Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan kommunen legger til rette for alternative løsninger framfor bruk av tvang og makt
  • Hvordan kommunens sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang og makt
  • Hvordan iverksatte tiltak blir evaluert og vedtak etter kapittel 9 oversendes Fylkesmannen i tide
  • Hvordan kommunen sikrer at ansatte har nødvendig kompetanse til å identifisere tiltak som er å anse som tvang
  • Hvordan kommunen sikrer at ansatte får opplæring og løpende veiledning
  • Hvordan kommunen sikrer at ansatte skriver skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner der dette er et krav
  • Hvordan kommunen sikrer faglig oppfølging av brukere med vedtak etter kapittel 9
  • Hvordan kommunen sikrer rekruttering av ansatte med nødvendig formell kompetanse.

Tilsynet ble gjennomført samtidig med Fylkesmannens tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen bolig. Denne rapporten må sees i sammenheng med denne, og omhandler ikke kravet om forsvarlige tjenester eller tjenestetilbudet som sådan. Det er skrevet egen rapport fra tilsynet med helse- og omsorgstjenester til utviklingshemmede.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Krødsherad har ikke rutiner som sikrer etterlevelse av reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Dato: 29.01.18

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Krødsherad kommune i perioden 21.08.17 –

29.01.18. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgtjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Krødsherad kommune har pr. 3. kvartal 2017 2 286 innbyggere (SSB). Kommunen meldte inn i februar 2016 at det var i alt 10 personer som omfattes av tilsynet.

Tjenester til utviklingshemmede er organisert under sektor helse og omsorg. Sektorleder har en stab og tjenestene til personer med utviklingshemming er organisert under henholdsvis hjemmetjenesten og samlokaliserte boliger, med hver sin leder. Hjemmetjenesten har ansvar for og tjenester til to brukere, mens leder for samlokaliserte boliger har ansvar for de øvrige 8. Lederne for de to enhetene er teamledere hos de respektive brukerne. Det er også to fagkonsulenter i tilknytning til tjenestene. Den ene er sykepleier og har ansvar for ni brukere og den andre er psykiatrisk sykepleier og har ansvar hos en bruker. Kommunen har for tiden ingen vernepleiere, men en vernepleierstudent jobber i kommunen og er lovet fast jobb etter endt utdannelse.

Vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 blir saksbehandlet i stab, og sektorleder har vedtaksmyndigheten. Kommunen har for tiden ingen fungerende koordinerende enhet, men arbeidet med å få denne på plass er i gang. Koordinerende enhet skal også være i stab. Sektorleder er overordnet faglig ansvarlig i kommunen.

Det bor i alt 6 beboere i samlokalisert bolig og de fire øvrige bor i frittstående omsorgsboliger i nærheten av samlokalisert bolig.

Kommunen har ikke noe elektronisk avvikssystem eller annet system for kvalitetsforbedringsarbeid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Befaring i bofellesskapet.

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.08.17. Kommunen fikk også et brev fra Fylkesmannen som ble sendt ut til pårørende og verger, der de ble informert om muligheten til å snakke med Fylkesmannen. Brukere i kommunen som var omfattet av tilsynet, fikk også tilbud samtaler. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.17.

Intervjuer
17 ansatte i Krødsherad kommune ble intervjuet. Fylkesmannen snakket også med to brukere og pårørende til en bruker.

Dokumentasjon
Fylkesmannen innhentet og gjennomgikk vedtak og tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. Vi gjennomgikk også utskrift av journaler for de samme brukerne for månedene juli-september. Det ble også tatt stikkprøver i utvalgte journaler. Videre gjennomgikk Fylkesmannen fire brukerpermer i forbindelse med tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte hvordan kommunen legger til rette for andre løsninger framfor bruk av tvang og hvordan kommunens sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang og makt. Vi undersøkte videre om iverksatte tiltak blir evaluert og om det er etablert systemer som sikrer at vedtak som skal forlenges, blir oversendt Fylkesmannen i tide. Videre undersøkte vi om ansatte har nødvendig kompetanse for å kunne identifisere tiltak som kan være å anse som tvang, hvilken opplæring/veiledning de ansatte får og hvilke systemer som er etablert for å sikre at ansatte skriver skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav, der dette er et krav. Vi undersøkte også hvilken faglig oppfølging brukere med vedtak om bruk av tvang etter kapittel 9 får og hvilke tiltak kommunen har iverksatt for å få rekruttert ansatte med nødvendig, formell kompetanse i Krødsherad kommune. Fylkesmannen undersøkte hvordan plikten til kvalitetskontroll blir fulgt opp i Krødsherad kommune.

5. Funn

Avvik 1

Krødsherad har ikke rutiner som sikrer etterlevelse av reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ingen rutiner for å vurdere brukeres samtykkekompetanse
  • Det er belønningssystemer der bruker får tjenester som belønning
  • Det er rutiner som i sin utforming er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • Tiltak etter kapittel 9, blir ikke journalført
  • Det blir ikke tilstrekkelig vurdert om det skal benyttes tiltak som er å anse som tvang, der dette kan hindre vesentlig skade.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-4, 9-5, 9-7, 9-10, pasient- og brukerrettighetsloven § 4- 3, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ble gjennomført parallelt med tilsyn med tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen bolig. Funn fra dette tilsynet er presentert i rapport av 13.12.17 fra Fylkesmannen i Buskerud, gjengir her utdrag fra rapporten som også er relevant for dette tilsynet:

«Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til helsesvikt, redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukernes hjem, noe som skjerper kravene til styring/kompetanse, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Kvalitetsforbedringsarbeidet skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at behovet for bistand kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Krødsherad kommune er, gjennom lov og forskrift, forpliktet til å sikre sine tjenester gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser avdekke sårbare områder, fange opp feil og sørge for at svikt forebygges og rettes opp. Kommunen må ha rutiner som sikrer at kvalitetsforbedringsarbeidet fungerer som forutsatt.

Forsvarlige tjenester skal sikres gjennom vedtak, tiltaksplan og journal. Vedtak på tjenester er lite konkrete når det gjelder innholdet i tjenesten. Fem av beboerne i samlokalisert bolig har vedtak på 120,5 timer uten at det står noe i vedtaket om hvilke tjenester den enkelte har rett på. Grunnbemanningen i boligen er to på dagtid, og tidvis tre, men det leies ikke inn ved sykefravær når det skulle ha vært tre på vakt. Det er ikke gjort noen vurdering av om bemanningen dekker de tjenestene som er utmålt overfor den enkelte bruker i henhold til vedtakene. Det er heller ikke vurdert om bemanningen sikrer at den enkelte bruker får et forsvarlig tjenestetilbud. Beboerne er på dagsenter på dagtid, og ansatte følger dit. Dette innebærer at det er liten mulighet for den enkelte beboer å være hjemme fra dagsenteret, ut ifra bemanningshensyn. Det har forekommet at beboere har uttrykt ønske om å være hjemme, uten at de har hatt mulighet for dette.

Kommunens kvalitetsforbedringssystem er manuelt og det meldes ingen avvik. Ansatte meldte tidligere avvik på skjema, men har sluttet med dette da det ikke førte til noe. Det har over år vært diskutert innføring av elektronisk avvikssystem, men på tidspunkt for tilsynet var det ikke noe kvalitetsforbedringssystem i Krødsherad kommune på området for tilsynet.

Kommunen har ingen enhetlig rutine for journalføring, og det føres løpende journal. Dette gjør at det ikke er mulig å enkelt få ut en systematisk oversikt over observasjoner. Kommunen har rutine som sikrer at alle brukere kommer til fastlegen minimum en gang i året, og mange oftere ut i fra behov. Det er heller ingen rutine for å kartlegge endringer i funksjon hos den enkelte bruker. Dette på tross av at mange er eldre og det kan være mistanke om begynnende demens. Ikke alle ansatte er kjent med mulige symptomer i tilknytning til dette. I den grad det gjøres kartlegginger, blir ikke disse evaluert eller oppsummert i journal. Det er et ønske om at det er primærkontakt som skal følge til lege, men dette blir ikke alltid gjennomført og det står heller ikke nedfelt i noen rutiner. Det er heller ingen samlet oversikt over diagnoser, noe som innebærer en fare for svikt dersom det oppstår noe akutt der bruker trenger hurtig medisinsk behandling. Det er heller ingen enhetlig forståelse eller rutine for hvordan ansatte skal forholde seg i akuttsituasjoner som gjelder brukere utenfor samlokalisert bolig.

Det gjennomføres ingen risiko- og sårbarhetsanalyser. Fylkesmannen har heller ikke avdekket alvorlige enkelthendelser gjennom tilsynet. Krødsherad kommune er en liten kommune med relativt få brukere. Ansatte har jobbet i tjenesten over lang tid og kjenner den enkelte bruker godt. Dette er momenter som reduserer faren for svikt. Samtidig er mange av systemene knyttet til noen få nøkkelpersoner som har mange funksjoner i kommunen. Det er lite skrevne rutiner for blant annet samhandling, journalføring og behovet for helsemessige kartlegginger. Det er ikke nødvendigvis et krav om skriftlighet, men faren for svikt øker når kvalitetsforbedringsarbeidet og kjennskap til rutiner er basert på erfaring og få, sentrale nøkkelpersoner. Mange av brukerne dette gjelder, kan ikke si noe om hva de selv ønsker eller egne behov. Når det ikke er formell styring og kontroll med tjenesten, øker faren for at den enkelte bruker ikke får den tjenesten de har rett på uten at dette blir oppdaget.»

Fylkesmannen har over tid fulgt opp kommunens arbeid med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, og kommunen har ingen rutiner som sikrer at vedtak blir fornyet i tide. Kommunen har for tiden ett vedtak. Det er flere tiltaksbeskrivelser i tiltaksplanene som er å anse som tvang dersom de blir gjennomført etter gjeldende rutiner. Det er imidlertid uklart om alle rutiner følges. Fylkesmannen kan imidlertid fastslå at ansatte ikke har tilstrekkelig kompetanse til å avdekke at tiltakene slik de er beskrevet, er å anse som tvang. Ansatte er heller ikke godt nok kjent med at det i enkelte situasjoner skal benyttes tvang, der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade. Det er ikke faste fora for veiledning og etisk refleksjon for alle ansatte som jobber med mennesker med utviklingshemming, noe som gjør det vanskelig å avdekke praksis som er i strid med regelverket. Det er ingen systemer for å melde avvik, og heller ingen faste system for å sjekke hvordan tjenestene gjennomføres i journal. Dette innebærer stor fare for at en etablert praksis ikke blir oppdaget og det er stor risiko for at det gjennomføres tiltak som er å anse som tvang, i strid med regelverket.

Kommunen gjennomfører også systematisk tvang overfor en bruker uten at det har blitt fattet vedtak om dette. Kommunen har imidlertid innhentet råd fra spesialisthelsetjenesten, som ifølge kommunen har vurdert at tiltaket ikke er å anse som tvang. Kommunen har ikke selv personell med tilstrekkelig kompetanse til å kunne konkludere med at tiltaket er å anse som tvang.

Sammenholdt med tilsynet med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming, er det stor fare for svikt når det gjelder oppfølging av regelverket som gjelder bruk av tvang overfor mennesker med utviklingshemming. I samlokalisert bolig, kan beboerne bli utsatt for tiltak som er å anse som tvang, som følge av at det ikke er vurdert om bemanningen er forsvarlig ut i fra den enkelte brukers behov for tjenester. Dette fører til at brukere må være med på felles aktiviteter og må gå på dagsenteret uten at det vurderes opp i mot hva bruker selv ønsker og har behov for. Mangelfull kompetanse hos ansatte, lite styring og fravær av kvalitetskontrollsystem, øker risikoen for svikt og lovbrudd.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegeringsreglement
  • Årsberetning 2016 og virksomhetsplan for 2016 og 2017
  • Overordnet faglig og administrativ leder for helse- og omsorgstjenester er leder for Sektor Helse og omsorg – Anne Marit Tangen 27.09.17
  • Oversikt navn mm 10 personer med utviklingshemming i Krødsherad kommune
  • Oversikt over ansatte
  • Plan for opplæring og rekrutteringsrutiner i sektor helse og omsorg
    o Plan for opplæring av 27.09.17
    o Rekrutteringsrutiner av 02.05.12
    o Dokumentasjon på gjennomført opplæring
  • Sektorleder fatter vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav a og b 27.09.17
  • Stillingsbeskrivelser
    o Pleieassistent 23.05.07
    o Hjelpepleier/omsorgsarbeider 23.05.07
    o Off. godkjent sykepleier 23.05.07
    o Avdelingsleder psykisk utviklingshemmede 23.05.07
    o Primærkontakt-ansvar og oppgaver udatert
    o Sekundærkontakt-oppgaver udatert
  • Rutine for samarbeid med brukere, verge, pårørende, fastlege, spesialisthelsetjeneste, bestillerenhet og dagtilbud 27.09.17
  • Rutiner for dokumentasjon 27.09.17
  • Rutine for pårørendesamarbeid av 27.09.17
  • Vedtak på tjenester og IPLOS
  • Journal, tiltaks- og ukeplaner
  • Oversikt over møtestruktur 27.09.17
  • Rutiner for ansatte som jobber med personer med utviklingshemming og som ikke bor i samlokalisert bolig 27.09.17
  • Kvalitetsforbedringsarbeid
  • Avvik – rutine for avvik 13.06.06

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver i journaler
  • Fire brukerpermer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn til Krødsherad kommune v/rådmann av 21.08.17
  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen 27.09.17
  • Program ble oversendt kommunen 07.11.17.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Geir Haukeland

Fagrådgiver

X

X

X

Anni Hagen

Aktivitør/daglig leder arbeidssenteret

X

X

X

Gerd Braseth

Fagansvarlig psykisk helse

X

X

X

Nina Årdal

Prosjekt SAR

X

X

X

Gunhild Ø. Bjøre

Helsefagarbeider

X

X

X

Gro Langlien

Assistent

X

X

 

Gry Stenberg

Hjelpepleier

X

X

 

Randi O. Finnevolden

Teamleder

X

X

X

Marit Tollefsen

Teamleder

X

X

 

Anne Marit Tangen

Sektorleder, Overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9

X

X

X

Kari Moen

Saksbehandler

X

X

X

Helene Andersen

Helsefagarbeider

 

X

 

Margrethe Fuhre

Hjelpepleier

 

X

 

Tanja Tokerud

Helsefagarbeider/ vernepleierstudent

 

X

 

Kari Kittelsen

Hjemmesykepleien/hjelpe- pleier

 

X

 

Siv Klara Breivik

Hjemmesykepleien/hjelpe-

 

X

 
 

pleier

     

Hilde Ekeren

Hjelpepleier i vernepleie

 

X

X

Stig Rune Kroken

Rådmann

   

X

Fylkesmannen hadde også samtaler med 2 brukere og representanter for ytterligere 1 bruker.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Wenche Jensen, jurist/revisjonsleder, seniorrådgiver Berit Lien, vernepleier/revisor, rådgiver Merete Skagen, jurist/observatør.