Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet og i hjemmetjenesten

Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Vi fant et avvik på det reviderte området:

Tvedestrand kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenester.

Dato: 27.6.2014

Egil Nordlie
revisjonsleder

Ester Hassel
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tvedestrand kommune i perioden 5.2.2014 -  27.6.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12 – 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tvedestrand kommune har ca. 6000 innbyggere og er en kystkommune med til dels stor økning av folketallet i sommersesongen. Dette forholdet har ikke vært særlig berørt under tilsynet. Sykehjem og hjemmetjenester er organisert i enhet for omsorg og rehabilitering. «Strannasenteret» er et begrep i kommunen, og her er bygd ut mange omsorgsplasser, både sykehjem, omsorgsboliger og leiligheter til personer med rus- og psykisk helseproblemer. Litt spesielt for Tvedestrand er at det i lang tid har vært mulig å leie en hybel i tilknytting til sykehjemmet. Disse har vært svært populære f.eks. når klimatiske forhold har gjort det vanskelig å gi hjemmebaserte tjenester på øyene ute i skjærgården.

Nå er kommunen i ferd med å bygge et nytt bokompleks med 14 leiligheter til mennesker med utviklingshemming i samme området.

Kommunen har 46 sykehjemsplasser, alle lokalisert på Strannasenteret og i tillegg i alt 78 omsorgsboliger/leiligheter,  de fleste også lokalisert på Strannasenteret. Det er 10 omsorgsboliger  i Dypvåg bofellesskap. I flg. årsmeldingen hadde hjemmetjenestene 403 brukere i 2013.

Kommunen er i ferd med omorganisering av enhet for omsorg og rehabilitering, der målsettingen er bla å styrke lederleddet. Det er planer om å opprette en tilnærmet bestiller/utførermodell og styrke fagutvikling med en person øremerket til dette arbeidet.

Kommunen har utarbeidet kompetanseplan som bør gi et godt grunnlag for videre kompetansebygging.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 5.2.2014.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 20.5.2014.

Intervjuer

12  personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi besøkte vaktrommene på avdeling 2 og 3 og to baser for hjemmebaserte tjenester – Holt sone og Sentrum 2.

Sluttmøte ble holdt 21.5. 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og omfattet både hjemmeboende og beboere på sykehjemmet.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Avvik

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet og hjemmetjenesten.

Dette vil si at kommunen ikke gjennomfører en dokumentert og planmessig oppfølging av den enkelte pasient som er i en ernæringsmessig risikosituasjon.

Avviket er bygget på følgende lovregler:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3 – 2

Lov om helsepersonell § 16 og §§ 39 – 40, jfr Journalforskriften § 8

Kvalitetsforskriften § 4

Interkontrollforskriften § 4

Funn:

Om identifisering ved innleggelse i sykehjemmet/nye brukere i hjemmetjenesten:

Sykehjemmet

  • Her er innført ernæringsjournal/ernæringsprosedyre med en viss systematikk, særlig i en sykehjemsavdeling, men rutinen er ikke gjennomført over hele sykehjemmet.
  • Nåværende sykehjemslege har ikke fått informasjon om at ernæringsmessig status skal tas ved innleggelse. Hun fikk ikke oversikt over arbeidsoppgaver ved tiltredelse, men hadde noe overlapping med tidligere sykehjemslege
  • Årskontrollene inneholder ikke rutinemessig spørsmål om ernæring. 

Hjemmetjenestene

  • Det er ikke systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko ved nye brukere.
  • Ernæringsjournal/ernæringsprosedyre er ikke tatt i bruk.

Både sykehjemmet og hjemmetjenestene.

  • Det er ikke ansvarsfestet hvem som er ansvarlig for å identifisere personer som er i ernæringsmessig risiko.
  • Søknads- og kartleggingsskjema inneholder et avsnitt om mat, men er ikke egnet til å identifisere personer i ernæringsmessig risiko.
  • Det er ikke etablert klare styringslinjer på området.
  • Det er etablert ulike aktuelle møtearenaer, bla tildelingsmøter, personalmøter, avdelingsvise månedlige møter med kjøkkensjef og tirsdagsmøte. Disse er i liten grad tatt i bruk til fagutvikling og samordning av runtiner.
  • Det er ikke drøftet i organisasjonen om og hvordan ernæring kan føre til avvik.  Det er vanskelig å få øye på at avvikssystemet fører til en systematisk kvalitetsforbedring

Om oppfølging av brukere i sykehjemmet/hjemmeboende brukere:

  • Veiing er innført som tiltak i stor grad i enkelte avdelinger, men her er vesentlige variasjoner.
  • Det er vanskelig å se dokumenterte sammenhenger mellom vektutvikling og tiltak.
  • Det foreligger skriftlige retningslinjer for primærkontakt på avdeling 2 og 3 på sykehjemmet. I øvrige deler av organisasjonen er primærkontakt innført i liten og varierende grad.
  • I forbindelse med en tilsynssak i 2011 ble det satt i gang et betydelig arbeid, bla. egen ernæringsgruppe. Denne er ikke aktiv nå. Arbeidet med implementering av gruppas arbeid og planer har stoppet opp, og er bare til en viss grad virksom i deler av sykehjemmet.
  • I bofellesskap/omsorgsboligkompleks er det oppmerksomhet rundt ernæringstiltak, bla kan beboerne delta i fellesmåltider og få div. styrkedrikker fra kjøkkenet. Dette er ikke innført for brukere som bor i egne private hjem.
  • Det foreligger mange ulike sjekklister, beskjedskjema og bestillingslister i enhetene.  Vi fant ikke spor av dokumentasjon på utvikling etter at kartleggingsskjema var tatt i bruk.
  • Det var skrevet mye bra i journalene om mat og tiltak. Vi fant imidlertid ikke at disse tiltakene var satt i verk som resultat av en planmessig risikovurdering hos enkeltpasienter. Vi fant ikke ernæringsplaner med resultatmål og evalueringstidspunkt. 
  • Det er ikke innført rutiner for samarbeid mellom hjemmetjenestene og pasientenes respektive fastleger.

6. Virksomhetens styringssystem

Som bakgrunn for systemrevisjonen hadde vi bl.a. en klagesak som omhandlet ernæring i 2011. Her skriver daværende Helsetilsynet i Aust-Agder som sin konklusjon:

Helsetilsynet i Aust-Agder legger til grunn at Tvedestrand kommune tar saken til etterretning, og at våre bemerkninger tas med i det videre kvalitetsarbeid. Oppfølging av ernæringsstatus er en viktig del av kommunens behandlingsansvar. Ledelsesforankring og en definert ansvarfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet i ernæringsbehandling. Ledelsen må gjennom systematiske tiltak sikre at ernæringsbehandling er en integrert del av behandlingstilbudet, herunder at interne rutiner følges og brukes i praksis, og at viktig informasjon journalføres i tråd med bestemmelsene om journalføring.

Vi fant at det var satt i gang et omfattende og grundig arbeid  med prosedyrer og rutinebeskrivelser i etterkant av denne konklusjonen. Konklusjonene og anbefalingene etter dette arbeidet er imidlertid ikke iverksatt i hele organisasjonen. Vi ser mange av de samme forholdene i dette tilsynet som tidligere påpekt i tilsynssaken.  

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt - tiltak for å kvalitetssikre identifisering, forebygging og behandling av Underernæring på Tvedestrand Sykehjem med aktuelle dokumenter vedlagt (vedlegg 1-10).
  • Oversikt - tiltak for å kvalitetssikre identifisering, forebygging og behandling av underernæring i Hjemmetjenesten i Tvedestrand kommune med aktuelle dokumenter vedlagt (Vedlegg 11-13).
  • Overordnede mål og tiltak utført og planlagt for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i Forebygging og behandling av underernæring i Enhet for omsorg og rehabilitering i Tvedestrand kommune (Ved1egg 14- 15).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler
  • Beskjedbok og div. skjemaer på vaktrom

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn 5.2.2014
  • Svar fra Tvedestrand kommune 24.4.2014
  • Program for tilsynet 14.5.2014
  • Rapport

8. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24.6.2011 nr. 30

Lov om helsepersonell m.v. av 13.12.1991 nr. 81

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr. 1731

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.06.2003 nr. 792

Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385

IS – 1580 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Klara Lilleholt Vaaje

Teamleder avd. 1

x

   

Anna Hagane

Helsefagarbeider, hjemmetj.

x

x

 

Turid Aanonsen

Teamleder, avd. 2

x

 

x

Kristin Jeppestøl

Sykepleier/kontaktperson

x

 

x

Liv Marit Haugum

Stedfortreder/teamleder

x

x

x

Anne-Britt Rueness

Omsorgsarbeider, avd. 3

x

x

x

Øyvind Johannesen

Kst. rådmann

x

 

x

Jan-Karl Klodvik

Ass.teamleder, hjemmetj, Dypåvåg

 

x

x

Hilde Knutsen

Sykepleier, hjemmetj., Dypvåg

 

x

x

Kari Vyrje

Hjelpepleier, hjemmetj., Holt

 

x

 

Wenche Bodin

Kjøkken

   

x

Helga B. Myre

Kjøkken

   

x

Kari Anne Walle

     

x

Heidi Haugen

Avd. 1

 

x

x

Eldbjørg Fjeldskår

Avd. 2

 

x

x

Mona Levy

Kjøkkensjef

 

x

 

Marthe Haugland Evensen

Sykehjemslege

 

x

 

Anette Vestervik

Sykepleier avd. 2

 

x

 

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Egil Nordlie, revisjonsleder
Ester Hassel, revisor