Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse ved at mennesker med utviklingshemming får
    o bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
    o bistand til aktivisering ut i fra egne interesser herunder støttekontakt
    o bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne
    o bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker
    o koordinerte tjenester.
  • Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
    o får nødvendig helsehjelp i eget hjem, herunder kommunens legemiddelhåndtering
    o får nødvendig oppfølging før og etter legekonsultasjoner
    o får ledsagelse til fastlege og spesialisthelsetjeneste o får tilgang til nødvendige medisinske utredninger o får helsehjelp ved akutte tilstander
    o har journaler/et system for medisinske opplysninger som sikrer nødvendig og relevant informasjon mellom kommunen og fastlege/spesialisthelsetjenesten.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Nes kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenesten personlig assistanse til mennesker med utviklingshemming

Avvik 2

Nes kommune har ikke i tilstrekkelig grad etablert systemer som sikrer brukeres helseoppfølging

Dato: 26.10.16

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nes kommune i perioden 29.04.16 – 03.11.16. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn planlagt av Statens helsetilsyn og utført av Fylkesmannen og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter love om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nes kommune ligger i Hallingdal og hadde pr. 4. kvartal 2015 3 422 innbyggere. Kommunen har i alt 21 personer med utviklingshemming som omfattes av tilsynet. Tjenester til utviklingshemmede er organisert i egen avdeling under enhet helse og omsorg. Enheten ledes av kommunalsjef Randi K. Rustand, og Solveig Nørstebø er leder for avdeling tjenester til utviklingshemmede. Kommunen har et eget tildelingskontor som fatter vedtak til tjenestemottakere i 3 av 5 avdelinger i helse og omsorg, men det er avdeling tjenester til utviklingshemmede som fatter vedtak til brukergruppen.

Det er i alt 12 brukere i kommunen som bor i samlokalisert bolig. De øvrige bor i frittstående boliger i kommunen, hvorav en får tjenester fra egen personalgruppe og de øvrige får tjenester fra ansatte i samlokalisert bolig og/eller miljøarbeidertjenesten.

Nes kommune benytter CosDoc for journalføring og dokumentasjon. Avviksrapportering ivaretas elektronisk gjennom  avvikssystemet Risk manager og dette er et felles system for avviksregistrering for alle kommuner i Hallingdal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.04.16.

Åpningsmøte ble avholdt 07.09.16.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet. Det ble også gjennomført samtaler med 10pårørende/verger og 5 brukere.

Fylkesmannen innhentet også vedtak, dags-/ukeplaner, tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. I tillegg mottok og gjennomgikk Fylkesmannen utskrift journal for perioden april og mai for samtlige brukere.

Kommunen fylte også ut et standardisert spørreskjema for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten.

Det ble også tatt stikkprøver i utvalgte journaler under tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble innhentet på forhånd og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.09.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av:

  • Tilsyn til å ivareta egenomsorg
  • Bistand til aktivisering
  • Opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • Helsetjenester i hjemmet
  • Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling.

Fylkesmannen undersøkte også hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning og samhandling internt. Videre undersøkte vi rutiner for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste. Det ble også undersøkt om kommunen rutinemessig innhenter politiattest ved ansettelser.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal utformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor ha rutiner for å fange opp endringer hos

den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse, som dekker den enkeltes behov for tjenester.

5. Funn

Avvik 1

Nes kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenesten personlig assistanse til mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Vedtak på tjenester inneholder ikke tilstrekkelig beskrivelse av innholdet i tjenestene
  • Det er lite individuelle vurderinger og begrunnelse i vedtakene
  • Ikke alle brukere får de tjenestene de har rett på i henhold til vedtaket
  • Ikke alle ansatte er kjent med vedtaket på tjenester
  • Det blir ikke systematisk utarbeidet planer og mål for den enkelte bruker
  • Mange brukere har ikke tiltaksplaner eller spesifikke dags- og ukeplaner
  • Enkelte ansatte gjør oppgaver for brukere i stedet for å legge til rette for deltakelse
  • Systemet for gjennomgang/evaluering av tjenestetilbudet er ikke implementert i avdelingen
  • Rutinene som omhandler koordinators oppgaver, er lite spesifikk. Det er lite kjent hvem som faktisk er koordinator for den enkelte bruker
  • Brukere har koordinatorer, primærkontakter og sekundærkontakter, men det er i liten grad satt av tid i turnus til administrativt arbeid
  • Brukere tilbys felles aktiviteter, uten at det er individuelt vurdert om dette er ut i fra brukers ønsker og behov
  • Det er ingen systematisk kartlegging av behovet for aktiviteter overfor den enkelte bruker
  • Aktivitetstilbud i helgene blir ikke systematisk planlagt overfor den enkelte bruker
  • Det er ikke etablert rutiner for dokumentasjon av de tjenestene kommunen yter overfor alle brukere
  • Det er ulike rutiner for å dokumentere i journal
  • Ikke alle pårørende som ønsker det har hatt ansvarsgruppemøte det siste året, noe som er i strid med kommunens egen rutine
  • Det er ikke etablert et system med ansvarsvakter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forvaltningsloven § 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 7-2, 5-10, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, internkontrollforskriften §§ 3-5 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 2

Nes kommune har ikke i tilstrekkelig grad etablert systemer som sikrer brukeres helseoppfølging

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det gjennomføres ikke systematisk opplæring i generell førstehjelp og akutte situasjoner
  • Det er ikke etablert et system som i tilstrekkelig grad sikrer at ansatte enkelt får oversikt over brukerens relevante sykdomshistorikk og diagnoser
  • Det er ulike praksis for journalføring og det er heller ikke et system for å registrere observasjoner knyttet til den enkelte brukers aktuelle helsetilstand i elektronisk journal (eksempel drikkelister)
  • Skjema for å registrere virkninger og bivirkninger av nye legemidler og doseendringer er ikke implementert
  • Det er ingen felles standard for medisinmappe som inneholder medisinkardex
  • Noen legemiddellister har ikke anført indikasjon for det enkelte legemiddel
  • Avdelingen benytter ikke systematisk kommunens medisinskfaglige rådgiver til kvalitetssikring av legemiddelhåndtering
  • Avvik knyttet til legemiddelhåndtering meldes dels elektronisk og dels på papir.

Avvik på følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-10, forskrift om legemiddelhåndtering § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. internkontrollforskriften §§ 3-5 og kvalitetsforskriften § 3.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukeres hjem, noe som skjerper kravene til styring, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Internkontroll skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at elle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Reglene om internkontroll innebærer at Nes kommune har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll, innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom internkontrollen avdekke sårbare områder, fange opp feil og dermed sørge for at sårbare områder avdekkes, feil fanges opp og at svikt kan rettes og forebygges. Kommunen må også ha rutiner som sikrer at internkontrollen fungerer som forutsatt.

I Nes kommune er det utarbeidet en rutine for avvik. Fylkesmannen avdekket at denne er kjent for ansatte, men ikke implementert i virksomheten. Vedtak på tjenester er mangelfulle og sier lite om hva den enkelte tjenestemottaker kan forvente av tjenester. Videre får ikke beboere med store hjelpebehov systematisk utarbeidet dags- og ukeplaner, og det er heller ingen tiltaksplaner som beskriver dette for disse brukerne. De ansatte jobber ikke systematisk mot etablerte mål overfor den enkelte bruker. Brukere i samlokaliserte boliger får i liten grad individuelt tilrettelagte tjenester, og det er ikke etablert et system som styrer de tjenestene som ytes. Videre er det heller ikke etablert rutiner som sikrer at tjenester overfor den enkelte bruker blir evaluert i forbindelse med endringer i behov.

Det er usikkert for de ansatte hva de skal melde avvik på, og dette gjøres i svært liten grad. Når det gjelder avvik på medisinhåndtering, gjøres dette dels elektronisk dels på papir, og det er ingen rutine for å samordne dette. Avvik blir ikke systematisk rapportert, og ledelsen på ulike nivåer etterspør ikke avvik.

Fylkesmannen avdekket videre at kvaliteten på journalføring og dokumentasjon og oppfølgingen av denne er mangelfull.  Det er ingen enhetlig forståelse av hva som skal dokumenteres, og det gjennomføres ikke rutinemessig stikkprøvekontroller og oppfølging av enkeltansatte, når det gjelder journalføringen. Når det gjelder beboere som ikke bor i samlokaliserte boliger, er det ikke etablert systemer for å dokumentere tjenesten. Det er heller ingen planer for tjenesteytingen, utover vedtaket som er fattet og at bruker selv skal kunne styre tjenestene. Ansatte som jobber hos disse brukerne blir heller ikke fulgt opp systematisk..

Det er utarbeidet mange rutiner i Nes kommune. Mange er ikke datert, det er ikke etablert et system for å evaluere dem og mange av rutinene er ikke kjent for de ansatte og implementert i virksomheten.

Fylkesmannen har gjennom tilsynet avdekket at det ikke er etablert systemer i Nes kommune for å avdekke feil og vurdere behovet for korrigerende tiltak. Tjenestene blir ikke i tilstrekkelig grad styrt gjennom kommunens internkontrollsystem, og det er stor fare for at svikt i tjenestene ikke fanges opp og blir korrigert.

7. Regelverk

Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1763 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)^
Forskrift av 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste med navn på ansatte, stilling, kompetanse, stillingsstørrelse og arbeidssted
  • Oversikt over brukere som omfattes av tilsynet, deres diagnose, fødselsdato, navn på verge, fastlege, koordinator samt type bolig
  • Liste over brukere med adresse
  • Oversikt over ansatte som også yter tjenester til personer som ikke bor i samlokalisert bolig
  • Oversikt over primærkontakter og sekundærkontakter
  • Utskrift av journal for april og mai for 10 brukere
  • Dags- og ukeplaner for 8 brukere
  • Egenmeldingsskjema for legemiddelhåndtering 

Prosedyrer

  • Funksjonsbeskrivelse vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider, 20.06.13
  • Stillingsbeskrivelse pleieassistent
  • Funksjonsbeskrivelse primærkontakt med arbeidsoppgaver og ansvar
  • Funksjonsbeskrivelse fagansvarlig vernepleier 

Saksbehandling

  • Tildeling PA, PB og opplæring med utfyllende vedlegg
  • Tildeling av BPA med utfyllende vedlegg
  • Tildeling helsetjenester i hjemmet med utfyllende vedlegg 

Retningslinjer for medikamenthåndtering

  • Formål og lovgrunnlag, 12.08.15
  • Virksomhetsleders ansvar
  • Faglig rådgiver
  • Sykehjemslege
  • Funksjonsbeskrivelse for sykehjemslege
  • Avdelingsleders ansvar, 11.08.15
  • Legemiddeloppgaver for sykepleier og vernepleiere
  • Oppfølging av personale som håndterer legemidler
  • Innkjøp/rekvirering, 12.08.15
  • Transport av legemidler, 13.08.15
  • Retur av legemidler til apotek/leverandør av legemidler, 11.08.15
  • Legemiddelberedskap utenom apotekets åpningstider
  • Oppbevaring av medisiner i medisinrom, 13.10.15
  • Medisinromansvarlig sykepleier/vernepleier, 07.01.15
  • Innlogging på medisinrom med kodelås, 13.10.15
  • Låserutiner – nødnøkkel medisinrom
  • Innhenting av informasjon om pågående medisinbruk, 13.10.15
  • Mottak og oppbevaring av pasientens private legemidler i institusjon
  • Generelt om ordinasjon av legemidler, 11.08.15
  • Bytte av synonymer/bytteliste, 14.08.15
  • Journalføring av legemidler i Cosdoc, 14.08.15
  • Føring av medisinark, hjemmeboende
  • Generelt om istandgjøring av legemidler
  • Krav til dobbeltkontroll og istandgjøring tilbereding av legemidler til injeksjon/infusjon
  • Generelt om utlevering av legemidler, 13.10.15
  • Delegering av myndighet til annet personell enn sykepleier/vernepleier til utlevering av legemidler, 05.02.16
  • Utlevering av legemidler til pasienter ved permisjon
  • Utlevering av legemidler til ansatte
  • Føring av regnskap a-preparater, 11.08.15
  • Kontroll med b-preparater, 13.10.15
  • Retur av a-preparat, 13.08.15
  • Avvikshåndtering, 13.10.15
  • Risikovurdering 

Metodebeskrivelser

  • Ansvarsgrupper
  • Kjernegruppemøte med primærkontaktoppgaver og avtale om helhetlig pasientforløp
  • Samarbeid med habiliteringstjenesten
  • Samarbeid med fastlege Journal
  • Oppretting og organisering av journal
  • Journalansvarlig
  • Retting og sletting i pasientjournal
  • Krav til journalens innhold
  • Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ)

Metodebok

  • Koordinator for IP/tjenestemottakere med langvarige og sammensatte tjenester
  • Individuell plan – IP
  • Innhenting av politiattest Administrativt
  • Melding av avvik
  • Behandling av avvik

Rutiner for tildeling av

  • Avlastning
  • BPA
  • Dagsenter for utviklingshemmede/dagsenter for personer med psykiske lidelser
  • Ergoterapi
  • Fysikalsk behandling
  • Omsorgsbolig med heldøgns bemanning
  • Helsetjenester i hjemmet
  • IP/koordinering
  • Kommunal behovsprøvd utleiebolig
  • Ledsagerbevis
  • Middagsombringing og servering på Elverhøy
  • Tilrettelagte boliger/omsorgsboliger
  • Omsorgslønn
  • Praktisk bistand og opplæring, herunder personlig assistanse
  • Støttekontakt
  • Tildelingskontoret
  • Trygghetsalarm/GSM Trygghetsalarm
  • TT-tjenesten i Buskerud
  • Utlån av hjelpemidler 

Administrativt

  • Koordinerende enhet (KE)
  • IP Bytte av koordinator

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer for samtlige beboere i samlokalisert bolig
  • Medisinkardex
  • Medisinpermer
  • Brukerpermer til 12 brukere
  • Møtereferater fra personalmøter, veiledningsmøte med Habiliteringssenteret og teammøter
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
  • Varsel om tilsyn ble sendt ut 29.04.16
  • Fylkesmannen mottok kartleggingsskjema for legemiddelhåndtering på e-post 12.05.16
  • Dokumentasjon til tilsynet ble mottatt 03.06.16
  • E-post med datoer for tilsynet ble sendt Nes kommune 07.07.16
  • Fylkesmannen sendte brev til 5 brukere med invitasjon til å delta i tilsynet den 04.08.16
  • Fylkesmannen sendte e-post til Nes kommune 04.08.16 der vi ba om at kommunen organiserte samtaler med pårørende/verger
  • Program ble oversendt kommunen pr. e-post 22.08.16
  • Fylkesmannen mottok en oversikt over ansatte som jobber i tjenester til personer med utviklingshemming som ikke bor i bofellesskap den 23.08.16
  • Fylkesmannen mottok svar på bemanningsfaktoren i samlokalisert bolig 30.08.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Cecilie Stenseth

lærer

X

X

X

Marie Th. Renslo

Omsorgsarbeider

X

X

 

Jens Jorde

Lærer

X

X

 

Audun Aasheim

Helse- og sosialutvalget

X

 

X

Solveig Nørstebø

Avdelingsleder

X

X

X

Hege Nymoen

Vernepleier

X

X

X

Anne Line Bråten Lie

Fagansvarlig vernepleier

X

X

X

Oddveig H. Laugerud

Pleiemedarbeider

X

X

 

Elisabeth M. Fjeldvær

Saksbehandler

X

 

X

Torbjørn Hansen

Rådmann

X

   

Randi Karin Rustand

Kommunalsjef

X

X

X

Sonja Medrødningen

Fagansvarlig sykepleier/ OFA kapittel 9

X

 

X

Gerd Jorde

Varaordfører

   

X

Kjell Bjørnsen

Vernepleier

 

X

X

Gro Plassen

Vernepleier

 

X

X

Alf Roar Myhre

Pleiemedarbeider

 

X

 

Marvin Pagayanan

Helsefagarbeider

 

X

 

Silje Mauritzen

Sykehjemslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Wenche Jensen, seniorrådgiver/jurist (revisjonsleder)
Berit Lien, seniorrådgiver/vernepleier (revisor)
Lars Røssel Ødegaard, ass. fylkeslege (revisor)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk