Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 3. februar til 13. juni 2014 tilsyn i Hol kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. 

Fylkesmannen gjennomførte tilsynsbesøk ved Geilotun Bo- og behandlingssenter den 12. og 13. mai 2014.

Det ble ikke funnet grunnlag til å gi avvik eller merknader under tilsynet.

Dato: 13. juni 2014

Anya Kolsrud
revisjonsleder

Randi Håkonsen
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hol kommune, Geilotun Bo- og behandlingssenter i perioden fra 3. februar til 13. juni 2014.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Hol kommune er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Fylkesmannen hadde liten kunnskap om hvordan Hol kommune sikret oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hol kommune har ca. 4 500 innbyggere.

Det er to sykehjem i Hol kommune, Geilotun Bo- og behandlingssenter og Høgehaug Bo- og behandlingssenter. Geilotun Bo- og behandlingssenter har totalt 24 sykehjemsplasser hvorav en avdeling med 7 langtidsplasser til pasienter med demens (Veslestugu) og en langtidsavdeling med plass til 9 pasienter. Disse to avdelingene var under tilsynet belagt med 15 pasienter. De øvrige plassene er tiltenkt korttidsopphold (6 plasser) og palliativ behandling (2 rom)

Kommunen har tilsatt to sykehjemsleger som har 20 % stilling hver (6 timer bundet og 1,5 timer ubundet tid). Disse er til stede hver sin dag på Geilotun Bo- og behandlingssenter. Legene er tilgjengelig pr telefon utover dette og har sin allmennpraksis i samme bygning som sykehjemmet.

Ansvar- og oppgavefordelingen ved Geilotun Bo- og behandlingssenter er fordelt ved at det er ansatt en avdelingsleder for Geilotun Bo- og behandlingssenter, han er også tillagt oppgaven som ansvarlig sykepleier på Veslestugu. Hver av de tre avdelingene har sin gruppeleder som ivaretar lettere administrative oppgaver og organisering. Disse funksjonene ivaretas av helsefagarbeidere. Det har vært en bevisst holdning på Geilotun at sykepleieressursene skal benyttes i direkte pasientoppfølging.  Pleiepersonellet har generelt høy kompetanse og god tilgang til kurs og videreutdanninger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 3. februar 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 12. mai 2014 og 14 personer ble intervjuet.

Fylkesmannen fikk under tilsynet en omvisning på Geilotun. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 13. mai 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skulle også vurdere om de rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre undersøkte vi hva som var praksis på det aktuelle området, om dette var i overensstemmelse med de rutinene som er utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det materialet som ble fremlagt.

5. Funn

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader under tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vi finner det ikke nødvendig å vurdere styringssystemet i og med at det ikke ble funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått før tilsynsbesøket:

  1. Organisasjonskart for Hol kommune, og organisasjonskart for Helse- og sosialetaten, herunder organisasjonskart for Geilotun bo- og behandlingssenter
  2. Oversikt over kvalitetssikringssystem som er styrende for driften av Geilotun bo- og behandlingssenter  
  3. Stillings-/funksjonsbeskrivelser for ledere og helsepersonell
  4. Overordnet plan for pleie- og omsorgstjenestene 2013-2024
  5. Utredningsrapport; Demensomsorga i Hol kommune av 28.02.2007
  6. Oversikt over de ansatte på sykehjemmet med stillingsstørrelse, stillingsbetegnelse, ansettelsesdato og eventuell utdanning.
  7. Oversikt over ordninger for kunnskapsoverføring og opplæring, relatert til Geilotun bo- og behandlingssenter 
  8. Etikk- oversikt over temaer som er blitt gjennomgått på Geilotun bo- og behandlingssenter etter oppstart av ukentlige møter fra 2012
  9. Opplæringsplan for nyansatte i sykehjemmet av 2014 og program for opplæring gitt vedrørende pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i 2010
  10. Prosedyre; «Bruk av tvang og makt i Helse- og omsorgstjenesten», datert 28.02.14
  11. Prosedyre; «Bruk av tvang ved behov for helsehjelp», datert 12.03.14
  12. Prosedyre; «Om samtykkekompetanse», datert 28.02.14
  13. Skjema; « Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse»
  14. ACE, Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse UiO, Rapport 2011:2
  15. Avtaler inngått mellom Vestre Viken HF og Hol kommune
  16. Oversikt over journalsystemet på Geilotun bo- og behandlingssenter 
  17. Oversikt over helsepersonells plikt til journalføring, datert 07.02.14
  18. Helse- og sosialetaten; Kompetanseplan 2014-2018
  19. Oversikt over avvik fra 01.03.13-18.03.14 ved Geilotun bo- og behandlingssenter 
  20. Retningslinjer for håndtering av avvik
  21. Kartleggingsskjema, kapittel 4A
  22. To vedtak som er mottatt hos Fylkesmannen i mars 2014

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

  1. 15 journaler
  2. Referater fra gruppemøter
  3. Internundervisningsperm
  4. Etikkperm
  5. Kvalitetshåndboka
  6. Plan for legetjenesten

 Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 3. februar 2014
  • Etterspurt dokumentasjon fra Hol kommune ble mottatt 24. mars 2014
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 16. april. 2014

I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hanne Soltvedt- Jensen

Helsefagarbeider

X

X

X

Anne Paalgård

Gruppeleder

X

X

X

Eva Synnøve Martinsen

Helsefagarbeider

X

X

X

Ann Iren Rønningsgrind

Sykepleier

X

X

X

Ibrahim Bangura

Assistent

X

X

 

Sissel Ørjansen Vestenfor

Assistent

X

X

X

Jan Olav Helling

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Martin Korsnes

Fagkonsulent

X

   

Geir Strømmen

Kommuneoverlege

X

X

X

Berit Håvardsrud Simensen

Gruppeleder

X

X

X

Jens Simonsen

Avdelingsleder

X

X

X

Marianne Stue

Sykepleier

X

X

X

Gjertrud Eggen

Demenskoordinator

X

X

X

Jan Morten Sandelien

Sykehjemslege

X

X

 

Caroline Skille

Sykehjemslege

 

X

 

Vigdis Bæra

Gruppeleder

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Anya Kolsrud (revisjonsleder)
Thor Wessel (revisor)
Randi Håkonsen (revisor)