrudd i til sammen 14 tilsyn med sosiale tjenester i Nav fra 2019 eller tidligere fremdeles ikke var rettet ved utgangen av 2020.

Hele landet 10 25

Tabell 6 Forebyggende, planlagte tilsyn med sosiale tjenester i Nav utført av statsforvalterne 2020

Statsforvalteren i Systemrevisjoner Andre metoder
Oslo og Viken 3 3
Innlandet 1 3
Vestfold og Telemark 0 1
Agder 2 3
Rogaland 0 2
Vestland 3 7
Møre og Romsdal 0 2
Trøndelag 1 2
Nordland 0 2
Troms og Finnmark 0 0

Klager

Det er relativt mange klager på sosiale tjenester, selv om tallet er lavt sett i forhold til vedtakene som blir gjort overfor de om lag 130 000 mottakerne av sosialhjelp. I 2020 kom det inn 3176 klagesaker, mot 3853 i 2019, en nedgang på 17 prosent. Dette er bemerkelsesverdig i et år der mange er blitt arbeidsledige eller permittert grunnet koronapandemien.

Det ble avsluttet 3349 saker. Av disse ble 56 avvist. Tallet på ikke avsluttede saker (restanser) ved utgangen av året var 492, mot 665 ved utgangen av 2019. 

Gjennom mange år har om lag fire av fem vedtak som er påklaget, blitt stadfestet. Slik var det også i 2020. Statsforvalterne endret 11 prosent av vedtakene, og opphevet 12 prosent ved at sakene ble sendt tilbake til Nav-kontoret for ny behandling.

Hele landet             3 723             3 677             3 293 24 %
1 Det ble innført en ny struktur for statsforvalterne i 2019 og i tabellen er tidligere år endret tilsvarende. Tall for embetene i Buskerud, Østfold og Oslo og Akershus er slått sammen til Oslo og Viken. Tall for embetene i Hedmark og Oppland er slått sammen til Innlandet. Tall for embetene i Hordaland og Sogn og Fjordane er slått sammen til Vestland. Andre sammenslåinger går fram av navnet på embetet.

Tabell 7 Klagesaker behandlet av statsforvalterne etter sosialtjenesteloven 2018-2020

Statsforvalter 2018 2019 2020
Antall behandlede saker Antall behandlede saker Antall behandlede saker Andel saker med helt eller delvis medhold for klager
Oslo og Viken            5881   1 2721             1 318 28 %
Innlandet                356                395                290 18 %
Vestfold og Telemark                317                350                311 18 %
Agder                199                269                197 25 %
Rogaland                324                318                227 15 %
Vestland                434                492                344 22 %
Møre og Romsdal                  88                  93                  73 18 %
Trøndelag                179                204                174 31 %
Nordland                  95                113                108 21 %
Troms og Finnmark                143                171                251 22 %

De fleste klagesakene gjelder økonomisk stønad, men en del gjelder andre tema etter sosialtjenesteloven. I tabell 8 er det gitt en oversikt over klagetema, og utfallet av sakene som statsforvalterne har behandlet.

Tabell 8 Vurderingene til statsforvalterne i klagesaker etter sosialtjenesteloven i 2020

Sum vurderingsgrunnlag 3488 23 %
Antall saker vurderingene er fordelt på 3293  
Vurderte bestemmelser i sosialtjenesteloven Antall ganger vurdert Herav helt eller delvis medhold for klageren
Lovens virkeområde for personer uten fast bopel i Norge (§ 2) 120 28 %
Opplysning, råd og veiledning (§ 17) 5 40 %
Stønad til livsopphold (§ 18) 2887 22 %
Stønad i særlige tilfeller (§ 19) 171 8 %
Bruk av vilkår (§ 20) 33 52 %
Midlertidig botilbud (§ 27) 28 43 %
Kvalifiseringsprogrammet (§§ 29-40) 39 23 %
Øvrige tema i sosialtjenesteloven 205 45 %

Statens helsetilsyn fikk som overordnet organ ingen klagesaker til overprøving i 2020.

Helse- og omsorgstjenester

Tilsyn med helse- og omsorgstjenestene blir utført dels av statsforvalterne, dels av Statens helsetilsyn. I gjennomgangen nedenfor tar vi først for oss tilsyn og klagesaker som statsforvalterne har utført og behandlet, deretter oppgaver utført av Statens helsetilsyn. 

Tilsyn utført av statsforvalterne

Tilsynssaker er saker som blir behandlet på grunn av henvendelser fra pasienter, pårørende og andre kilder, og som handler om mulig svikt i tjenestene. Statsforvalterne opprettet 3644 tilsynssaker i 2020. Det er åtte prosent færre enn i 2019, da det ble opprettet 3939 saker. Tallet på avsluttede saker var 3862 i 2020, mot 3958 året før. Dermed har tallet på tilsynssaker under arbeid (restanser) hos statsforvalterne gått ned fra 2168 ved inngangen til året til 1950 ved utgangen av 2020. Dette gir en reduksjon på elleve prosent.

Tabell 9 Tilsynssaker helse- og omsorgstjenester – tall på avsluttede saker hos statsforvalterne 2018-20201

Hele landet 2940 2928 2828 1068 274
I tillegg avsluttet uten vurdering 801 1029 1034    
1 Det ble innført en ny struktur for statsforvalterne i 2019 og i tabellen er tidligere år endret tilsvarende. Tall for embetene i Buskerud, Østfold og Oslo og Akershus er slått sammen til Oslo og Viken. Tall for embetene i Hedmark og Oppland er slått sammen til Innlandet. Tall for embetene i Hordaland og Sogn og Fjordane er slått sammen til Vestland. Andre sammenslåinger går fram av navnet på embetet.
Statsforvalter Avsluttede 2018 Avsluttede 2019 Avsluttede 2020 Herav saker i 2020
Med ett eller flere påpekte lovbrudd Oversendt til Helsetilsynet for vurdering av administrativ reaksjon
Oslo og Viken 889 879 770 312 76
Innlandet 281 265 299 106 32
Vestfold og Telemark 252 240 224 98 33
Agder 198 170 209 89 25
Rogaland 224 233 259 70 9
Vestland 413 394 319 113 14
Møre og Romsdal 135 104 135 56 14
Trøndelag 234 307 222 79 19
Nordland 135 121 172 62 21
Troms og Finnmark 179 215 219 83 31

Statsforvalterne konstaterte ett eller flere lovbrudd i 38 prosent av sakene som ble vurdert (1068 av 2828 saker). I tillegg var 274 saker av en slik alvorlighetsgrad at de ble oversendt Helsetilsynet for å få vurdert en administrativ reaksjon mot helsepersonell. Prosentdelen med lovbrudd var omtrent som året før, da det ble konkludert med lovbrudd i 39 prosent av sakene.

Tabell 10 Vurderingsgrunnlag i avsluttede tilsynssaker hos statsforvalterne i 2020

Sum vurderingsgrunnlag 4152 2022
Antall saker vurderingene er fordelt på 2744 1342
Bestemmelse i helsepersonelloven 2020 2020
Antall
vurderinger
Herav konstatert lovbrudd eller grunnlag for oversendelse til Statens helsetilsyn
Forsvarlighet: Omsorgsfull hjelp (§ 4) 95 33
Forsvarlighet: Rollesammenblanding inkl. seksuelle relasjoner (§ 4) 58 37
Forsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler (§ 4) 113 74
Helsefaglig forsvarlighet for øvrig (§ 4) 827 392
Øyeblikkelig hjelp (§ 7) 7 3
Informasjon (§ 10) 51 32
Organisering av virksomhet (§ 16) 111 73
Taushetsplikt, opplysningsrett, opplysningsplikt (kap. 5 og 6) 188 119
Pasientjournal (§§ 39-45) 242 204
Atferd som svekker tilliten til helsepersonell (§ 56) 15 13
Uegnet som helsepersonell (§ 57) 54 49
Andre pliktbestemmelser i helsepersonelloven 176 114
Bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven    
Plikt til forsvarlighet (§ 2-2) 1052 379
Journal- og informasjonssystemer (§ 3-2) 12 5
Informasjon (§ 3-11) 85 43
Andre pliktbestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven 75 31
Bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven    
Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester (kap. 3) 83 42
Plikt til forsvarlighet (§ 4-1) 708 277
Informasjon (§ 4-2a) 32 14
Plikt til å ha forsvarlige journal- og informasjonssystemer (§ 5-10) 10 7
Andre pliktbestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven 60 37
Pliktbestemmelser i annen helselovgivning 98 44

Tilsynssakene er ofte sammensatte, slik at mange blir vurdert etter mer enn én lovbestemmelse (mer enn ett vurderingsgrunnlag). Tallet på vurderingsgrunnlag gikk ned i 2020 til 4152 fra 4430 året før. Det er lovbestemmelsene om å gi forsvarlige helsetjenester som oftest blir vurdert. Plikten til å yte forsvarlige tjenester er både en individuell plikt (helsepersonelloven § 4) og en plikt som virksomheter har (spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1). Samlet sett gjaldt 61 prosent av vurderingene en av disse bestemmelsene. Dette er lavere enn foregående år, da andelen har ligget rundt 70 prosent.

I 2020 gjennomførte statsforvalterne 93 forebyggende, planlagte tilsynsaktiviteter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mot 222 i 2019.  Av tilsynene som ble gjennomført i 2020 var 46 systemrevisjoner, 15 oppfølginger av egenvurderinger, 2 stikkprøver, 10 tilsyn med andre metoder, og 20 andre tilsynsaktiviteter, som ekstraordinært store tilsynssaker, oppfølging av tidligere tilsyn og spredning av funn fra tilsyn.

Tema i de 46 systemrevisjonene var blant annet helsemessig beredskap i tretten tilsyn, tvungen somatisk helsehjelp i tolv tilsyn, forhold i sykehjem i ni tilsyn, bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming i fem tilsyn, miljørettet helsevern i to tilsyn og rehabilitering i to tilsyn.

Statsforvalterne har rapportert at lovbrudd i til sammen 29 tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester fra 2019 eller tidligere fremdeles ikke var rettet ved utgangen av 2020.

Tabell 11 Forebyggende, planlagte tilsyn med helse- og omsorgstjenester utført av statsforvalterne i 2020 

Hele landet 46 47 8 21
  Tilsyn i kommuner Tilsyn i spesialist-helsetjenesten 
Statsforvalteren i System-revisjoner Andre metoder System-revisjoner Andre metoder
Oslo og Viken 1 4 0 2
Innlandet 11 3 1 2
Vestfold og Telemark 6 0 1 0
Agder 8 4 2 0
Rogaland 2 6 0 3
Vestland 3 5 1 0
Møre og Romsdal 2 13 1 5
Trøndelag 8 6 0 3
Nordland 5 3 1 0
Troms og Finnmark 0 3 1 6

I 2020 gjennomførte statsforvalterne 29 forebyggende, planlagte tilsyn i spesialisthelsetjenesten, mot 34 i 2019. Av tilsynene som ble gjennomført i 2020 var åtte systemrevisjoner. En av systemrevisjonene ble gjennomført av statsforvalterne i Møre og Romsdal og Trøndelag i fellesskap – med tema fra et tidligere landsomfattende tilsynet rettet mot tjenester til pasienter med psykiske lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Av andre tema var tilsyn i institusjoner for rusavhengige, oppfølging av helseforetak under pandemien og tilsyn med luftambulansetjenesten.

De øvrige tilsynsaktivitetene var ekstraordinært store tilsynssaker og oppfølging av virksomheter som følge av tidligere tilsyn.

Statsforvalterne har rapportert at lovbrudd i til sammen sju tilsyn med spesialisthelsetjenester fra 2019 eller tidligere fremdeles ikke var rettet ved utgangen av 2020.

Klager om manglende rettigheter

Statsforvalteren er klageinstans når pasienter og brukere mener de ikke får innfridd rettigheter de har i pasient- og brukerrettighetsloven eller andre helse- og omsorgslover. Den som har ansvaret for tjenestene (kommunen, sykehuset/helseforetaket osv.) skal ha vurdert saken på nytt før statsforvalteren behandler klagen.

Tabell 12 Klager på manglende oppfyllelse av rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven eller annen helselovgivning. Tallet på avsluttede saker hos statsforvalterne 2018-20201

Hele landet 3806 6698 6072 18 %

1 Det ble innført en ny struktur for statsforvalterne i 2019 og i tabellen er tidligere år endret tilsvarende. Tall for embetene i Buskerud, Østfold og Oslo og Akershus er slått sammen til Oslo og Viken. Tall for embetene i Hedmark og Oppland er slått sammen til Innlandet. Tall for embetene i Hordaland og Sogn og Fjordane er slått sammen til Vestland. Andre sammenslåinger går fram av navnet på embetet.

2 Andelen saker der statsforvalteren enten endret førsteinstansens vedtak helt eller delvis, eller opphevet vedtaket og sendte saken tilbake til førsteinstansen for ny behandling.

Statsforvalter 2018 2019 2020
Antall behand- lede saker Antall behand- lede saker Antall behand- lede saker Andel saker med helt eller delvis medhold for klager2
Oslo og Viken 1100 1925 1475 21 %
Innlandet 244 409 799 14 %
Vestfold og Telemark 213 574 501 19 %
Agder 220 402 438 22 %
Rogaland 281 300 298 30 %
Vestland 549 1012 665 12 %
Møre og Romsdal 163 323 356 22 %
Trøndelag 336 617 529 16 %
Nordland 358 563 456 13 %
Troms og Finnmark 342 573 555 14 %

Etter flere år med vekst i antallet avsluttede saker, særlig grunnet stor vekst i antallet klager på avgjørelse om dekning av nødvendig utgifter til pasientreiser, var det i 2020 nedgang, fra 6698 i 2019 til 6072 i 2020. Det skyldes særlig nedgang i antallet klager knyttet til utgifter til pasientreiser, men også klager innen andre sakstyper ble redusert. I 2020 kom det inn 6087 klagesaker, mot 6927 året før.  

I kun syv prosent av klagene endret statsforvalterne vedtaket, og i elleve prosent ble vedtaket opphevet og saken sendt tilbake til virksomheten for ny behandling. I tabellen ovenfor er disse utfallene slått sammen til helt eller delvis medhold for klager. Da andelen saker der klager får medhold er lavere for spasientreiser, har tendensen de siste årene vært at jo større andel klager knyttet til pasientreiser desto lavere andel medhold. Tross en nedgang i antallet klager knyttet til pasientreiser fra 2019 til 2020, økte ikke andelen der klager fikk helt eller delvis medhold.

Tabell 13 Klager på manglende oppfyllelse av rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven og andre helselover. Tallet på vurderinger i avsluttede saker hos statsforvalterne i 2020

Sum vurderingsgrunnlag            6 223          1 123
Antall saker vurderingene er fordelt på            6 072          1 073
 *Noen av sakene omfatter vurderinger opp mot mer enn én lovbestemmelse. Derfor blir summen av vurderingene større enn summen av saksantallet.
  2020
Antall vurderinger Herav helt eller delvis medhold for klageren
Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunen      
     - øyeblikkelig hjelp                       3   
     - helsetjenester i hjemmet                     94                  37
     - plass i sykehjem                   115                  32
     - plass i annen institusjon                     29                    9
     - praktisk bistand og opplæring                   135                  53
     - støttekontakt                   136                  41
     - brukerstyrt personlig assistanse                   264                107
     - omsorgslønn                   307                107
     - avlastningstiltak                   189                  93
     - kommunal helse- og omsorgshjelp for øvrig                     79                  20
Pbrl. § 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten                   674                135
Pbrl. § 2-2. Rett til vurdering                     14                    3
Pbrl. § 2-3. Rett til fornyet vurdering                     15                    5
Pbrl. § 2-4. Rett til fritt behandlingsvalg                     15                    8
Pbrl. § 2-5. Rett til individuell plan                       5                    3
Pbrl. § 2-6. Dekning av utgifter til pasientreiser                3 743                362
Pbrl. kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon                     53                  13
Pbrl. kapittel 5. Rett til  journalinnsyn                     94                  25
Tannhelsetjenesteloven § 2-1. Rett til tannhelsehjelp                       1   
Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester                   201                  50
Forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjoner                       1   
Andre lovparagrafer som gir rettigheter på helse- og omsorgsområdet                     56                  20

Den som klager har ikke adgang til å klage på statsforvalterens avgjørelse i slike rettighetssaker. Finner Statens helsetilsyn grunn til det, kan imidlertid Helsetilsynet vurdere saken på nytt som overordnet forvaltningsmyndighet, jf. forvaltningsloven § 35. Statens helsetilsyn har i 2020 behandlet tre slike saker. I en sak ble statsforvalterens vedtak opphevet.

Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt

Tvang overfor personer med utviklingshemming

Kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven regulerer bruken av tvang overfor personer med utviklingshemming. Formålet er å unngå eller redusere bruken av tvang, hindre at personer utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og sikre at personer får dekket grunnleggende behov. Som tvang regnes både tiltak som personen ikke ønsker, og tiltak som objektivt er å regne som tvang. Tiltakene er delt inn i to hovedgrupper: skadeavvergende tiltak og tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav b og c.

Statsforvalteren må godkjenne vedtak om tvang før tvangstiltak kan iverksettes. I 2020 overprøvde statsforvalterne 1983 vedtak, mot 1677 året før. Det er en økning på 18 prosent. Særlig er økningen stor hos statsforvalterne i Nordland og Troms og Finnmark, der det økte fra 58 til 90, og 35 til 89 overprøvde vedtak. Også statsforvalterne i Oslo og Viken, Innlandet, Vestland og Møre og Romsdal hadde stor økning i andelen overprøvde vedtak. Unntaket var Statsforvalteren i Vestfold og Telemark som hadde en markert nedgang, fra 138 til 111 overprøvde vedtak.

Av de 1983 overprøvde vedtakene, ble 1803 godkjent. Av disse ble 1586 godkjent uten endringer, 217 etter at statsforvalterne hadde foretatt endringer i vedtaket.

Figur 1 Formål med vedtak om tvang overfor personer med utviklingshemming 2020

Created with Highcharts 9.0.1Vedtakenes formålSkadeavvergingSkadeavvergingDekking av grunnleggende behovDekking av grunnleggende behovBåde skadeavverging ogdekking avgrunnleggende behovBåde skadeavverging ogdekking avgrunnleggende behov

 

I 57 prosent av vedtakene var formålet å dekke grunnleggende behov, i 22 prosent var formålet å forhindre skade, mens 21 prosent av vedtakene hadde begge formålene. Dette er en svak endring fra 2019 da fordelingen var hhv. 58, 20 og 23 prosent.

Ved utgangen av 2020 var det gjeldende vedtak om tvangstiltak overfor 1664 personer, mot 1424 ved utgangen av 2019. Det var 39 prosent kvinner og 61 prosent menn, en kjønnsfordeling som har vært stabil over mange år. De godkjente vedtakene i 2020 omfattet 4783 enkelttiltak, mot 3823 i 2019.

De vanligste tiltakene for å dekke grunnleggende behov er å avgrense tilgangen til mat, drikke, nytelsesmidler og eiendeler, hindre tilgang til vann/eiendeler, låse dør/vindu, ha varslingssystem for utgang, utføre tvangspleie (tannpuss, vask, dusj, negl- og hårklipp og lignende).

Blant tiltakene som blir kategorisert som skadeavvergende er de vanligste å holde, føre, skjerme, hindre tilgang til vann/eiendeler og legge ned tjenestemottakeren.

Statsforvalterne registrerte også skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a. I 2020 ble det registrert 41 531 tiltak mot 26 777 i 2019. Dette er en økning på 55 prosent, som særlig skyldes omfattende tiltak overfor noen få personer. Samlet var det 1239 personer som ble utsatt for skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner i 2020, mot 1301 i 2019.

Det er vanligvis svært få klager på denne typen tvangsbruk. I 2020 ble det registrert tre klager på beslutninger om tvang i nødssituasjoner, og syv klager på overprøvde vedtak.

I 2020 gjennomførte statsforvalterne 129 stedlige tilsyn for å kontrollere godkjente tvangstiltak eller undersøke forhold der statsforvalteren enten kjenner til, eller regner med, at det blir brukt tvang. I 2019 ble det gjennomført 154 stedlige tilsyn. Begge disse årene er det gjennomført få stedlige tilsyn.

Tabell 14 Tvang og makt overfor personer med utviklingshemming i 2020, helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9

Hele landet 41531 1238 1983 76 % 1803 1373 1664 129
Statsforvalter Meldte beslutninger om skade-avvergende tvangstiltak i nødsituasjoner Vedtak om tvang som skadeavvergende tiltak og tiltak for å dekke grunnleggende behov Antall personer med godkjente vedtak per 31.12.2020 Antall stedlige tilsyn
Antall meldte beslut-ninger Antall personer beslut-ningene gjaldt Antall over-prøvde vedtak Andel over-prøvd innen 3 md. Antall god-kjente vedtak Godkjente vedtak med innvilget dis- pensasjon
Oslo og Viken 8513 520 514 52 % 417 285 395 34
Innlandet 1225 105 213 95 % 212 205 213 12
Vestfold og Telemark 979 77 111 89 % 102 95 95 0
Agder 434 60 158 91 % 156 121 148 17
Rogaland 20482 106 183 74 % 164 150 149 4
Vestland 3285 159 341 96 % 328 219 290 46
Møre og Romsdal 2352 71 137 66 % 120 93 111 4
Trøndelag 1549 78 147 98 % 142 72 130 2
Nordland 365 27 90 76 % 87 67 63 9
Troms og Finnmark 2347 35 89 34 % 75 66 70 1

Tvang overfor personer uten samtykkekompetanse

Kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg helsehjelp. Pasientene det gjelder er hovedsakelig personer med demens. Helsetjenesten skal fatte vedtak om bruk av tvang. Det skal sendes en kopi av vedtaket til statsforvalteren, som skal kontrollere vedtaket og kan endre eller oppheve det. I 2020 gjennomgikk eller overprøvde statsforvalterne 5257 vedtak, mot 4805 året før. 

Dersom det ikke er klaget på vedtaket om tvungen helsehjelp etter kapittel 4A, og helsehjelpen vedvarer, skal statsforvalteren av eget tiltak vurdere om det fremdeles er behov for helsehjelpen når det er gått tre måneder fra vedtaket ble fattet. Et vedtak varer i maksimalt ett år. Når vedtakstiden er over, må virksomheten vurdere situasjonen på nytt og eventuelt fatte nytt vedtak. Tallet på vedtak som ble kontrollert etter tre måneder hos statsforvalterne i 2020 var 2258, mot 1896 året før.

Statsforvalterne opphevet eller endret 7 prosent av vedtakene som ble gjennomgått/overprøvd, og 19 prosent av vedtakene ved kontrollen etter tre måneder, tilsvarende for 2019 var 10 og 19 prosent.

I 2020 ble det avsluttet behandlingen av 30 klagesaker, mot 18 i 2019.

Helsetilsynet har i 2020 behandlet en klage på vedtak statsforvalterne har avgjort etter kapittel 4 A.

Hele landet 5257 8% 2258 19% 24
Tabell 15 Statsforvalternes behandling av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A i 2020
Statsforvalter Tvungen helsehjelp til personar uten samtykkekompetanse. Gjennomgåtte vedtak i 2020
Gjennomgang ved innkomst Fornyet gjennomgang av vedtak som varer lenger enn 3 md. Behandlede klager på vedtak
Antall Andel opphevet eller endret Antall Andel opphevet eller endret Antall
Oslo og Viken 1448 7% 397 21% 5
Innlandet 434 11% 227 19% 1
Vestfold og Telemark 498 5% 270 23% 6
Agder 257 4% 97 9% 0
Rogaland 291 19% 163 14% 3
Vestland 596 15% 180 15% 2
Møre og Romsdal 285 2% 159 3% 1
Trøndelag 701 5% 234 9% 2
Nordland 430 1% 376 37% 1
Troms og Finnmark 317 7% 155 3% 3

Tilsyn med virksomheter og helsepersonell – bruk av administrative reaksjoner mv.

Når statsforvalterne vurderer at det i en tilsynssak er hensiktsmessig og nødvendig å vurdere en administrativ reaksjon for å oppnå forbedring og økt pasientsikkerhet, blir saken oversendt til Statens helsetilsyn. Vi har myndighet til å gi administrative reaksjoner. Det kan være å gi advarsel, begrense eller tilbakekalle helsepersonells autorisasjon eller gi pålegg eller tvangsmulkt til virksomheter.I 2020 avsluttet vi 307 saker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, mot 409 året før. Median saksbehandlingstid i 2020 var 4,8 måneder, mot 4,5 måneder i 2019.

Helsetilsynet fikk 320 nye saker til behandling i 2020, mot 349 i 2019. Ved utgangen av året var det 164 saker under behandling, tilsvarende antall året før var 153.

I 220 av de avsluttede sakene ga vi til sammen 209 administrativ reaksjon til helsepersonell og påpekte lovbrudd overfor 39 virksomheter. I de øvrige 87 sakene ga vi verken reaksjoner mot helsepersonell eller påpekte lovbrudd overfor virksomheter.

I 2020 begjærte vi påtale mot 3 helsepersonell for brudd på helsepersonelloven § 74 om bruk av beskyttet tittel.

Videre begjærte vi påtale mot 3 personell for blant annet brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. I 9 saker fant vi ikke grunnlag for å begjære påtale mot personell eller å anbefale påtale mot virksomheter.

Figur 2 Antallet avsluttede tilsynssaker og reaksjoner i 2020

Created with Highcharts 9.0.1ValuesTilsynssaker avsluttet av Statens helsetilsynHelse- og omsorgstjenester22922926326322922924124128528540940928428432432433333329429422022011511510510584841261261181181871871441441291291371371151158787Avsluttet med minst én reaksjonAvsluttet uten reaksjon2010201220142016201820200200400600800Highcharts.com

 

Reaksjoner mot personell

I 2020 mistet 117 helsepersonell til sammen 128 autorisasjoner. Tilsvarende tall for 2019 var 145 autorisasjoner. Den hyppigste årsaken til at vi tilbakekalte autorisasjonen var, som i tidligere år, rusmiddelbruk og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Eksempler på slik atferd er tyveri av legemidler, narkotikalovbrudd og vold.

Vi tilbakekalte autorisasjonen til 9 helsepersonell der uforsvarlig virksomhet i form av svikt i medisinske eller helsefaglige ferdigheter/kunnskaper var det eneste grunnlaget – mot 10 i 2019. For 28 tilbakekall var svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter/kunnskaper ett av flere grunnlag for tilbakekallingen. Rusmiddelbruk var det hyppigste tilleggsgrunnlaget.

Statens helsetilsyn begrenset i 2020 autorisasjonen til 17 helsepersonell i medhold av helsepersonelloven §§ 59 og 59 a. For 9 helsepersonell var grunnlaget svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter/kunnskaper

Det var 9 leger som mistet rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B helt eller delvis på grunn av uforsvarlig rekvirering.

Vi ga 58 advarsler i 2020, mot 95 i 2019. Det er en nedgang på 37 prosent. Det er fortsatt leger og sykepleiere som får flest advarsler, henholdsvis 36 og 11. Antallet har gått ned for begge yrkesgruppene.

Statens helsetilsyn suspenderte autorisasjonen til 24 helsepersonell mens saken var under behandling. Vi forlenget suspensjonen til 7 helsepersonell.

Det var 14 helsepersonell som ga frivillig avkall på autorisasjonen, og 4 leger og 1 tannlege ga frivillig avkall på rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

I 2020 ba Helsetilsynet om sakkyndig vurdering i 9 avsluttede saker. Videre påla vi 3 helsepersonell sakkyndig medisinsk eller psykologisk undersøkelse, jf. helsepersonelloven § 60.

 

 Tabell 16 Helse- og omsorgstjenester - administrative reaksjoner mot helsepersonell 2018-2020

Sum 117 95 58 16 20 17 161 145 128 0 0 1 8 9 5 302 269 209
Reaksjon: Advarsel Begrenset autorisasjon eller lisens Tilbakekall av autorisasjon eller lisens Tilbakekall av spes.godkjenning Tap av rekvireringsrett helt eller delvis Sum 2018 Sum 2019 Sum 2020
År: 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2109 2020 2018 2019 2020
Leger 78 52 36 11 11 11 45 40 30     1 8 9 4 142 112 82
Tannleger 4 2 1       6 1 4           1 10 3 6
Psykologer 1 2 3   1   3 3 3             4 6 6
Sykepleiere 17 20 11 3 5 3 60 49 49             80 74 63
Jordmødre 1 1           1 4             1 2 4
Fysioterapeuter 2 3 3 1   1 5 1 1             8 4 5
Vernepleiere   2 1 1 1   3 5 5             4 8 6
Hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere/ helsefagarbeidere 9 8 2   2 2 31 33 21             40 43 25
Annet autorisert helsepersonell 5 5 1       8 12 11             13 17 12

 

Tabell 17 Årsaker til tilbakekalling av autorisasjon i 2020

Sum årsaker1 234 234 204 45 79 40 40
Antall tilbakekalte autorisasjoner 161 145 128 30 49 21 28
Årsaker for tilbakekall av autorisasjon/lisens  2018 2019 2020 Årsaker fordelt på helsepersonellgrupper i 2020
Leger Sykepleiere Hjelpepleiere,  omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere Andre
Helsefaglig svikt i yrkesutøvelsen 27 41 28 11 10 6 1
Ikke innrettet seg etter advarsel 4 6 6 4   1 1
Rusmiddelbruk 80 74 70 9 34 14 13
Legemiddeltyveri 19 37 29 2 15 9 3
Seksuell utnytting av pasient/bruker 10 4 6 1 3 1 1
Rollesammenblanding 5 6 2 2      
Annen atferd i yrkesutøvelsen 24 20 19 5 7 4 3
Annen atferd utenfor yrkesutøvelsen 37 20 24 2 5 4 13
Sykdom 6 8 7 2 2 1 2
Mistet godkjenning i utlandet 22 18 13 7 3   3

1 Det kan være flere grunner til at autorisasjonen blir kalt tilbake i en enkelt sak. I tabellen kommer det fram begrunnelsen for å kalle tilbake autorisasjonen. I enkelte saker var det flere årsaker som hver for seg ville ha vært tilstrekkelig for tilbakekall. Tallet på årsaker er derfor høyere enn tallet på tilbakekalte autorisasjoner.

2 I enkelte saker har et helsepersonell fått tilbakekall av flere autorisasjoner (f. eks både autorisasjon som sykepleier og hjelpepleier). Tallet på tilbakekalte autorisasjoner er derfor litt høyere enn tallet på helsepersonell.

Søknader om ny/begrenset autorisasjon og ny rekvireringsrett

I 2020 behandlet Helsetilsynet 168 søknader fra 153 helsepersonell. Vi innvilget 73 søknader helt eller delvis og avslo 115. Når en søknad gjelder både ny og begrenset autorisasjon, registreres begge utfallene. Summen av antallet godkjenninger og avslag er derfor høyere enn antallet behandlede søknader.

Vi ga 16 helsepersonell ny autorisasjon uten begrensning og opphevet begrensningene til 30 helsepersonell. I tillegg fikk 25 helsepersonell begrenset autorisasjon til å utøve sin virksomhet under bestemte vilkår. To leger fikk tilbake rekvireringsretten for legemiddel i gruppe A og B.

Klage på vedtak

Helseklage
Helseklage er Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten som behandler klager på vedtak fra tolv ulike instanser og er sekretariat for Pasientskadenemnda, Statens helsepersonellnemnd, Klagenemnda for behandling i utlandet og Apotekklagenemnda.
Kilde: helseklage.no
I 2020 oversendte Helsetilsynet 66 klager på vedtak til Helseklage ved Statens helsepersonellnemnd (HPN), mot 79 i 2019. Av disse klagene var 42 klager på vedtak om administrativ reaksjon, inkludert 8 suspensjonsvedtak. Det var 24 klager som gjaldt avslag på søknad om ny/avgrenset autorisasjon.

HPN behandlet 76 klager på vedtakene fra Helsetilsynet i 2020. De stadfestet 73 av vedtakene, gjorde om på 2, og avviste 1 klage.

Påpekte lovbrudd i virksomheter

De fleste tilsynssakene mot virksomheter ble avsluttet av statsforvalterne. Antallet slike saker som er behandlet av Helsetilsynet er relativt lavt sammenlignet med det totale antall avsluttede saker.

I 2020 behandlet Helsetilsynet 57 saker, som inkluderte 25 saker i kommunal helse- og omsorgstjeneste og 32 i spesialisthelsetjeneste. Totalt vurderte vi 63 virksomheter. Tallene viser en liten nedgang sammenlignet med tallene for 2019.

Vi påpekte brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 39 virksomheter, mot 51 i2019. Vi konkluderte med lovbrudd overfor 9 virksomheter i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Videre påpekte vi lovbrudd overfor 28 virksomheter innen offentlig spesialisthelsetjeneste og 2 innen privat spesialisthelsetjeneste.

Statens helsetilsyn ga ingen pålegg med hjemmel i helseforskningsloven § 51. Vi ga heller ingen varsler om tvangsmulkt med hjemmel i helseforskningsloven § 53. Videre ga vi ingen pålegg om retting eller stenging og fastsatte heller ikke tvangsmulkt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 7-1.

Varselordningen og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten

Fra 1. juli 2019 ble varselordningen endret slik at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester fikk varslingsplikt, og pasienter/brukere og nærmeste pårørende fikk varslingsrett. Dette følger av helsetilsynsloven § 6. Fram til dette tidspunktet hadde bare virksomheter i spesialisthelsetjenesten varslingsplikt om dødsfall eller svært alvorlige hendelser i forbindelse med helsehjelp.

I 2020 fikk Statens helsetilsyn inn 1068 varsler, mot 869 i 2019. Økningen kommer hovedsakelig av at varselordningen ble utvidet fra 1. juli 2019.   

Figur 3 Antall varsler fordelt på år

Created with Highcharts 9.0.1ValuesAntall varsler fordelt på år201020112012201320142015201620172018201920200025050075010001250

 

Statens helsetilsyn følger opp varsler om alvorlige hendelser på flere ulike måter. Alle varslene blir fulgt opp ved å hente inn informasjon om hendelsen, og basert på dette, besluttes det om saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig av Helsetilsynet eller statsforvalteren.

Created with Highcharts 9.0.1ValuesHvor varslene kommer fra etter utvidelsen avvarselordningen727214014024624639939941441450150158758763863863963967867873273200000000000000009797148148000000000000000025257272000000000000000058588484000000000000000011112828SpesialisthelsetjenestenKommunale virksomheterPasienter/brukerePårørendeAndre201020122014201620182020050010001500

Statens helsetilsyn følger opp varsler om alvorlige hendelser på flere ulike måter. Alle varslene blir fulgt opp ved å hente inn informasjon om hendelsen, og basert på dette, besluttes det om saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig av Helsetilsynet eller statsforvalteren.

Totalt 638 637 869 1068

Tabell 18 Antall varsler fordelt på måten varslene er fulgt opp

Hvordan varslene er fulgt opp 2017 2018 2019 2020
Oppfølging hos statsforvalteren 248 290 373 590
Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn 13 18 18 10
Anmodning om redegjørelse fra virksomheten (sykehus, helseforetak, kommunal virksomhet) 17 0 1 3
Annen tilsynsmessig oppfølging 2 2 2 4
Avsluttet etter innledende undersøkelser 358 327 468 434
Utgår     7 27

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organ

Statens helsetilsyn fører jevnlig tilsyn etter blodforskriften, forskrift om håndtering av humane celler og vev og forskrift om humane organer til transplantasjon. I 2020 ble det gjennomført 15 tilsyn innen ulike fagområder. Fire av disse er fremdeles er under arbeid. De 15 tilsynene inkluderte totalt 38 avdelinger/enheter hvor det ved 28 av disse ble gjennomført intervjuer av involvert personell. Intervjuene ble gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøk eller ved videomøter da korona-pandemien gjorde at tilsynsbesøk ikke lot seg gjennomføre. Ved ti av avdelingene/enhetene ble tilsynet gjennomført ved gjennomgang og vurdering av virksomhetens dokumentasjon på aktuelle område (dokumenttilsyn). Ved helseforetakene omfattet tilsynet flere ulike fagområder og aktiviteter. Helsetilsynet konkluderte med 6 avvik fordelt på 5 av totalt 11 tilsyn der rapport er ferdigstilt.

28 10 6 Blod, celler, vev og organer

Tabell 19 Tilsyn etter blodforskriften, forskrift om håndtering av humane celler og vev og forskrift om humane organer til transplantasjon i 2020

Antall intervjuede avdelinger/enheter

Antall avdelinger /enheter med dokumenttilsyn

Antall avvik

Aktivitet 

21 0 4 Blod og blodkomponenter
7 6 2 Egg, sæd, embryo, beinvev, smittetesting av donorer
0 4 Under arbeid Organdonasjon og organtransplantasjon

Folkehelse

Temaet for det landsomfattende tilsynet i 2019 var hvordan kommunene ivaretar det tilsynsansvaret de har med miljørettet helsevern i barnehager og skoler. Statsforvalterne gjennomførte tilsyn i 50 kommuner, og funnene fra tilsynene ble oppsummert i en rapport fra Statens helsetilsyn våren 2020.

I 2020 behandlet statsforvalterne 16 klagesaker om miljørettet helsevern.

Regnskap og personell

Budsjettet tildelt for Statens helsetilsyn var 164 713 000 millioner kroner. Regnskapet for 2020 viste et mindre forbruk på 3,9 millioner kroner.

I 2020 ble det utført 108 årsverk i Statens helsetilsyn.