Helsetilsynet

Fylkesmannen har i 2015 undersøkt om Kongsberg kommunes barneverntjeneste gjennomgår meldinger og gir tilbakemelding til melder i tråd med bestemmelsene i lov og forskrifter. Det vil si om meldinger gjennomgås i henhold til fristen, om det gjøres tilstrekkelige barnevernfaglige vurderinger før det besluttes henleggelse eller videre undersøkelse, og om disse vurderingene dokumenteres. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen legger til rette for og kontrollerer om barns situasjon er kartlagt forsvarlig.

Tilsynet ga grunnlag for å konstatere to avvik:

Kongsberg kommune har ikke sikret at alle meldinger til barneverntjenesten er håndtert i henhold til barnevernloven og forskrift om internkontroll.

Kongsberg kommune har ikke sikret at alle som melder saker til barneverntjenesten får tilbakemelding i henhold til barnevernlovens bestemmelser.

Dato: 22.06.2015

Marit Eide
revisjonsleder

Ole H. Bals
revisor

 

Dette dokumentet er godkjent elektronisk og sendes uten underskrifter

Innledning

Tilsyn er lovlighetskontroll og skal vurdere om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med lovens krav. Målet er å styrke rettssikkerheten for brukerne. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten, jf. Lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd og § 2-3 b annet ledd.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Kongsberg kommunes barneverntjeneste i perioden 03.02.2015 – 11.06.2015. En systemrevisjon innebærer at Fylkesmannen skal undersøke virksomhetens evne til å levere forsvarlige tjenester over tid og om de har et system som sikrer god praksis. Videre at kommunen har en ledelse som har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Systemrevisjonen skal også undersøke hvordan kommunen evaluerer sin praksis og retter opp feil. Kommunen har lovfestet plikt til å utføre slik intern kontroll, jf. § 2-1 i barnevernloven og § 4 i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven.

Tema for tilsynet

Tilsynet var en del av et landsomfattende tilsyn som gjennomføres i 2015 og 2016. Tema for tilsynet var om kommunen gjennomgår meldinger og gir tilbakemelding til melder slik det kreves i lov og forskrifter. Dette er en begrenset del av barneverntjenestens oppgaver, og tilsynet tar utgangspunkt i praksis på tidspunktet for gjennomføringen av tilsynet. Rapporten er derfor ikke en vurdering av den totale virksomheten til barneverntjenesten i Kongsberg kommune.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at meldingene blir gjennomgått på en barnevernfaglig forsvarlig måte innen firsten, og at det gis tilbakemelding til både private og offentlige meldere, slik det er fastsatt i barnevernloven 6-7 a.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om det er nødvendige rutiner på de områdene tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre ble det kontrollert hva som praktiseres, om dette er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

Om Kongsberg kommunes barneverntjeneste

Kongsberg kommune hadde 26 711 innbyggere pr 01.01.2015, hvorav 5 677 var under 18 år. 4,7 % av barna hadde tiltak fra barnevernet.

Rådmannens ledergruppe består av fire kommunalsjefer med særlig ansvarsområde, personalsjef og økonomisjef. Kommunalsjef for Oppveksttjenesten er ansvarlig for skole, barnehage, helsestasjon og barnevern.

Barneverntjenesten har 21,5 stillinger hvorav 20,5 var besatt pr 31.12.2014. Tjenesten ledes av barnevernleder, som har personal- og økonomiansvar og det overordnede faglige ansvaret. Det er ansatt en fagleder / nestleder, som har barnevernleders myndighet ved dennes fravær. Begge lederne deltar på meldingsmøter sammen med en barnevernkonsulent. De øvrige ansatte er fordelt i team for mottak og undersøkelser, og team for oppfølging av hjelpetiltak og oppfølging av fosterhjem. I tillegg er det et familieteam med 1 familieterapeut og 2 familieveiledere. Løvåsen bofellesskap for enslige, mindreårige flyktninger er også organisert under barneverntjenesten.

Kongsberg barneverntjeneste gjennomgikk 146 nye meldinger til barneverntjenesten i siste halvår 2014. Av disse meldingene ble 44,5 % henlagt uten videre undersøkelse, og 54,4 % av de avsluttede undersøkelsene ble konkludert med henleggelse uten tiltak.

Det er utarbeidet "Internkontroll i barneverntjenesten", datert 16.02.2015, som bl.a. inneholder organisasjonskart, oversikt over ansatte i barneverntjenesten og "Årshjul barneverntjenesten 2015". Den inneholder også en oversikt over "Gangen i en barnevernsak". Videre omtales § 4 b) til g) i forskrift om internkontroll for kommunenes oppgaver etter lov om barneverntjenester.

Kongsberg kommune har nylig innført kvalitetssikringssystemet «Kongsberg-losen». Kongsberg barneverntjeneste benytter saksbehandlingsprogrammet Familia.

Gjennomføring av tilsynet

  • Fylkesmannen sendte varsel om tilsynet til kommunen den 03.02.2015.
  • Åpningsmøte ble avholdt den 08.06.2015.
  • Det ble gjennomført samtaler med kommunalsjef, barnevernleder, fagleder/nestleder og tre barnevernkonsulenter den 09.06.2015.
  • Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i eget vedlegg.
  • Fylkesmannen gjennomgikk 32 saksmapper med journaler, og la hovedsakelig vekt på dokumenter som kunne belyse kommunens arbeid med sakene i 2014.
  • Sluttmøte ble avholdt 11.06.2015.

Fra Fylkesmannen deltok avdelingsdirektør Anne Cathrine Dahl og seniorrådgiverne Ole H. Bals og Marit Eide, med sistnevnte som revisjonsleder.

Fylkesmannens funn

Ved gjennomgang av saksmapper og samtaler med ansatte fremkom det at meldinger i hovedsak gjennomgås innen fristen på en uke (144 av 146 siste halvår 2014). Ved gjennomgang av meldinger fylles det alltid ut et eget skjema, «Gjennomgang og konklusjon av melding». Ansvaret for mottak, registrering og førstehåndsvurdering av meldinger er tillagt én barnevernskonsulent. Dette medfører ansvar for å vurdere alvorlighetsgraden og om det er behov for akutt oppfølging. Meldingen gjennomgås på det ukentlige meldingsmøtet, hvor mottaksansvarlig, fagleder og barnevernleder er til stede. På møtet konkluderes det med om meldingen skal henlegges eller undersøkes.

Fylkesmannens gjennomgang av saksmappene, viste at alle meldinger blir registrert inn til rett tid. Det gjøres fortløpende vurderinger av nye meldinger, og ingen meldinger er blitt liggende ubehandlet over tid. Barneverntjenesten har god praksis for å fange opp og behandle akutte bekymringsmeldinger.

Det sjekkes om saken er kjent fra tidligere, og ved behov tas det kontakt med melder for ev. utdypning / avklaring. Meldinger vurderes individuelt, og tilsynet avdekket ingen rutinemessige henleggelser. Søknader om hjelpetiltak blir registrert som meldinger og avgjøres ved vedtak.

De ansatte har god innsikt i hvem som har ansvaret for å sende tilbakemelding til melder i de ulike fasene i en sak. Rutinen for tilbakemelding ved nye meldinger i pågående saker er imidlertid ikke godt nok implementert blant de ansatte. Det er etablert en god rutine for videresending av meldinger til riktig kommune / ny kommune ved flyttinger.

Barnevernleder deltar i kommunalsjefens månedlige ledermøter i Oppveksttjenesten. Overholdelse av frister, saksbehandlingstid, plasseringer utenfor hjemmet og økonomi er de temaene som er viet størst oppmerksomhet i kontakten mellom kommunalsjefen og barnevernlederen. Ajourføring av fagsystemet Familia har også vært fulgt opp.

Fagleder i barneverntjenesten følger utviklingen på barnevernfeltet tett, gjennom regelmessig saksgjennomgang med saksbehandlerne i «Tiltak og omsorg» hver 12. uke. «Mottak og undersøkelse» har ikke vært inkludert i dette systemet, men saksgjennomgang er nå iverksatt hver 6. uke også på dette området. Konklusjonene fra saksgjennomgangen meldes videre til barnevernleder, men det gis ikke systematisk tilbakemelding til de ansatte i barneverntjenesten.

Det er utarbeidet «Årshjul for barneverntjenesten» som gir en god oversikt over møter og aktiviteter. Den gir også en oversikt over interne kurs og veiledning. Alle ansatte har tilbud om regelmessig ekstern veiledning, som gis enten i gruppe eller individuelt. I tillegg gis det intern saksveiledning.

Det ble opplyst at det er planlagt gjennomført en brukerundersøkelse i oktober 2015.

Under samtalene med de ansatte fremkom det at kvalitetssikringssystemet «Kongsberg-losen» ikke benyttes til å melde avvik knyttet til saksbehandling etter barnevernloven.

Fylkesmannen gjorde noen observasjoner av lovstridig praksis:

  • Barnevernfaglige vurderinger som er gjort ved meldingsgjennomgang er mangelfullt skriftlig dokumentert.
    - 6 av de 9 gjennomgåtte meldingene er henlagt uten at barnevernfaglige vurderinger er tilstrekkelig dokumentert. Flere av disse meldingene inneholdt opplysninger om vold i nære relasjoner, rus/psykisk lidelse og/eller alvorlig samværskonflikt.
    - Barnevernfaglige vurderinger er i liten grad dokumentert i saker som går videre til undersøkelse. Det samme gjelder problemstillinger for videre oppfølging.
    - Det er heller ikke dokumentert om det er rimelig grunn til å anta at forholdene som er beskrevet i meldingene kan gi grunnlag for tiltak.
  • Barneverntjenesten har tatt kontakt med foreldre og/eller samarbeidspartnere i sin gjennomgang av 3 av 9 henlagte meldinger. Dette har også skjedd i en sak som senere har gått til undersøkelse.
  • Rutinen for mottak av bekymringsmeldinger mangler en beskrivelse av hvordan vurderingene av meldingene skal nedfelles skriftlig, og sikrer derfor ikke at vurderingene blir nødvendig dokumentert. Det fremkom at de ansatte var noe usikre på om det er anledning til å ta kontakt med partene i gjennomgangsfasen.
  • Internkontrollsystemet fanger ikke opp svakheter ved rutinene for meldingsgjennomgang og tilbakemelding til meldere.
    - I 11 av 32 saker var det ikke gitt tilbakemelding til melder i henhold til lovbestemmelsene (5 til privat melder og 2 til offentlig melder etter gjennomgåelse, og 4 til offentlig melder etter avsluttet undersøkelse).

Ved tilsynet ble det bedt om avviksrapporteringer innen de aktuelle temaene for 2014 og 2015. Ingen slike rapporteringer kunne fremlegges. Under samtalene med de ansatte fremkom det usikkerhet på hva som skulle registreres som avvik og hvordan disse skulle rapporteres. Det ble opplyst at enkelte avvik rapporteres muntlig til barnevernleder/fagleder.

Samlet sett utgjør dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen har formulert avvikene slik:

Avvik 1:

Kongsberg kommune har ikke sikret at alle meldinger til barneverntjenesten er håndtert i henhold til barnevernloven og forskrift om internkontroll.

Dette er avvik fra barnevernloven § 4-2 og § 4-3 og forskrift om internkontroll i barneverntjenesten.

Kommentar

Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. Både vurderinger, hypoteser og konklusjoner skal være dokumenterte. Barneverntjenesten må skrive ned det som kan ha betydning for videre utredning og eventuelle tiltak. Barneverntjenesten trenger dokumentasjon for å sikre sammenheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjør det lettere for partene å ivareta rettighetene sine i saken. Det er ikke et krav at barneverntjenesten skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk innebærer at det skal være mulig å se i saksdokumentene hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for barneverntjenestens avgjørelser.

Barneverntjenestens gjennomgang av meldinger skal gjøres i samsvar med vilkårene i loven, slik at meldinger ikke henlegges på feil grunnlag. Gjennomgang av meldinger skal bare unntaksvis omfatte kontakt med partene / foreldrene. Barneverntjenesten skal ikke utføre aktiviteter i meldingsfasen som i realiteten innebærer at det gjennomføres en undersøkelse. Hovedhensynet ved denne bestemmelsen er å ivareta rettssikkerheten til de som meldingen omhandler.

Terskelen for å igangsette undersøkelser skal være lav, og hensynet til at et barn skal få belyst sin situasjon skal prioriteres framfor å beskytte foreldrene mot den eventuelle belastningen en barnevernsundersøkelse kan medføre. Barneverntjenesten har både en rett og en plikt til å foreta undersøkelse selv om det ikke foreligger indikasjoner på omsorgssvikt eller mishandling. Meldinger om vold i nære relasjoner, rus og psykiske lidelser skal vurderes, og kun henlegges der meldingen er gitt i ren sjikanehensikt.

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem med internkontroll som gjør at de kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Avvik 2:

Kongsberg kommune har ikke sikret at alle som melder saker til barneverntjenesten får tilbakemelding i henhold til barnevernlovens bestemmelser.

Dette er avvik fra barnevernloven § 6-7 a) og forskrift om internkontroll i barneverntjenesten.

Kommentar

En tilbakemelding til melder vil i utgangspunktet innebære å bekrefte skriftlig at meldingen er mottatt. Dette skal skje innen tre uker etter at meldingen kom inn, også til private meldere.

Der meldingen kommer fra offentlig melder, eller personer med yrkesmessig taushetsplikt, skal det samtidig opplyses om det er åpnet undersøkelsessak eller om meldingen er henlagt. Instanser som følger opp barnet i det daglige, som for eksempel barnehage, skole, helsestasjon og skolehelsetjenesten, vil ha et reelt behov for å vite hvordan barnet blir fulgt opp, for selv å kunne følge opp barnet på en best mulig måte.

Foruten å styrke tilliten til barneverntjenesten vil bestemmelsen kunne bedre samarbeidet mellom tjenester og dermed bidra til at barnet får et godt og helhetlig tjenestetilbud.

Rutinene for tilbakemelding til melder må følges opp av ledelsen, som må påse om de fungerer og etterleves. Feil og mangler skal rettes opp, og kommunens ledelse må følge med på at iverksatte tiltak virker etter sin hensikt.

Videre oppfølging av tilsynet

Fylkesmannen ber om at Kongsberg kommune innen 20.08.2015 oversender en orientering der følgende går fram

  • hvilke konkrete tiltak som er iverksatt for å rette avvikene
  • hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er satt i verk
  • hvordan ledelsen vil påse at tiltakene virker som planlagt, etter at de har fått virke en stund
  • hvilke frister kommunen har satt for å sikre fremdrift i arbeidet med å rette avvikene.

Fylkesmannen vil ikke avslutte tilsynet før denne planen er iverksatt og ledelsen har fulgt opp at kommunens praksis er endret. 

Vedlegg Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen ved ekspedisjon 26. og 27.02.2015 fra Kongsberg kommune:

  • Rutinehåndbok Barneverntjenesten i Kongsberg kommune Inkl. opplæring og introduksjonsprogram for nyansatte
  • «Internkontroll i barneverntjenesten»
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
  • "Årshjul barneverntjenesten 2015"
  • Oversikt over "Gangen i en barnevernsak"
  • Videre oversikt over forskriftens § 4b) til g
  • Årsplaner for 2014 og 2015
  • Utskrift av kontrollskjemaer fra Familia på alle meldinger til barneverntjenesten i september 2014
  • Utskrift av kontrollskjemaer fra Familia på alle avsluttede undersøkelser i november 2014.

Tilleggsdokumentasjon som ble fremlagt 08.06.2015:

  • Forvaltningsrevisjonsrapport fra Buskerud kommunerevisjon januar 2014.
  • «Barnevernet i Kongsberg kommune – fra bekymring til tiltak»
  • 3 stk møtereferat fra interne møter i barneverntjenesten

Tilleggsdokumentasjon som ble bedt fremlagt 08.06.2015, men ikke forelå:

  • Utfylte avviksrapporteringer som er knyttet til gjennomgåelse av meldinger for 2015
  • Utfylte avviksrapporteringer som er knyttet til tilbakemelding til melder for 2015
  • Tilleggsdokumentasjon som ble fremlagt 09.06.2015:
  • «Grønn perm» med nedtegnelser fra meldingsgjennomgangsmøter
  • Statusrapport fra Kongsberg barnevern angående anbefalinger fra forvaltningsrevisjon 2014 januar 2014

Saksmapper som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • 9 saksmapper med henlagte meldinger
  • 10 saksmapper med meldinger som resulterte i undersøkelse
  • 6 saksmapper med undersøkelser som førte til henleggelse
  • 7 saksmapper med undersøkelser som førte til tiltak

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • 03.02.2015 Varsel om tilsyn
  • 26.02.2015 og 27.02.2015 Innsendt dokumentasjon
  • 23.03.2015 Brev med program for revisjonen og anmodning verifikasjoner

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk