Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder har gjennomført tilsyn som systemrevisjon i Vegårshei kommune. Tilsynet omfattet kommunens planer for helsemessig og sosial beredskap, herunder smittevern- og pandemiplaner. Formålet var å vurdere om kommunen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble følgende avvik påvist:

  • Vegårshei kommune sine planer er ikke oppdatert i samsvar med regelverket.
  • Planene er ikke samordnet.
  • Planene er ikke et verktøy til bruk for å håndtere uønskede hendelser og er således ikke operative.
  • Smittevernplanen bygger på mangelfulle ROS-analyser.
  • Planene er ikke øvde.

Hallvard Kile
revisjonsleder

Gro Lislegard-Bækken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vegårshei kommune i perioden 10. april – 4. juli 2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i kommunen etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Myndigheten til å føre tilsyn med kommunenes planer for helsemessig og sosial beredskap følger blant annet lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 12-3 jf. § 5-2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vegårshei kommune er en liten kommune i innlandet av Aust-Agder. Befolkningen på rundt 2000 innbyggere. Landskapet består for en stor del av skog. Kommunene har ett tettsted med administrasjon, skole, bo- og omsorgstjenester. For øvrig bor befolkningen spredt.

Kommunen har to fastleger, hvorav den ene også er kommuneoverlege. Kommuneoverlegen er organisert i enhet for åpen omsorg og helse med egen enhetsleder.

Kommunalsjefen er i stab under rådmannen, disse to utgjør rådmannsteamet og de fordeler oppgaver seg i mellom.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Varsel om tilsyn ble sendt 12. desember 2013
  • Åpningsmøte ble holdt 10. april 2014
  • 6 personer ble intervjuet
  • Oppsummeringsmøte ble avholdt 10. april 2014.
  • Sluttmøte 19. juni. 2014.

Oversikt over dokumenter som kommunene har oversendt, samt dokumenter som ble lagt frem under tilsynet er gitt i kapittel 7: dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Undersøke om Vegårshei kommune har planer for helsemessig og sosial beredskap, herunder smittevernplan med vedlegg, som samsvarer med kravene i lov og forskrift.

Kommunen plikter å utarbeide en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste i samsvar med helseberedskapsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2.

Krav til innholdet i planverket er bl.a. gitt i beredskapsforskriften.

Nedenfor følger en oversikt over de krav som stilles i beredskapsforskriften og som Fylkesmannen har vurdert planverket opp mot.

I følge beredskapsforskriften § 2 skal kommunestyret sørge for fastsettelse og oppdatering av beredskapsplanen. Det skal fremgå av beredskapsplanen hvor ofte planen og ROS-analysen den bygger på skal evalueres og oppdateres. Evalueringer og oppdateringer skal dateres og dokumenteres. Av dette følger at planene skal behandles i kommunestyret. Dette gjelder også etter mer omfattende eller grunnleggende endringer av eksisterende planer.

Planene skal revideres årlig, jf. sivilbeskyttelsesloven § 15, 3. ledd.

ROS analysene skal oppdateres i takt med revisjon av kommunedelplaner, hvert fjerde år, jf. Sivilbeskyttelsesloven § 14, 3. ledd

I følgeberedskapsforskriften § 3 skal planene bygge på en ROS-analyse for den aktuelle kommune og dennes særegenheter. Forutsetningene som ROS-analysen bygger på skal dokumenteres.

I følge beredskapsforskriften § 4 skal planene omfatte prosedyre for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse. Dette gjelder både personell og materiell. Prosedyrene må også være funksjonelle for personell som ikke er godt kjent med og i kommunen.

Beredskapsforskriften § 5 stiller krav om operativ ledelse og informasjonsberedskap . Dette innebærer at kommunen ved en krise eller katastrofe skal kunne treffe beslutninger om egen virksomhets organisering og ressursdisponering og samvirke med overordnet ledd, myndigheter og samarbeidspartnere. Hvordan dette skal gjøres bør fremgå av planverket.

Beredskapsforskriften § 6 stiller krav til samordning av beredskapsplanene, både internt og eksternt.

Beredskapsforskriften §7 stiller krav til at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen skal ha nødvendig kompetanse, fått opplæring, ha nødvendig beskyttelsesutstyr. Planene skal være brukt i øvelser.

I følge beredskapsforskriften § 8 skal kommunen sørge for å ha tilfredsstillende sikkerhet for forsyning av viktig materiell, utstyr og legemidler.

I beredskapsforskriften § 9 stilles det krav til at kommunen har oversikt over personell som kan beordres.

Ovennevnte krav må omhandles i kommunens beredskapsplanverk.

5. Funn

Følgende avvik ble avdekket:

Avvik:

Vegårshei kommune sine planer er ikke oppdatert i samsvar med regelverket,
jf. helseberedskapsforskriften § 2, sivilbeskyttelsesloven § 15, 3. ledd, jf. internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Planene er på papiret revidert det siste året. I planene fremkommer det imidlertid feil opplysninger om henvisninger som indikerer at ikke alt innholdet er reelt oppdatert. Eks. Det vises til feil navn og til opphevet regelverk.
  • I smittevernplanen fremkommer det planen skal oppdateres hvert andre år. (Smittevernloven sier årlig revidering).
  • Kommunen har ikke et system som sikrer at planverket blir oppdatert i samsvar med regelverket.

Avvik:

Planene er ikke samordnet, jf. helseberedskapsforskriften § 6

Avviket bygger på følgende:

  • Det forekommer henvisninger til internkontroll- og kvalitetssystemet, henvisninger til Hygienepermen, henvisninger til mål som ikke finnes og henvisninger som fører tilbake til opprinnelsen.
  • Sektorvis ROS og overordnet ROS samsvarer ikke. Eks. Det er brukt ulike målestokker for risikoanalyse.

Avvik:

Planene er ikke et verktøy til bruk for å håndtere uønskede hendelser og er således ikke operative, jf. helseberedskapsforskriften § § 4 og 5.

Avviket følger på følgende:

  • Tiltakskortene befinner seg ikke i planverket, men i internkontroll- og kvalitetssystemet.
  • Tiltakskortene gir ikke konkrete tiltak.
  • I smittevernplanen kap 5.3.1 listes det opp en oversikt over ulike tiltakskort. Disse tiltakskortene befinner seg imidlertid ikke i planen og for 6 av 10 tiltakskort står det heller ikke hvor de finnes.
  • I internkontroll – og kvalitetssystemet er det henvisninger til hygieneperm. Dette innebærer at de ansatte må slå opp i tre ulike dokumenter for å finne den aktuelle rutinen. Videre fungerer sannsynligvis ikke den elektroniske henvisningen fra internkontroll – og kvalitetssystemet til hygienepermen, ref. «må linkes på nytt».

Avvik:

Smittevernplanen bygger på mangelfulle ROS-analyser, jf. helseberedskapsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende:

  • ROS-analysen omhandler bare pandemi og legionella.
  • Generelt er det lite fokus på helsemessige forhold i ROS-analysen, selv om ulykker og annet med personskader er nevnt. Eks.: Meningokokksykdom og meningitt er ikke nevnt. Mage-tarminfeksjon er ikke nevnt utover Norovirus (med henvisning).

Avvik:

De nåværende planene er ikke øvde.

Avviket bygger på følgende:

  • Siste øvelse var i 2007, der smittevernplanen ble øvet.

6. Regelverk

  • Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 23.06.2000 nr 56 om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven)
  • Forskrift av 23.07.2001 nr 881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap
  • Lov av 05.08.1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven)
  • Forskrift av 17.06.2005 nr. 610 om smittevern i helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 25.06.2010 nr 45 om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelsesloven)
  • Forskrift av 22.08.2011 nr. 894 om kommunal beredskapsplikt
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Plan for kriseledelse – versjon 1.2 – 21.2.14
  • ROS 2013 – vedtatt 19.11.13
  • Utklipp fra økonomiplan 2014-2017 – politisk og administrativ organisering
  • 2011-2015 Kommunestyret
  • 2011-2015 Formannskapet
  • Plan for helsemessig og sosial beredskap – rev 1.12.13
  • Smittevernplan – revidert 21.2.14
  • Pandemiplan – revidert 21.2.14
  • Brannøvelse 21 11 13
  • Periodiske aktiviteter brann PLO
  • Evaluering smittevernøvelsen 22 02 07
  • Kvalitetsperm med rutiner for beredskap PLO
  • Avtale med Siri Moland og Vegårshei kommune 1.6.13
  • Smittevernavtale Vegårshei kommune og SSHF
  • Brann i omsorgsbolig
  • Barne-ulykke
  • Drukningsulykke i skole barnehage
  • Kveling
  • Overgrep
  • ROS mangelfull bemanningssituasjon
  • ROS rusa foresatte
  • ROS skyteepisoder
  • ROS vold
  • Smitte i skole og barnehage
  • Trafikkulykke
  • Barn som forsvinner
  • Belastningsskader
  • Brann i skole og barnehage
  • ROS-analyse større trafikkulykker
  • ROS-analyse skogbrann
  • ROS togulykke
  • ROS radioaktivt nedfall
  • ROS industribrann
  • Flom ekstremt regnvær
  • Ekstremvær storm
  • Ekstremvær snøfall
  • Eksplosjon
  • Svikt i vannforsyningen
  • Svikt i vannforsyningen – forurensing
  • Svikt eller brudd i elektrisitetsforsyningen
  • Olje, kjemikalie og landbruksforurensing
  • Flom og oversvømmelser
  • Bortfall av transportnett og infrastruktur
  • ROS-vurdering DDØ

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Strategisk kompetanseplan for Helse og omsorg 2013 – 2016
  • Internkontroll, kvalitetssystem med rutiner for beredskap, Åpen omsorg/helseinstitusjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, 12.12.2013
  • Mottatt dokumentasjon 24.02.2014
  • Programbrev 28.03.2014
  • Mottatt ytterligere dokumentasjon 03.04.2014
  • Telefonsamtaler om praktisk tilrettelegging av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne-Grete Glemming

kommunalsjef

X

X

X

Unni M. Johansen

Enhetelseder, institusjon

X

X

 

Anne Marie Isaksen

Enhetsleder, åpen omsorg og helse

X

X

 

Bjørg Lia

Helsesøster

X

X

 

Kjetil Torp

Ordfører

X

X

X

Ole Petter Skjævestad

Rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Hallvard Kile, revisjonsleder
  • Gro Lislegard-Bækken, revisor
  • Kjetil Juva, revisor