Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder har våren 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra kirurgisk/ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal til Lillesand kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene i kommunen. Funn gjort under tilsynet ved sykehuset er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet i Lillesand kommune avdekket et avvik og gitt en merknad:

Avvik

Lillesand kommune sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger journalføres i forbindelse med mottak og oppfølging av pasienter utskrevet fra sykehus.

Merknad

Lillesand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

Hanna H. Nilsen
Revisjonsleder

Heidi Marie Vige
revisor

 

 

Terje Imeland
revisor

Styrk Fjærtoft Vik
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lillesand kommune jennomført i perioden 20.01.15 – 23.06.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som ble gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillesand er en kystkommune med ca. 10 000 innbyggere. Kommunen ledes av rådmannen, og tjenestene er delt inn i tre sektorer som hver ledes av en kommunalsjef. Sektor for helse og kultur er igjen delt inn i 9 enheter, hvor hver enhet styres av en enhetsleder.

Hjemmetjenester er organisert i to enheter etter geografi – Enhet for omsorg Sentrum og Enhet for omsorg Høvåg. Enhet for omsorg Sentrum er igjen delt i to grupper, gruppe øst og gruppe vest med egne gruppeledere. Kommunen er organisert med tjenestekontor, som står for det meste av den elektroniske meldingsutvekslingen med spesialisthelsetjenesten via eLink. På kveld, helg og helligdager er det sykepleiere i hjemmesykepleien gruppe øst som har ansvar for å administrere meldingsutvekslingen med sykehuset. Tjenestekontoret har også egen vakttelefon.

Kommunen er med i Knutepunkt Sørlandet, som er et samarbeidsorgan mellom kommunene Birkenes, Iveland, Kristiansand, Lillesand, Songdalen, Søgne og Vennesla. Helse, sosial og omsorgsnettverket (HSO) samarbeider på en rekke områder, hvorav utfordringer knyttet til implementering av samhandlingsreformen og samhandling med Sørlandet sykehus HF er et av de viktigste. Kommunen gjennomfører i 2015 et kvalitetsprosjekt i helsesektoren.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til sykehuset og kommunene ble utsendt 20.01.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til 12 pasienter ble sendt ut 26.02.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger (totalt 7) ble sendt ut 27.02.15.

Formøte ble avholdt 15.04.15.

Åpningsmøte ble avholdt 28.04.15.

Intervjue - 11 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 29.04.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at den kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 12 pasienter utskrevet fra kirurgisk/ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal til egen bolig i Lillesand kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 1 av 12 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingen fra pasienten som besvarte undersøkelsen var positiv.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 7). Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommunen, men forsinket/mangelfull informasjon fra sykehuset i forbindelse med utskrivning ble av flere fastleger nevnt som et særlig risikoområde.

5. Funn

Avvik

Lillesand kommune sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger journalføres i forbindelse med mottak og oppfølging av pasienter utskrevet fra sykehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 jf. helsepersonelloven § 40, internkontrollforskriften § 4 jf. § 5

Avviket bygger på følgende:

  • Etter betalingsforskriften og samarbeidsavtale inngått med Sørlandet sykehus HF (delavtale 5) skal kommunen så snart som mulig etter mottak av varsel 2 melde til sykehuset om de kan ta imot pasienten, eller gi beskjed om når et tilbud antas å være klart. I 6 av de 12 sakene Fylkesmannen gikk gjennom var det ikke dokumentert at kommunen hadde besvart sykehusets elektroniske eLinkmeldinger (se kapittel 6)
  • Kommunen har utarbeidet Standard for omsorgstjenesten og pasientdokumentasjon, men av journalgjennomgang fremgår at denne ikke følges i praksis. Det er også utarbeidet sjekkliste og kartleggingsverktøy, men vurderinger gjort av kommunen knyttet til hjelpebehov (f.eks. i inntaksmøter og under vurderingsbesøk) dokumenteres i liten grad i pasientens journal. Det samme gjelder de praktiske sider rundt utskrivelsen som er avtalt med sykehuset.
  • Av Standard for omsorgstjenesten i Lillesand kommune fremgår at avvik fra standarden og rutinehåndbok skal meldes i tråd med gjeldende rutine for avvikshåndtering. Av intervjuer fremgår imidlertid at det ikke meldes avvik ved mangelfull dokumentasjon, og kommunen har ikke andre systemer som sikrer at mangelfull journalføring fanges opp.

Merknad

Lillesand kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at pasienter får informasjon i forbindelse med utskrivelsesprosessen om hvilke tjenester han/hun vil få når vedkommende kommer hjem etter sykehusoppholdet.
  • Kommunens mangler rutiner for brukermedvirkning i utskrivelsesprosessen, og av intervjuer fremgår at pasienter i liten grad involveres i planleggingen av hvilke tjenester vedkommende skal få ved utskrivelse.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Det er klar ansvars- og oppgavefordeling i kommunen når det gjelder håndtering av elektroniske dialogmeldinger fra sykehuset, og kommunen har rutinekart for meldingsflyt. Det ble under journalgjennomgang avdekket 6 saker hvor det ikke var dokumentert at kommunen hadde besvart sykehusets meldinger om utskrivningsklar pasient i tråd med rutinekartet og bekreftet at kommunen kunne ta imot pasienten. Av intervjuer gikk det frem at meldingene fra sykehuset kan komme raskt med korte intervaller ved korte sykehusopphold, og at det hender at henvendelsene i slike tilfelles besvares per telefon uten at dette dokumenteres. Dette er i strid med interne rutiner hvor det fremgår at også telefoniske henvendelser fra spesialisthelsetjenesten skal dokumenteres.

Videre gjenfant tilsynsmyndigheten i liten grad dokumentasjon knyttet til kommunens vurdering av pasientens hjelpebehov i forbindelse med og etter utskrivelse. Kommunen har utarbeidet standard for omsorgstjenesten og pasientdokumentasjon, hvor det fremgår at journalen skal føres i tråd med helsepersonells lovbestemte dokumentasjonsplikt. Det fremgår at journalen blant annet skal gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk, observasjoner og vurderinger, samt bidra til kommunikasjon mellom helsepersonell (side 15). Tilsynsmyndigheten finner at det er mangler ved kommunens internkontrollsystem ved at ikke ledelsen har systemer som sikrer at rutiner/standarden følges og at mangelfull dokumentasjon fanges opp. Ved mangelfull dokumentasjon øker risikoen for svikt i pasientforløpet ved at relevante og nødvendige opplysninger ikke når frem til helsepersonell som trenger det for å følge opp pasienten.

Kommunen er i år i ferd med å gjennomføre et kvalitetsprosjekt i helsesektoren, hvor ansatte i omsorgstjenesten får opplæring blant annet i pasientdokumentasjon. Det er også utarbeidet rutiner og sjekklister som kan bidra til å sikre gode pasientforløp. Det er imidlertid ikke system for å sikre at pasienters rett til informasjon og brukermedvirkning ivaretas under utskrivningsprosessen, som kan medføre at utskrivningen blir en prosess mellom sykehuset og kommunen hvor ikke pasienten får anledning til å bli hørt. Kommunen må sikre at pasienten som et minimum får informasjon om hvilke tjenester vedkommende vil få i eget hjem, og så langt det lar seg gjøre få mulighet til uttale seg om tjenestetilbudet og anledning til å påvirke dette.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Journalutskrift for 12 pasienter utskrevet fra kirurgisk/ortopedisk avdeling SSA
  • Elektroniske dialogmeldinger utvekslet i forbindelse med aktuelle utskrivelser
  • Samarbeidsavtale inngått mellom Sørlandet sykehus HF og Lillesand kommune (kopi av delavtale 5 og 12)
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte ved tjenestekontoret og i hjemmetjenesten
  • Rutine for elektronisk meldingsutveksling ved behov for tjenester i hjemmet
  • Rutine for mottak av PLO-melding kveld, helg og helligdager
  • Instruks for legemiddelhåndtering ved omsorgstjenesten i Lillesand kommune
  • Rutine for mottak av pasient fra spesialisthelsetjeneste til hjemmesykepleie
  • Rutine for revurdering av helse- og omsorgstjenester
  • Rutine for utredning og behandling av søknad om helse- og omsorgstjenester
  • Rutine for samstemming av legemiddellister og oppfølging av legemiddelbehandling når en pasient kommer fra spesialisthelsetjenesten til hjemmesykepleien
  • Rutinekart for meldingsflyt ved SSHF
  • Rutine for elektronisk meldingsutveksling mellom hjemmetjenesten og fastlegene
  • Skjema for opplæring av nyansatte
  • Kopi av kartleggingsskjema for hjemmebesøk
  • Sjekkliste ved kartleggingsbesøk for hjemmetjenester
  • Standard for omsorgstjenesten i Lillesand kommune
  • Kopi av revidert søknadsskjema
  • Referat fra samarbeidsutvalget 09.10.14, 05.03.13 og 27.11.12
  • Referat fra omsorgsledermøte 07.10.14
  • Beskrivelse av kommunens administrative og faglig oppbygging

  • Beskrivelse av ferieavvikling i hjemmetjenesten
  • Fremdriftsplan for kvalitetsprosjektet våren 2015
  • Rutine for melding av avvik til Sørlandet sykehus HF med avviksskjema
  • Kopi av avviksmeldinger sendt Sørlandet sykehus HF

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Marie Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
Styrk Fjærtoft Vik, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk