Behov for å styrke kunnskap om legemidler blant helsepersonell

Det er avgjørende at personell som deler ut legemidler har grundig kjennskap til de medisinene de administrerer. Dette inkluderer forståelse for legemidlenes virkninger, bivirkninger og risikoer. Manglende farmakologisk kunnskap kan medføre feil som får alvorlige konsekvenser for pasientene. Kommunene må derfor sikre at medarbeiderne har nødvendig kompetanse for forsvarlig administrasjon av legemidler.  

Legemiddelhåndtering er en hyppig årsak alvorlige hendelser  

Legemiddelrelaterte hendelser er blant de hyppigst rapporterte årsakene til varsler om alvorlige hendelser i helsetjenesten. Dette inkluderer feil i dosering, utdeling av feil legemiddel, og manglende oppfølging av legemiddelbehandling. I perioden 2020–2024 ble det varslet om 243 alvorlige hendelser relatert til legemiddelbruk, som utgjør 4 % av alle varslede hendelser. Av disse resulterte 37 % (89) i dødsfall og 28 % (69) i svært alvorlig skade[1]. Selv om ikke alle legemiddelrelaterte hendelser fører til dødsfall eller alvorlig skade, er det fortsatt stor risiko for alvorlige konsekvenser hvis feil ikke oppdages og håndteres raskt[2].

De fleste legemiddelrelaterte hendelsene gjelder pasienter over 65 år, som ofte bruker flere legemidler samtidig og har økt sykelighet. Dette gir større risiko for feil bruk av legemidler, bivirkninger eller at et legemiddel endrer virkning på grunn av andre samtidige legemidler[3]. Feil kan oppstå i alle deler av kjeden fra et legemiddel ordineres til det utdeles. Manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen er en vanlig årsak til feil.  

Hjemmetjenesten er spesielt sårbar på grunn av utbredt bruk av vikarer og ufaglærte medarbeidere som også er ute hos pasientene alene. 

Flere tilsyn med legemiddelhåndteringen i primærhelsetjenesten 

Helsetilsynet har ført tilsyn i flere saker knyttet til legemiddelrelaterte hendelser i hjemmetjenesten. Vi ser at det er et behov for å styrke kunnskapen og etterlevelsen av gjeldende rutiner blant alle som er involvert i legemiddelhåndtering, for å sikre pasientsikkerheten. Eksempler fra tilsynssaker:

• En pasient i hjemmetjenesten fikk feilaktig en multidose med legemidler som tilhørte en annen pasient[4]. Pasienten ble alvorlig syk og innlagt på sykehus.
• En pasient fikk utdelt feil legemidler, etter at en multidosepose med legemidler som tilhørte en annen pasient, havnet inn mellom posene som skulle til den aktuelle pasienten[5]. Pasienten ble alvorlig syk og innlagt ved intensivavdeling. Vi fant at legemidler ble oppbevart på ulike måter, som i lommer på arbeidstøy, i private vesker eller i bilkonsoller, uten en standardisert metode for sikker transport.
• I en omsorgsbolig fikk en beboer utdelt et potent legemiddel som skulle vært gitt til en annen beboer, og beboeren ble funnet død dagen etter.

Et fellestrekk ved disse sakene er potente legemidler og mangel på kunnskap om legemidler og risiko ved feilutdeling. Det manglet også gode systemer for opplæring, kommunikasjon og kvalitetskontroll.

Kunnskap om legemidler er viktig 

Helsepersonell som har god kunnskap om legemidlene 

• kan lettere identifisere og korrigere feil før de oppstår, noe som reduserer risikoen for feil og kan forhindre alvorlige konsekvenser for pasientene. 
• kan gi tryggere og mer effektiv behandling, noe som øker pasientsikkerheten. 
• kan bedre kommunisere med kollegaer, pasienter og pårørende om legemidlene, noe som kan bidra til å bygge tillit og forståelse.

Tiltak for forbedring i tjenesten

Ved å styrke kunnskapen om legemidler blant helsepersonell, kan vi redusere risikoen for feilutdelinger og forbedre kvaliteten på helsetjenestene. Dette er et viktig skritt for å sikre trygg og forsvarlig legemiddelhåndtering i alle ledd av helsetjenesten. Basert på våre erfaringer fra tilsyn vil vi trekke frem noen tiltak på områder vi ser at det kan være behov for forbedring i tjenesten.  

• Opplæring og simulering: Regelmessig opplæring og bruk av simulering kan hjelpe personell med å forstå legemidlenes effekter og risikoer. Opplæringen bør være strukturert, systematisk og tilpasset den aktuelle personellgruppen og omhandle lokal praksis og lokale systemer. Det er i tilsyn identifisert mangler i opplæringen av personell, spesielt når det gjelder legemidler med høy risiko. 

• Tilgang til ressurser: Sørg for at helsepersonell har tilgang til oppdatert informasjon om legemidler, for eksempel gjennom digitale verktøy. Vi har erfart at ansatte ikke har hatt tilgang til gjeldende prosedyrer, for eksempel fordi de ikke er tilgjengelige på arbeidstelefonen. Vi har også fått opplyst at ansatte opplever at det er vanskelig å finne frem i prosedyrene. Mange og dels overlappende prosedyrer kan skape usikkerhet og forvirring om hva som er gjeldende praksis.  Det har blitt opplyst om tekniske problemer med de digitale løsningene som er i bruk. Eksempelvis at det tar lang tid å logge inn, krever flere innloggingsprosedyrer, og det kan være problemer med tilganger og nettforbindelse. Kommunene må sørge for at rutiner og prosedyrer er lett tilgjengelig, konkrete og tilpasset tjenestestedene.

• Tverrfaglig samarbeid: Tverrfaglig samarbeid bidrar til trygg legemiddelhåndtering i primærhelsetjenesten. Ved å oppmuntre og legge til rette for samarbeid mellom ulike yrkesgrupper, som sykepleiere, helsefagarbeidere, farmasøyter og leger, kan man dele kunnskap og erfaringer som bidrar til å styrke kompetansen og forbedre praksis. Dette kan for eksempel gjøres ved regelmessige møter, felles opplæringsprogrammer og workshops, der man diskuterer utfordringer og løsninger knyttet til legemiddelhåndtering.

• Kommunikasjon og informasjonsflyt: Kommunikasjon og informasjonsflyt som er tydelig, klar og tilpasset mottakeren, er avgjørende for å sikre at riktig legemiddel gis til riktig pasient. Det må være gode rutiner for hvordan informasjon om legemidler skal formidles, og hvordan eventuelle feil skal håndteres. Dette inkluderer å sikre at alle involverte har tilgang til oppdatert og korrekt informasjon. 

• Systematisk kvalitetsarbeid: Det er viktig å ha robuste mekanismer for overvåking og evaluering av legemiddelhåndteringen. Dette innebærer å ha systemer på plass som raskt kan identifisere avvik og iverksette korrigerende tiltak. Regelmessige forbedringsmøter og tilbakemelding fra både ledere, ansatte og pasienter kan gi verdifull innsikt i hvordan praksis faktisk er, og hvor man kan korrigere for å redusere risikoen for at feil blir gjort[6].
  
  
• Involvering av pasienter og pårørende: Involvering er viktig for å sikre trygg legemiddelhåndtering. Ved å inkludere pasienter og pårørende i beslutningsprosesser og gi dem klar og forståelig informasjon om legemidlene, kan man øke forståelsen og samarbeidet rundt behandlingen. Pasienter og deres pårørende er også en viktig samhandlingspartner i forbedringsarbeid i tjenesten[7],[8].

[1] Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring | Helsetilsynet, se punkt 4.6.1 i rapporten.

[2] Se note 1. Her fremkommer også at 17 % av hendelsene kunne ført til alvorlig skade, men at det ble iverksatt tiltak som forhindret dette, og at 18 prosent av hendelsene hadde et usikkert utfall ved varslingstidspunktet

[3] Se note 1 og punkt 4.6.2 i rapporten

[4] Tilsyn etter alvorlig sykdomsforløp grunnet feil medisiner gitt av hjemmetjenesten | Helsetilsynet

[5] Transport og utdeling av legemidler er et risikoområde i de hjemmebaserte tjenestene | Sykepleien

[6] Arbeidsmiljøet påvirker pasientsikkerheten | Helsetilsynet

[7] Pasienter og pårørende – en ressurs i forbedringsarbeidet | Helsetilsynet

[8] Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser - Helsedirektoratet