Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten inneholder 1 merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble ikke funnet avvik på de reviderte områdene. Det ble gitt 1 merknad om at de nyetablerte systemene må følges opp ved styrings- og internkontroll i det videre arbeidet.

Dato: 19.05.2014

Egil Nordlie
revisjonsleder

Ester Hassel
revisor

 

Brevet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillesand kommune i perioden 05.02.2014 – 12.05.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12 – 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler 1 merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, noe som ikke ble funnet på dette tilsynet.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Høvåg sone består av et sykehjem med 22 plasser, og hjemmebaserte tjenester til hele sonen. I området rundt sykehjemmet ligger i alt 17 omsorgsboliger og Fylkesmannen valgte å bruke dokumentasjon fra disse plassene i tilsynet. Sykehjemmet har et spesielt hyggelig uteområde som i tillegg fremstår som en utstillingsplass for tidligere bruks- og nyttegjenstander (slipestein, sagkrakk o.l.). Det er også anlagt en hønsegård ved inngangspartiet.

De tidligere kommunene Høvåg og Vestre Moland ble slått sammen med Lillesand i 1962. Innbyggerne i Høvåg har fortsatt et spesielt forhold til bygda si, og veien til Lillesand by kan virke lang. Dette kan være en av årsakene til at et forholdsvis lite område med ca. 2000 innbyggere har et såpass stort omsorgsanlegg. Lillesand kommune blir likevel sett under ett ved tildeling av plasser.

Fylkesmannen har samtidig med systemrevisjonen behandlet klagesak fra en enkeltperson på tjenester i helse- og omsorgssektoren i Lillesand kommune. I vårt avsluttende brev kommenterer vi bla at kommunen har utilfredsstillende rutiner/system for:

  • nødvendig informasjonsflyt om pasientene
  • oppfølging av pasientenes helhetlige helsetilstand, herunder ernæring
  • legens involvering i pasientenes behandlingstilbud

Lillesand kommune har i brev til Fylkesmannen datert 28.4.2013 orientert om prosjekt «Kvalitet i kommunens omsorgstjenester.» Her redegjør kommunen for et helhetlig kvalitetssystem som skal ivareta de ulike delene av et forsvarlig omsorgstilbud. Prosjektet omfatter hele Lillesand kommune, har representanter fra de ulike sonene i kommunen og gjelder både institusjoner og hjemmetjenester. Ernæring er en del av dette prosjektet.

Vi så også at Høvåg sone hadde startet et stort arbeid for å få på plass gode rutiner når det gjelder kartlegging, forebygging og tiltak som gjelder ernæring. Her var mye positivt satt i gang og det er også planer om en videre oppfølging når det gjelder rutiner, system og styring i hele kommunen. Det var derfor riktig kun å gi en merknad i forbindelse med systemrevisjonen i Høvåg for å presisere hvilke punkter det er viktig å gripe fatt i når det gjelder ernæring som tema.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.02.2014.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 23.04.2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 24.04.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Tilsynet omfattet både hjemmeboende og beboere på sykehjemmet.

Tilsynet omfattet dessuten også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Fylkesmannen gir Lillesand kommune en merknad etter tilsynet. Merknaden retter seg mot praksisen både i omsorgsboligene og sykehjemmet.

Merknad

Skjemaer for vurderinger av ernæringsmessig risiko er utarbeidet, og nylig iverksatt. Systemet er likevel ikke ferdigutviklet. Det er bl.a. ikke lagt planer for hvem som er ansvarlig, hvordan rutinene skal evalueres og følges opp, hvordan opplæringen skal foregå og hvordan forhold knyttet til ernæring skal dokumenteres.

Ernæringsmessige spørsmål er heller ikke knyttet opp mot kommunens internkontroll eller avvikssystem.

Merknaden knyttes opp mot følgende regelverk:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3 – 2

Lov om helsepersonell § 16 og §§ 39 – 40, jfr Journalforskriften § 8

Kvalitetsforskriften § 4

Interkontrollforskriften § 4

 

Merknadene er basert på følgende funn:

  • Det var vanskelig å finne styringsdokumenter på hvordan de nye rutinene skal følges opp på systemnivå.
  • Informantene kunne ikke redegjøre for hvordan oppfølgingen skulle bli.
  • Det var ikke lagt opp til noen opplæring rundt temaet ernæring.
  • Det var ukjent for de fleste informantene hvordan kravene knyttet til ernæring skulle sikres gjennom internkontroll og avvikssystem.
  • Sykehjemslegen/fastlegene var i liten grad delaktig i vurdering av ernæringsmessige forhold, dette er heller ikke synliggjort i de nye rutinene. Vi fant ikke dokumentasjon på at legene hadde avdekket personer i ernæringsmessig risiko.
  • Det var vanskelig å se sammenhengen mellom dokumentert endring i vekt i Profil og vurdering av konkrete tiltak.

6. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24.6.2011 nr. 30

Lov om helsepersonell m.v. av 13.12.1991 nr. 81

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.202 nr. 1731

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.06.2003 nr. 792

Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385

IS – 1580 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for hele kommunen og Omsorg Høvåg
  • Presentasjon og mål for sykehjemsavdelingene
  • Presentasjon og mål for hjemmetjenesten
  • Presentasjon og mål for dagtilbud ved aktivitør og frivillige
  • Diverse stillingsbeskrivelser
  • Opplysningshefte for nye sykehjemsbeboere
  • Standard for tjenester i pleie- og omsorgstjenestene i Lillesand, sykehjemmene
  • Standard for tjenester i pleie- og omsorgstjenestene i Lillesand, hjemmebaserte tjenester
  • Tannhelse hos eldre og pleietrengende
  • Forebygging og behandling av underernæring ved Omsorg Høvåg
  • Matkortet, kartlegging av hva den enkelte liker og ernæringskort
  • Diverse registreringsskjemaer for ernæringsspørsmål
  • Diverse tabeller og ernæringsbehov ved forskjellige tilstander
  • Forslag til tiltak ved forskjellige tilstander
  • Avviksskjemaer opplæring av avvikshåndtering i Profil
  • Program for opplæringsdag om ernæring
  • Turnus for de aktuelle dagene

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Alle dokumentene ble gjennomgått før tilsynet, men enkelte ble trukket frem under intervjuene for å sjekke gjenkjennelse.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 05.02.2014
  • Tilbakemelding fra Lillesand kommune med etterspurte dokumenter av 12.03.2014
  • Program for tilsynet av 09.04.2014
  • Endelig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Bjordal

Fagleder hj.tjenester/rehab

x

x

x

Agnethe Åmland

Kjøkkenleder

x

x

x

Sverre Lunøe-Nielsen

Tilsynslege

 

x

 

Kine Maren Homdrom

Sykepl. hjemmetjenester

x

x

x

Eli-Ann Engelskjønn

Sykepl. hjemmetjenester

x

x

x

Anita Holte

Hj.pl/oms.arb

x

x

x

Liv May Reiersen

Hj.pl/oms.arb

x

x

x

Elin Håkedal

Sykpl. sykehjemmet

x

x

x

Gunn Lisbeth Løvdal

Avd.leder sykehjemmet

x

x

x

Marion Homdrom

Enhetsleder Omsorg Høvåg

x

x

x

Geir Jensen

Kommunalsjef helse/kultur

x

x

x

Geir Gabrielsen

Enhetsleder Omsorg sentrum

x

 

x

Jan Henning Windegaard

Rådmann

   

x

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Egil Nordlie, revisjonsleder

Ester Hassel, revisor