Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse ved at mennesker med utviklingshemming får
    o bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
    o bistand til aktivisering ut i fra egne interesser herunder støttekontakt
    o bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne
    o bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker
    o koordinerte tjenester.
  • Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
    o får nødvendig helsehjelp i eget hjem
    o får nødvendig oppfølging før og etter legekonsultasjoner
    o får ledsagelse til fastlege og spesialisthelsetjeneste
    o får tilgang til nødvendige medisinske utredninger
    o får helsehjelp ved akutte tilstander
    o har journaler/et system for medisinske opplysninger som sikrer nødvendig og relevant informasjon mellom kommunen og fastlege/spesialisthelsetjenesten.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at brukere med omfattende behov for tjenester får medvirke ved evaluering av tjenestetilbudet

Avvik 2

Kommunen har ikke etablert systemer som sikrer forsvarlige omsorgstjenester.

Dato: 16.05.17

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

Meera Grepp
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Modum kommune i perioden 03.02.17 – 16.5.17. Revisjonen er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet for 2017, og er utført etter metode for landsomfattende tilsyn utarbeidet av Statens helsetilsyn i 2016.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Modum kommune har, ifølge kommunens hjemmeside, 13.600 innbyggere pr. 22.02.2016. Kommunen meldte inn at de har 50 mennesker med utviklingshemming som omfattes av tilsynet. Tjenester til utviklingshemmede er organisert under Helse/sosialsjef, som består av 15 enheter. Enhet Tun funksjonshemmede består av 5 avdelinger: 4 bofellesskap, herunder en barne- og avlastningsbolig og Modum arbeidssenter. Det er en avdelingsleder på hver avdeling. I tillegg yter ett av bofellesskapene ambulerende tjenester til mennesker med utviklingshemming som ikke bor i samlokalisert bolig. Enhet hjemmetjenesten sone nord yter tjenester til enkelte personer med utviklingshemming.

Vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 a og b blir fattet i saksbehandlerenheten, men det er leder for Tun funksjonshemmede som har ansvaret for vedtakene. Koordinerende enhet ligger også under saksbehandlerenheten. Det er koordinerende enhet som skal oppnevne koordinatorer i den enkelte sak.

Ansatte skal dokumentere og journalføre i Gerica og avvik skal meldes i Compilo, kommunens kvalitetskontrollsystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Varsel om tilsyn ble sendt ut 03.02.17
Fylkesmannen mottok dokumentasjon fra kommunen 21.2, 22.2, 7.3, 9.3, 15.3 og 16.03.2017
Fylkesmannen sendte brev til utvalgte brukere den 22.03.17
Fylkesmannen sendte brev til kommunen med oversikt over hvilke brukere som hadde fått brev og kopi av brevet den 22.03.17
Program for tilsynet ble oversendt 16.03.17
Fylkesmannen hadde diverse e-postkorrespondanse med kontaktpersonen for tilsynet

Fordi det er mange personer med utviklingshemming i kommunen, bestemte tilsynsmyndighetene å granske tjenestene til de som bor i Skolegata bofellesskap og de som mottar ambulerende tjenester fra Stadionveien bofelleskap, samt ytterligere to personer med utviklingshemming.

Revisjonsvarselble utsendt 03.02.17.

Åpningsmøteble avholdt 05.04.17.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet. Det ble også gjennomført samtaler med 4 brukere samt to pårørende, hvorav en pr. telefon.

Fylkesmannen innhentet vedtak, dags-/ukeplaner, tiltaksplaner for brukere som har dette og som omfattes av tilsynet. I tillegg mottok og gjennomgikk tilsynsmyndigheten utskrift av journal for perioden januar og februar for 25 av brukerne.

Det ble gjennomført befaring i Skolegata den 23.03.17 hvor Fylkesmannen samtidig gjennomførte 23.03.17 to stedlige tilsyn med tjenestene til to brukere og det er skrevet egne rapporter fra disse tilsynene. Observasjoner knyttet til tjenestetilbudet til disse brukerne, ble også vurdert nærmere i systemrevisjonen.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 07.04.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av:

  • Tilsyn til å ivareta egenomsorg
  • Bistand til aktivisering
  • Opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • Helsetjenester i hjemmet
  • Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling.

Fylkesmannen undersøkte også hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning og samhandling internt. Videre undersøkte vi rutiner for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste og hvordan kommunen ivaretar plikten til å koordinere tjenestene for gruppen som omfattes av tilsynet.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal utformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor ha rutiner for å fange opp endringer hos den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse, som dekker den enkeltes behov for tjenester.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at brukere med omfattende behov for tjenester får medvirke ved evaluering av tjenestetilbudet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Primæransvarlige har oppgaver som innebærer at de er koordinatorer, men ikke alle er kjent med at de har den funksjonen. De har heller ikke fått opplæring som koordinator i henhold til kommunens egne rutiner
  • Det er ikke etablert rutiner som sikrer at brukere med omfattende behov eller deres partsrepresentanter får medvirke ved evaluering av tjenestetilbudet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-10 og 7-2, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§5-9 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 2

Kommunen har ikke etablert systemer som sikrer forsvarlige omsorgstjenester.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke etablert systemer og ansvarslinjer som sikrer at nødvendige kartlegginger av enkeltbrukere med endringer av behov, blir iverksatt
  • Det blir ikke systematisk dokumentert mål for tjenesteytingen overfor den enkelte bruker. Det er heller ikke etablert et system for å evaluere de mål som er satt opp
  • Det gjennomføres ikke systematiske kartlegginger og evalueringer av aktiviteter og fritidstiltak for brukere som ikke selv kan gi uttrykk for sine behov
  • Det er vedtak om fritidskontakt som ikke er effektuert, uten at det er iverksatt korrigerende tiltak
  • Kommunen har ikke systemer som i tilstrekkelig grad sikrer dokumentasjonen av de tjenestene brukerne får. I tiltaksplanene er det beskrevet tiltak som motivering, fysisk aktivitet og oppfølging av vekt, uten at det er dokumentert hvordan dette følges opp
  • Det er ikke etablert systemer for å utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser i virksomheten og avdelingene
  • Modum kommune har ikke etablert et system som tydelig plasserer ansvar, oppgaver og myndighet i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b, jf. §§ 4-1, 4-2, 5-10, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9 og kvalitetsforskriften § 3.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukeres hjem, noe som skjerper kravene til styring, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Reglene om ledelse og kvalitetsforbedring innebærer at Modum kommune har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, det vil si øverste leder, som også har et overordnet ansvar for styringssystemet. Systemet skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Det skal ikke være tvil om hvor ansvar, oppgaver og

Kommunen har et kvalitetsutvalg hvor det gjennomføres månedlige møter.  Avviksrapportering og gjennomgang av disse er fast punkt på dagsorden. Kommunen benytter kvalitetskontrollsystemet Compilus. Alle ansatte har tilgang til dette, og derigjennom tilgang til kommunens rutiner, avvikssystem og annet.

Fylkesmannen har gjennom tilsynet avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelige systemer i Modum kommune for å avdekke feil og vurdere behovet for korrigerende tiltak. Tjenestene blir ikke i tilstrekkelig grad styrt gjennom kommunens kvalitetssystem, og det er fare for at svikt i tjenestene ikke fanges opp og blir korrigert. Det er ingen rutine for å utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser i noen av virksomhetene som omfattes av tilsynet. Det er heller ikke systematisk arbeid i tilknytning til avvikshåndtering. Ansatte melder i liten grad avvik, og i perioden fra og med 1.9.16 til 20.2.17 er det meldt i alt 8 avvik på området som omfattes av tilsynet. Dette inkluderer tre avvik på medisinhåndtering og to avvik som gjelder bruk av tvang overfor konkrete brukere samt ett HMS-avvik. Avvikene som meldes er lite konkrete på konsekvenser for enkeltbrukere og oppfølgingen av meldte avvik er generell. Avvik blir ikke etterspurt av ledere på ulike nivåer.

Når det gjelder Skolegata er det uklare ansvarslinjer, ikke regelmessige møter og det er ikke systematiske, kompetansehevende tiltak. Det er diffuse planer for dagen hos den enkelte bruker, og det er ingen rutine for hva som skal dokumenteres. Det er også ulik praksis for hva som blir dokumentert. Boligen har periodevis hatt høyt sykefravær. Boligen har i en periode vært uten stedlig ledelse, og nåværende leder ble ansatt i begynnelsen av februar 2017.

Vedtakene på tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven benyttes som utgangspunkt for den tjenesten som ytes, og det blir utarbeidet tiltaksplaner for den enkelte bruker. I flere tilfeller blir imidlertid tiltaksplanene evaluert før det fattes nytt vedtak på tjenester. Ansatte på tjenestestedene melder til bestillerenheten om behov for endringer hos enkeltbrukere, men om bestillerenheten er uenig i at det er behov for mer tjenester, fattes det ikke avslag på dette.

I bofellesskapet som har brukere med omfattende behov, er tiltaksplanene lite spesifikke når det gjelder samhandling som innebærer motivering og hva den enkelte bruker kan forvente av aktiviteter. Det er heller ikke etablert systemer som i tilstrekkelig grad ivaretar enkeltbrukeres behov for tilrettelegging når det gjelder for eksempel støy. Dokumentasjonen i bofellesskapet er fragmentert og lite enhetlig. Tiltak som er nevnt i tiltaksplanen, blir ikke systematisk dokumentert når det gjelder eksempelvis motivasjon av enkeltbrukere og veiing der dette anses nødvendig. Det kan ikke gjennom denne, utledes at kommunen yter forsvarlige tjenester. Kommunen mottar få klager på tjenestetilbudet, men Fylkesmannen fant gjennom tilsynet en klage som ikke var blitt fulgt opp av kommunen.

7. Regelverk

Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Delegasjoner innen helse- og sosialetaten
  2. Etiske retningslinjer i Modum kommune
  3. Fritid 1 2 3
  4. Kortsiktig opplæringsplan (internopplæring) vår 2017
  5. Langsiktig opplæringsplan
  6. Opplæringsplan årshjul
  7. Koordinerende enhet i Modum kommune – ikke datert
  8. Koordinerende enhet (KE) – 10.02.15
  9. Avdelingens/enhetens ansvar
  10. Gericarutiner – leders oppgaver
  11. Krav til sykepleier/vernepleier
  12. Krav til fagarbeider
  13. Gericakurs våren 2017
  14. Gericakurs høsten 2016
  15. Retningslinjer for saksbehandling. Ansvar, myndighet og samarbeid innen helse- og omsorgstjenester
  16. Kvalitetshåndbok – prosedyre for møtevirksomhet i Tun funksjonshemmede
  17. Fagmøter for vernepleiere/sykepleiere i Tun funksjonshemmede høst 2016 og vår 2017
  18. Strategisk kompetanseplan helse og sosialetaten 2016 - 2020
  19. Perm – opplæring
  20. Opplæringsplan for avdelingsledere – Tun funksjonshemmede
  21. Stillingsbeskrivelser
    a. Miljøterapeut
    b. Miljøassistent
    c. Miljøarbeider
  22. Prosedyre for innleggelse på sykehus
  23. Overlapping/fordeling
  24. Medisinansvar på vakt
  25. Gerica tiltaksplaner
  26. Følge til legen
  27. Brukermøter
  28. Bestille legetime
  29. Ansvarsvakt
  30. Plan for tjenester i Tun funksjonshemmede
  31. Ukeplaner i Skolegata
  32. Kartlegging av kompetansebehov/beholdning
  33. Generelle miljøregler for Skolegata bofellesskap
  34. Deltakere Gericakurs høsten 2015
  35. Diabetes
  36. Epilepsi
  37. Overlappingsskjema
  38. Velkommune til Modum kommune Stadionveien bofellesskap/Ambulerende tjenester
  39. Kurs 2017
  40. Kurs 2015
  41. Brukermøter Stadionveien/ambulerende
  42. Primærkontaktens ansvar

Fylkesmannen gjennomgikk også 5 brukerpermer til brukere i Skolegata. Fylkesmannen fikk også informasjon om Kompetansehevende tiltak i tjenesten for personer med utviklingshemming – et e-læringskurs i regi av KS som alle nyansatte må igjennom.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lena Kristiansen

Hjelpepleier, ambulerende

X

X

 

Ine Ludvigsen

Vernepleier, ambulerende

X

X

X

May Helen Nilsen

Leder av hovedutvalget helse og sosial

X

 

X

Liv Hilde Ruud

Virksomhetsleder

X

X

X

Mona Tandberg

Sykepleier, hjemmetjenesten

X

X

X

Ellen Hauge

Helsefagarbeider, ambulerende

X

X

 

Vilde Wam

Assistent, Skolegata

X

X

X

Linda Heggelund

Avdelingsleder, ambulerende

X

X

X

Siv Gjedrem

Avdelingsleder, Modum arbeidssenter

X

 

X

Siw Inger Askelsrud

Avdelingsleder, Ekornstua avlastning

X

 

X

Bjørn G. Jakobsen

Avdelingsleder, Badeveien

X

 

X

Tove Halvorsen

Helse og sosialetaten

X

 

X

Lars-Kristian Bekken

Saksbehandler, Saksbehandlerenheten

X

X

X

Ann E. Waal

Virksomhetsleder, hjemmetjenesten nord

X

 

X

Cicilie Ingrirud

Virksomhetsleder, saksbehandlerenheten

X

X

X

Beate Larsen

Fagkonsulent, Tun funksjonshemmede

X

 

X

Mariann Disen

Skolegata

X

X

 

Tove Janne Zalander

Avdelingsleder, Skolegata

X

X

X

Nanna Nordhagen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Kari Grøterud

Skolegata

X

X

 

Hege Grønvold

Vernepleier, Skolegata

X

X

 

Aud Norunn Strand

Rådmann

   

X

Ståle Versland

Ordfører

   

X

Lilla E. Haugland

Vernepleier, Skolegata

 

X

 

Sara Kristiansen

Vernepleier, Skolegata

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Wenche Jensen – jurist/revisjonsleder, Berit Lien – vernepleier/revisor, Meera Grepp – fungerende fylkeslege/revisor