Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tema for tilsynet var hvordan kommunen legger til rette for alternative løsninger framfor bruk av tvang og hvordan kommunen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang og makt. Fylkesmannen undersøkte videre om iverksatte tiltak blir evaluert og om det er etablert systemer som sikrer at vedtak som skal forlenges, blir oversendt Fylkesmannen i tide. Videre undersøkte tilsynsmyndigheten om ansatte har nødvendig kompetanse for å kunne identifisere tiltak som kan være å anse som tvang, hvilken opplæring/veiledning de ansatte får og hvilke systemer som er etablert for å sikre at ansatte skriver skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav, der dette er et krav. Fylkesmannen undersøkte også hvilken faglig oppfølging brukere med vedtak om bruk av tvang etter kapittel 9 får og hvilke tiltak kommunen har iverksatt for å få rekruttert ansatte med nødvendig, formell kompetanse i Nes kommune.

Det ble avdekket ett avvik på området:

Nes kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap når det gjelder regelverket om bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemming.

Dato: 26.10.16

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nes kommune i perioden 21.04.16– 07.11.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nes kommune ligger i Hallingdal og hadde pr. 4. kvartal 2015 3422 innbyggere. Kommunen har i alt 21 personer med utviklingshemming som omfattes av tilsynet. Tjenester til utviklingshemmede er organisert i egen avdeling under enhet helse og omsorg. Enheten ledes av kommunalsjef Randi K. Rustand, og Solveig Nørstebø er leder for avdeling Tjenester til utviklingshemmede. Fagansvarlig sykepleier er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9. Kommunen har et eget tildelingskontor som fatter vedtak for tjenestemottakere i 3 av 5 avdelinger i helse og omsorg, men det er avdeling Tjenester til utviklingshemmede som fatter vedtak til brukergruppen.

Det er i alt 14 brukere i kommunen som bor i samlokalisert bolig. De øvrige bor i frittstående boliger i kommunen, hvorav en får tjenester fra egen personalgruppe og de øvrige får tjenester fra ansatte i samlokalisert bolig. 

Nes kommune benytter CosDoc for journalføring og dokumentasjon. Avviksrapportering ivaretas elektronisk gjennom avvikssystemet Risk Manager og dette er et felles system for avviksregistrering for alle kommuner i Hallingdal.

3. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført i tilknytning og nær sammenheng med tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming, landsomfattende tilsyn 2016. Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.04.16.

Stedlige tilsyn ble gjennomført hos to brukere med vedtak etter kapittel 9 den 01.06.16. Det ble også gjennomført en befaring i den ene av de to boligene. Den andre beboeren ønsket ikke besøk av tilsynsmyndigheten. Det er skrevet egne rapporter fra de to tilsynene.

Åpningsmøte ble avholdt 07.09.16.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet. Det ble også gjennomført samtaler med 10pårørende/verger.

Fylkesmannen innhentet også vedtak, dags-/ukeplaner, tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. I tillegg mottok og gjennomgikk Fylkesmannen utskrift journal for perioden april og mai for samtlige brukere.

Det ble også tatt stikkprøver i utvalgte journaler under tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble innhentet på forhånd og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.09.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

  • Om ansvaret for å sikre at personer med utviklingshemming mottar forsvarlige tjenester er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven er klart og kjent i organisasjonen
  • Om ansvaret for tildeling av tjenester til brukergruppen er klart og kjent i organisasjonen
  • Om ansvaret for å vurdere og sikre at tjenestetilbudet til brukere endres ved behov eller ved endring av rammebetingelser er klart og kjent i organisasjonen
  • Om kommunens ressursplan er til hinder for å sikre endringer i behov hos brukere
  • Om kommunen har etablert rutiner som sikrer brukermedvirkning
  • Om tjenesteytere har tilstrekkelig kunnskap for å kunne identifisere bruk av tvang og makt
  • Hvilke rapporteringslinjer som er etablert for bekymringsmeldinger rundt bruk av tvang og makt
  • Om kommunen sikrer nødvendig oppfølging/kartlegginger ved gjentakende uønsket atferd, herunder nødvendig helseoppfølging
  • Hvilke tiltak kommunen gjør for å sikre faglig kompetent personale
  • Om ansatte fyller ut og kommunen sender inn meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a
  • Om kommunen har etablert rutiner for å journalføre pågående tiltak
  • Hvilke rutiner kommunen har etablert for å sikre at pågående vedtak eter kapittel 9 fornyes innen fristen angitt i Fylkesmannens overprøving.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal utformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Videre har kommunen en plikt til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang, ved å legge til rette for forebyggende arbeid og andre løsninger. Kommunen skal også ha systemer for å fatte vedtak om bruk av tvang, der tiltak må benyttes systematisk for å hindre at bruker utsetter seg for vesentlig skade. Det er overordnet faglig ansvarlig etter kapittel 9 som skal ha ansvaret for å fatte vedtak og å følge opp at det ikke benyttes mer tvang enn det som er strengt nødvendig.  

5. Funn

Avvik

Nes kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap når det gjelder regelverket om bruk av tvang overfor mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det gjennomføres ikke systematisk opplæring etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • Vedtak på tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 inneholder ikke en tilstrekkelig beskrivelse av innholdet i tjenestene
  • Det er lite individuelle vurderinger og begrunnelser i vedtakene på tjenester
  • Det er i enkelte tilfeller ikke vurdert om det skal iverksettes tiltak som innebærer bruk av tvang
  • Gjennomførte tiltak etter kapittel 9 dokumenteres ikke på en forsvarlig måte
  • Det blir ikke tilstrekkelig kartlagt og dokumentert hva som er utløsende faktorer for atferd som kan medføre bruk av tvang
  • Det er ikke etablert fora for etisk refleksjon for ansatte når det gjelder samhandling med brukere.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forvaltningsloven § 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, internkontrollforskriften §§ 3 og 4 og kvalitetsforskriften § 3.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukeres hjem, noe som skjerper kravene til styring, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Internkontroll skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Reglene om internkontroll innebærer at Nes kommune har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll, innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom internkontrollen avdekke sårbare områder, fange opp feil og dermed sørge for at sårbare områder avdekkes, feil fanges opp og at svikt kan rettes og forebygges. Kommunen må også ha rutiner som sikrer at internkontrollen fungerer som forutsatt.

I Nes kommune er det utarbeidet en rutine for avvik. Fylkesmannen avdekket at denne er kjent for ansatte, men ikke implementert i virksomheten. Vedtak på tjenester er mangelfulle og sier lite om hva den enkelte tjenestemottaker kan forvente av tjenester. Videre får ikke beboere med store hjelpebehov systematisk utarbeidet dags- og ukeplaner, og det er heller ingen tiltaksplaner som beskriver dette. De ansatte jobber ikke systematisk mot etablerte mål overfor den enkelte bruker. Brukere i samlokaliserte boliger får i liten grad individuelt tilrettelagte tjenester, og det er ikke etablert et system som styrer de tjenestene som ytes. Videre er det heller ikke etablert rutiner som sikrer at tjenester overfor den enkelte bruker blir evaluert i forbindelse med endringer i behov.

Nes kommune har på tidspunktet for tilsynet fire vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Fylkesmannen har funnet at det ikke er etablert fora for å avdekke bruk av tiltak som kan være å anse som tvang. I noen tilfeller blir tjenester utført for bruker, fordi ansatte opplever at det ikke er tid til å legge til rette for at de selv kan gjøre det. Dette gir stor risiko for at det i tilfeller kan bli benyttet tiltak som er å anse som tvang, uten at dette blir oppdaget.

Det er usikkert for de ansatte hva de skal melde avvik på, og dette gjøres i svært liten grad. Avvik blir ikke systematisk rapportert, og ledelsen på ulike nivåer, etterspør ikke avvik.

Fylkesmannen avdekket videre at kvaliteten på journalføring og dokumentasjon og oppfølgingen av denne er mangelfull, og at tiltak som benyttes med hjemmel i kapittel 9, ikke dokumenteres på en forsvarlig måte. Kommunen dokumenterer ikke systematisk hva som utløser bruk av tiltak og brukers reaksjoner på at tiltak gjennomføres. Overfor brukere som bor utenfor samlokaliserte boliger, er det ingen bevissthet rundt regelverket i kapittel 9. Det er imidlertid fokus på at bruker skal få bestemme i egen hverdag og hva den enkelte ønsker av hjelp. Ansatte som jobber hos disse brukerne blir heller ikke fulgt opp systematisk.

Det er utarbeidet mange rutiner i Nes kommune. Mange er ikke datert, det er ikke etablert et system for å evaluere dem og mange av rutinene er ikke kjent for de ansatte og implementert i virksomheten.

Fylkesmannen har gjennom tilsynet avdekket at det ikke er etablert systemer i Nes kommune for å avdekke feil og vurdere behovet for korrigerende tiltak. Tjenestene blir ikke i tilstrekkelig grad styrt gjennom kommunens internkontrollsystem, og det er stor fare for at svikt i tjenestene ikke fanges opp og blir korrigert.

7. Regelverk

Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1763 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)
Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste med navn på ansatte, stilling, kompetanse, stillingsstørrelse og arbeidssted
  • Oversikt over brukere som omfattes av tilsynet, deres diagnose, fødselsdato, navn på verge, fastlege, koordinator samt type bolig
  • Liste over brukere med adresse
  • Oversikt over ansatte som også yter tjenester til personer som ikke bor i samlokalisert bolig
  • Oversikt over primærkontakter og sekundærkontakter
  • Utskrift av journal for april og mai for 10 brukere
  • Dags- og ukeplaner for 8 brukere
  • Egenmeldingsskjema for legemiddelhåndtering

Prosedyrer

  • Funksjonsbeskrivelse vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse
  • helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider, 20.06.13
  • Stillingsbeskrivelse pleieassistent
  • Funksjonsbeskrivelse primærkontakt med arbeidsoppgaver og ansvar
  • Funksjonsbeskrivelse fagansvarlig vernepleier
  • Rutiner for saksbehandling

Metodebeskrivelser

  • Ansvarsgrupper
  • Kjernegruppemøte med primærkontaktoppgaver og avtale om helhetlig pasientforløp
  • Samarbeid med habiliteringstjenesten                                             
  • Samarbeid med fastlege

Metodebok

  • Koordinator for IP/tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov      
  • Individuell plan – IP
  • Innhenting av politiattest
  • Ansvarsgrupper
  • Kjernegruppemøte

Administrativt

  • Melding av avvik
  • Behandling av avvik

Kapittel 9

  • Tvang – skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner
  • Ansvar ved bruk av tvang og makt etter kapittel 9
  • Planlagte skadeavvergende tiltak etter kapittel 9
  • Samarbeid med habiliteringssenteret

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer til 12 brukere
  • Møtereferater fra personalmøter, veiledningsmøte med Habiliteringssenteret og teammøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn ble sendt ut 29.04.16
  • Dokumentasjon til tilsynet ble mottatt 03.06.16
  • E-post med datoer for tilsynet ble sendt Nes kommune 07.07.16
  • Fylkesmannen sendte e-post til Nes kommune 04.08.16 der vi ba om at kommunen organiserte samtaler med pårørende/verger
  • Program ble oversendt kommunen pr. e-post 22.08.16
  • Fylkesmannen mottok en oversikt over ansatte som jobber i tjenester til personer med utviklingshemming som ikke bor i bofellesskap og ansatte som jobber i avlastningen den 23.08.16
  • Fylkesmannen mottok svar på bemanningsfaktoren i samlokalisert bolig 30.08.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Cecilie Stenseth

Lærer

X

X

X

Marie Th. Renslo

Omsorgsarbeider

X

X

 

Jens Jorde

Lærer

X

X

 

Audun Aasheim

Helse- og sosialutvalget

X

 

X

Solveig Nørstebø

Avdelingsleder

X

X

X

Hege Nymoen

Vernepleier

X

X

X

Anne Line Bråten Lie

Fagansvarlig vernepleier

X

X

X

Oddveig H. Laugerud

Pleiemedarbeider

X

X

 

Elisabeth M. Fjeldvær

Saksbehandler

X

 

X

Torbjørn Hansen

Rådmann

X

X

 

Randi Karin Rustand

Kommunalsjef

X

X

X

Sonja Medrødningen

Fagansvarlig sykepleier/

OFA kapittel 9

X

X

X

Gerd Jorde

Varaordfører

   

X

Kjell Bjørnsen

Vernepleier

 

X

X

Gro Plassen

Vernepleier

 

X

X

Alf Roar Myhre

Pleiemedarbeider

 

X

 

Marvin Pagayanan

Helsefagarbeider

 

X

 

Silje Mauritzen

Sykehjemslege

 

X

 

Bente Inger Haga

Fagarbeider

     

Noureddine Anibat

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Wenche Jensen, seniorrådgiver/jurist (revisjonsleder)
Berit Lien, seniorrådgiver/vernepleier (revisor)
Lars Røssel Ødegaard, ass. fylkeslege (revisor)