Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 28. juli til 11. november 2014 tilsyn i Ringerikekommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene. Vi viser også til kapittel 6; Vurdering av virksomheten, hvor vi har foretatt en vurdering av styringssystemet i Ringerike kommune.

Fylkesmannen fant grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1

Ringerike kommune sørger ikke for at nødvendige samtykkekompetansevurderinger utføres i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4

Avvik 2

Ringerike kommune sørger ikke for at helsehjelp til pasienter ved Nes omsorgssenter blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Anya Kolsrud
revisjonsleder

Randi Håkonsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringerike kommune, Nes omsorgssenter i perioden fra 28. juli til 11. november 2014.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Ringerike kommune er at det er blitt fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i kommunen i forhold til antall innbyggere. Fylkesmannen har derfor liten kunnskap om hvordan Ringerike kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike kommune er en relativt stor kommune med nesten 30 000 innbyggere. Kommunen er organisert i en tonivåmodell med enhetsledere som rapporterer til kommunalsjefene. Stillingen som kommunalsjef for Helse og omsorg ble besatt den 01.09.14 av Christine Myhre Bråthen, som tidligere var virksomhetsleder for institusjon. I følge hjemmesiden til kommunen, som sist ble oppdatert 29.09.14, har «Helse og omsorg» et ekstra virksomhetsnivå hvor enhetslederne rapporterer til virksomhetslederen. Under tilsynet ble det imidlertid uttalt at det var usikkert om stillingen som virksomhetsleder for institusjon ville bli besatt.

Ringerike har fem sykehjem som er spredt på forskjellige steder i kommunen. Nes omsorgssenter ligger i Nes i Ådal som er et lite tettsted i utkanten av kommunen.

Nes omsorgssenter har plass til 16 langtidspasienter og er et sykehjem uten differensierte plasser knyttet til sykdomsproblematikk. Kompetanse om forskjellige diagnoser er ikke knyttet til bestemte ansatte. I tillegg til langtidsplassene har de en plass som fungerer som en avlastning/korttidsplass. Sykehjemmet er nyoppusset, på ett plan og alle langtidspasientene har egne rom med bad. Nes omsorgssenter ledes av en enhetsleder for sykehjemmet. Det er ikke utpekt ansatte ved sykehjemmet som skal være nestleder eller ha fagansvar.

Ringerike kommune har avsatt 10 % stilling totalt til sykehjemslegetjenester ved Nes omsorgssenter. Sykehjemslegen ser til pasientene fast en dag i uken i noen timer. Fastlegepraksisen hans er i samme bygg og han er lett tilgjengelig for sykehjemmet ved behov i legesenterets åpningstid.

Ringerike kommune har ikke innført egne prosedyrer for samtykkekompetansevurderinger eller bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 28. juli 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Revisjonsteamet fikk omvisning på Nes omsorgssenter under tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt den 25. september 2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet (av disse en pr telefon).

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. september 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes prosedyrer/rutiner på de områdene tilsynet omfatter, og vi undersøkte også om disse var tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skulle også vurdere om de prosedyrene/rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre undersøkte vi hva som var praksis på det aktuelle området, om dette var i overensstemmelse med de prosedyrene/rutinene som var utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det materialet som ble fremlagt.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten finner sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi to avvik:

Avvik 1

Ringerike kommune sørger ikke for at nødvendige samtykkekompetansevurderinger utføres i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Intervjuene avdekket at ansatte har manglende kunnskap om begrepet samtykkekompetanse
  • Intervjuene avdekket at ansatte og ledelse ved Nes omsorgssenter har mangelfull kjennskap til når det er relevant å vurdere pasientens samtykkekompetanse
  • Det fremgår av fremlagt dokumentasjon og intervjuer at virksomheten ikke har sørget for opplæring på området
  • Det fremgår av journalene og intervjuene at det ikke foretas løpende samtykkekompetansevurderinger ut fra pasientens tilstand
  • Det foreligger ingen prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse
  • Det er avdekket under intervjuer at det ikke er etablert møtearenaer for å sikre at systematiske vurderinger blir gjort
  • Det fremgår av intervjuene at det ikke er avklart hvem som skal ha ansvaret for vurderingene
  • Det fremkommer av intervjuer og dokumentasjon at det ikke er foretatt en vurdering av fare for svikt på området
  • Det er ikke dokumentert at pårørende er informert om sine rettigheter til å få informasjon og medvirke sammen med pasienten når pasienten ikke har samtykkekompetanse i forhold til den helsehjelpen som gis

Avvik fra følgende regelverk:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1,§ 4-3, § 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om internkontroll § 4 og helsepersonelloven § 39, jf. pasientjournalforskriften § 8.

Avvik 2

Ringerike kommune sørger ikke for at helsehjelp til pasienter ved Nes omsorgssenter blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremgår av intervjuene at Nes omsorgssenter ikke har rutiner for å identifisere motstand hos pasientene
  • Det er ikke fremlagt en skriftlig prosedyre for identifisering av motstand
  • Det fremgår i liten grad av fortløpende journal om pasientene har vist motstand
  • Det mangler beskrivelser i tiltaksplaner om hvordan ansatte skal tolke om pasienter viser motstand mot helsehjelp
  • Det fremgår av intervjuene at opplæring om identifisering av motstand ikke har blitt gitt
  • Det fremkommer under intervjuene at det ikke er en omforent forståelse av begrepet motstand
  • Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt og hvilke tiltak som virker overfor den enkelte pasient
  • Personalet opplyser at de baserer seg på mye muntlig informasjon, men det synes tilfeldig hvordan denne informasjonen videreformidles
  • Nes omsorgssenter har ikke rutiner for arbeidet med tillitsskapende tiltak
  • Det fremkom under intervjuer at det ikke blir meldt avvik på området
  • Det er ikke avklart hvem som skal fatte vedtak på Nes omsorgssenter
  • Ringerike kommune har ikke avklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig (OFA) for vedtakene
  • Det foreligger ikke en ROS-analyse (risiko- og sårbarhetsanalyse) knyttet opp mot faren for brudd på reglene om tvang
  • Det er avdekket under intervjuene at ledelsen ikke har sørget for opplæring i dette regelverket
  • Nes omsorgssenter har ikke opplæring og kompetanseplaner på området
  • Det er ikke etablert møtearenaer og avsatt tid for systematisk og grundig gjennomgang av den enkelte pasients situasjon
  • Det er opplyst at tiltaksplaner i Gerica skal benyttes, men dette følges ikke alltid opp i praksis

Avvik fra følgende regelverk:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5, § 4-1, § 4-3, § 4-6 § § 4A-2, 4A-3, 4A-4, 4A-5, 4A-6, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om internkontroll § 4 og helsepersonelloven § 39, jf. pasientjournalforskriften § 8.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven
§ 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for at helse- og omsorgstjenester gis på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Ringerike kommune er i en omorganiseringsprosess hvor tidligere virksomhetsleder for institusjonene, Christine Myhre Bråthen, ble ansatt som kommunalsjef for helse, pleie og omsorg den 01.09.14. Det er ikke ansatt en ny virksomhetsleder i hennes tidligere stilling.

Det framkom under systemrevisjonen at ledelsen i kommunen ikke har fulgt med på om det er iverksatt systematiske tiltak ved Nes omsorgssenter for å sikre at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir overholdt. Videre at kommunens ledelse kun har møte med enhetsleder hvor kommunikasjonen er muntlig og at det ikke innhentes skriftlig dokumentasjon. Gjennomgangen av dokumentasjonen både før og under tilsynet viste at Nes omsorgssenter blant annet ikke hadde styringsdokumenter som kompetanseplan, opplæringsplan eller møteplan. Det ble heller ikke framlagt en virksomhetsplan, prosedyrer og rutiner på tilsynets område. Det var ikke avsatt tid ved sykehjemmet til brukermøter, refleksjon, fagmøter e.l.

Det framkom også under tilsynet at ledelsen i kommunen ikke har utpekt hvem som skal ha det overordnete faglige ansvaret for vedtak om bruk av tvungen helsehjelp. I følge intervjuene av de ansatte og leder ved sykehjemmet har de ansatte heller ikke blitt tilbudt opplæring på området gjennom kommunen.

Det framkom imidlertid at Ringerike kommunes ledelse planlegger å utarbeide felles prosedyrer på pleie- og omsorgsområdet, herunder bruk av tvungen helsehjelp.

Ringerike kommune har ikke iverksatt et system som sikrer at bestemmelsene etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A blir fulgt. Verken ledelsen eller de ansatte ved Nes omsorgssenter hadde tilstrekkelige kunnskaper når det gjaldt bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, kapittel 4A og kapittel 3. Det var ikke besluttet fra ledelsen hvem som skulle foreta samtykkekompetansevurderinger og hvem som skulle ha ansvar for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det er videre ikke avklart hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for vedtakene i kommunen, og dette var heller ikke skriftlig nedfelt.

Dokumentasjonen som ble oversendt fra Ringerike kommune i forkant av tilsynet bar preg av å være svært mangelfull på området for tilsynet. Det var ikke utarbeidet prosedyrer/rutiner for bruk av tvungen helsehjelp, heller ikke for hvordan det skulle foretas samtykkekompetansevurderinger. Videre oppga de fleste ansatte at det i praksis heller ikke hadde vært særlig fokus på områdene for tilsynet og at det ikke var kjent hvem som skulle skrive vedtak eller foreta samtykkekompetansevurderinger. Videre framgikk det av intervjuene at kunnskapsnivået som omhandlet samtykkekompetansevurderinger og bruk av tvungen helsehjelp, herunder når det skulle fattes vedtak, var svært lavt. Det ble oppgitt under tilsynet at det ikke har foreligget et opplæringstilbud til pleiepersonellet i emnene for tilsynet.

De ansatte oppga også at det var lite struktur når det gjaldt opplæring og kurs generelt ved Nes omsorgssenter.

Dokumentasjon av pasientopplysninger skjer i Gerica. Det er pr. i dag ikke etablert tilstrekkelig styringssystem rundt bruken av Gerica som sikrer enhetlig dokumentasjon. Denne mangelen gjelder også plikten til å gi ansatte nødvendig kunnskap om hva som skal dokumenteres og at det gjennomføres nødvendig kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, men det rapporteres svært få avvik, det oppgis at det ikke gis tilbakemeldinger etterpå og det blir heller ikke gjort endringer/forbedringer tilknyttet avviket. Det ble ikke framlagt avvik som omhandlet temaet for tilsynet, og ledelsen har heller ikke etterspurt dette.

Slik Fylkesmannen vurderer, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er som har ansvar etter loven. Etter vår vurdering kan våre funn i stor grad kan knyttes til manglende internkontroll på ovenfor nevnte områder.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble mottatt 15. september 2014:

1. Organisasjonsplan for Ringerike kommune (er under endring)

2. Stillings-/funksjonsbeskrivelser for enhetsleder, helsepersonell og assistent (ikke for legen)

3. Handlingsplan for Nes Helse og Omsorgssenter, datert januar 2014

4. Oversikt over ansatte

5. Overlapping vaktskifte, oktober 2013

6. Opplæringsplan

7. Søknad om hjelpeverge, Ringerike overformynderi (utdatert)

8. Helsedirektoratets vedtaksmal for kapittel 4A

9. Samarbeidsavtale mellom Ringerike kommune og Vestre Viken HF om etablering av kommunale tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp av 06.01.14

10. Prosedyre for Gerica (13.01.05)

11. Helse og omsorg, «Interne kurs» (ikke datert og godkjent)

12. Oversikt over meldte avvik – skjema

13. Ringerike kommunes rutiner/prosedyre for avviksbehandling

Under tilsynsbesøket ble i tillegg følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. Foreløpig organisasjonskart for helsetjenesten

2. Legebok hvor det ble skrevet beskjeder til legen

3. Journaler i papirform, i Gerica, samt stellekort inne på pasientrommene

4. Prosedyrepermer med informasjon til nyansatte (ikke datert eller signert)

5. Rapport fra intern revisjon ved Nes omsorgssenter ved farmasøyt, datert 26.05.14

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 28. juli 2014.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Ringerike kommune ble mottatt 4. september 2014.
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 4. september 2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Haugelien

Enhetsleder

X

X

X

Mette Helene Nygård

Assistent

X

X

X

Frederik Vibe- Hastrup

Sykehjemslege

 

X

 

Siw Anita Pukerud Strand

Sykepleier

X

X

X

Anny Bergsrud

Hjelpleier

X

X

 

Marianne Nygård

Sykepleier natt

X

X

X

Gjertrud Lindbråthen

Hjelpepleier natt

X

X

 

Anna Rozsa Koncz

Sykepleier

X

X

X

Mona Venåsen

Hjelpepleier

X

X

X

Christine Myhre Bråthen

Kommunalsjef, helse, pleie om omsorg

 

X

 

Marthe Lindstad

Assistent

   

X

Karin Møller

Kommuneoverlege

 

X

 

Kari Skredshol

Sykepleier

   

X

Mariann Kristiansen

Hjelpepleier

   

X

Anne Lise Wensberg

Sykepleier

X

 

X

Marit Åslie

Omsorgsarbeider

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Anya Kolsrud (revisjonsleder)
Marit Engen (revisor)
Randi Håkonsen (revisor)
Agnes Moe (revisor)