Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har gjennomført tilsyn med Finnmarkssykehuset HF, Klinikk Kirkenes med tema samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om klinikk Kirkenes ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter fra sykehuset til egen bolig med behov for hjemmesykepleie.

Denne rapporten beskriver følgende avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene:

Klinikk Kirkenes sikrer ikke nødvendig samhandling om innlagte pasienter med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Dato: 24.11.2015

Tom Olav Stavseth
revisjonsleder

Sunniva Sømhovd
Revisor

 

Bjørn Øygard
revisor

Marit Gansmo
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnmarkssykehuset HF, Klinikk Kirkenes i perioden 24.03.2015 -17.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Foretaket består av to sykehusenheter i henholdsvis Hammerfest og Kirkenes, og betjener til sammen ca. 75.000 innbyggere. Klinikk Kirkenes betjener ca. 30.000 innbyggere. Foretaket dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester.

Foretaksledelsen er lokalisert i Hammerfest og ledes av administrerende direktør. Foretaket er inndelt i 4 klinikker og 4 senter, herunder Klinikk Kirkenes, som ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Klinikk Kirkenes består av fem avdelinger som ledes av hver sin avdelingsleder. Avdelingene består igjen av enheter som ledes av en enhetsleder. Legene er organisert i legeenheter i avdelingene, og sengepostene i egne enheter, i tillegg til andre enheter, f.eks. polikliniske enheter. Avdelingene ledes av avdelingsleder som rapporterer til klinikksjef. I de avdelingene hvor avdelingsleder ikke er lege, har avdelingsleder en fagansvarlig overlege som medisinskfaglig rådgiver.

Foretaket benytter det elektroniske journalsystemet DIPS.

Det benyttes elektroniske meldinger (PLO-meldinger) som informasjonsutveksling mellom foretaket og aktuell instans ikommunen (pleie og omsorg). Det er tilrettelagt for elektronisk kommunikasjon mellom foretaket og fastlegene.

Finnmarkssykehuset HF og kommunene er separate juridiske enheter, og enhetene har kun anledning til å styre sine egne medarbeidere og iverksette rutiner og tiltak for sin egen enhet. For å sikre at ansvaret for pasienten blir ivaretatt ved overganger, må det foreligge gjensidig forpliktende samarbeidsavtaler mellom partene. Det er i dag lovfestet et krav om inngåelse av samarbeidsavtaler mellom kommuner og det regionale helseforetaket. Helse Nord RHF har delegert til det enkelte helseforetak å inngå avtale med kommunene.

Ved innføringen av samhandlingsreformen ble det i 2012 inngått en toårig «Overordnet samarbeidsavtale» mellom Finnmarkssykehuset HF og Vadsø kommune. Formålet med samarbeidsavtalen var å sikre at pasienter og brukere mottar et helhetlig og likeverdig tilbud om helse- og omsorgstjenester, og at befolkningen, uavhengig av bosted, skal ha lik tilgjengelighet til de tjenester som omfattes av avtalen. Avtalen utløp i 2014 og partene har ikke forlenget avtalen eller inngått ny avtale. Fylkesmannen oppfatter imidlertid at avtalepartene forholder seg til 2012-avtalen som om den fremdeles var gjeldende.

I tillegg ble det inngått inntil 12 tjenesteavtaler som vedlegg til overordnet samarbeidsavtale. Avtalene skulle konkretisere innholdet i overordnet samarbeidsavtale ved å bidra til etablering av gode samarbeidsrutiner og tilrettelegging for at eventuell uenighet mellom kommunen og helseforetaket, ble løst i dialog mellom partene uten å berøre pasienter og brukere.

Tjenesteavtale nr. 5 omhandler <<Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten».  I pkt. 4.3 om utskrivning, heter det i avsnittet

«Helseforetakets ansvar og oppgaver»:

B) Epikriser og pleierapporter:

  1. Epikriser sendes fra sykehuset samtidig med pasienten. I tillegg til at papirutskrift følger pasienten skal elektronisk epikrise sendes.
  2. Nødvendige medisinske opplysninger, pleierapport og eventuelle andre rapporter om videre behandling av pasient i kommunen, sendes ved utskrivelse. Papirkopi følger pasienten. Resultater fra prøver eller annen informasjon som ikke foreligger ved utskriving ettersendes straks de foreligger. Medisinsk ansvarliges vurdering og anbefalinger sendes sammen med opplysningene.
  3. Opplysningene sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi forsvarlig oppfølging. Pasienten bør gjøres kjent med hvem opplysningene skal sendes til. Dersom ikke annet opplyses, eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens fastlege.

Det er etablert Overordnet samarbeidsorgan (OSO) med representanter fra Finnmarkssykehuset  HF og kommunene i fylket. OSO består av 10 medlemmer, hvorav fem fra helseforetaket og fem fra kommunene. Helseforetakets representanter oppnevnes av administrerende direktør, mens kommunenes representanter oppnevnes av styret i KS Finnmark. I følge vedtektene skal OSO følge opp Overordnet Samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunene, herunder evaluere overordnet samarbeidsavtale og tjenesteavtalene  årlig.

3. Gjennomføring

Samhandlingstilsynet ble gjennomført ved Klinikk Kirkenes og i Vadsø kommune og Sør­ Varanger kommune.

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.03.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 25.08.2015.

Gjennomgang av utplukkede pasientjournaler 24.08.2015 30 pasientjournaler ble gjennomgått.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet, og det ble gjennomført lyd/bildemøte med samhandlingsenheten.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 26.08.2015

Felles sluttmøte med Klinikk Kirkenes og Vadsø og Sør-Varanger kommune ble avholdt via lyd/bildestudio 22.09.2015.

Spørreundersøkelser
30 pasienter som var utskrevet fra Klinikk Kirkenes, ble i brev av 13.05.2015 invitert til å delta i spørreundersøkelsen. Av disse var 10 pasienter tilhørende Vadsø kommune, og 20 tilhørende Sør-Varanger kommune. Journaler for disse pasientene ble gjennomgått både ved tilsyn i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

I brev av 07.05.2015 ble 17 fastleger til 30 pasienter invitert til å delta i spørreundersøkelsen.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om Klinikk Kirkenes har en styring som systematisk sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for hjemmesykepleie.

Det å kunne gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og sømløst tilbud av forsvarlige tjenester over nivå-, oppgave- og tjenestegrenser kan by på betydelige utfordringer med fare for svikt.

Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver. Innføringen av samhandlingsformen førte til en endret oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, som gir nye grenseflater for områder med fare for svikt. Dette er bakgrunnen for at det i 2015 gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  • Klinikkens samhandling og informasjonsutveksling med kommunene, med spesielt fokus på legemidler som sentral markør for samhandlingen
  • Klinikkens varsler til kommunen om innlagt og utskrivningsklar pasient
  • Klinikkens ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning

I forbindelse med tilsynet ble det også gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger.

Spørreundersøkelsen til pasientene omhandlet informasjon/ medvirkning både under sykehus­ innleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble spurt om informasjonen ble gitt på en måte som pasienten forsto, om pasienten fikk de tjenestene som var avtalt, om behovet for tjenester ble vurdert etter hjemkomst og om kommunen tok hensyn til hva pasienten mente om eget hjelpebehov.

Spørsmålene til fastlegene handlet om epikrisetid, om epikrisen inneholdt nødvendige opplysninger til å følge pasienten opp på en god måte, og om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset. Videre ble det spurt om kommunen tilrettela for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, om kommunen tilrettela for informasjonsutveksling  mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen som ble vurdert som særlig sårbart.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik:

Klinikk Kirkenes sikrer ikke nødvendig samhandling om innlagte pasienter med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Dette bygger på følgende observasjoner:

  • Nødvendig informasjon om pasienten ble ikke alltid oversendt til kommunal pleie- og omsorgstjeneste innen forsvarlig tid.
  • Nødvendige resepter og første doser av nye medisiner følger ikke alltid med pasienten med utskrivelse.
  • Det er ikke klart for alle ansatte hvordan avvik/uønskede hendelser i samhandlingen skal meldes, og hvilke hendelser som skal meldes.
  • Ikke alle ansatte som har behov for det, kjenner til hva som er avtalt mellom foretaket og kommunene, i inngått tjenesteavtale nr. 5.
  • Overordet samarbeidsavtale med tilhørende tjenesteavtaler er ikke gjennomgått  eller evaluert i samarbeid med kommunene siden de ble inngått i 2012.

Følgende myndighetskrav er gjeldende for disse funnene:

Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. §§ 2-1 e og 2-2, forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, forskrift om pasientjournal § 9, lov om helsepersonell § 45a og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5.

Spørreundersøkelsen til pasientene

5 av 30 pasienter svarte. Dette er for lavt antall til å kunne konkludere med noe.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

I spørreundersøkelsen til fastlegene fikk vi inn svar fra 15 av 18 fastleger til 30 pasienter i Vadsø og Sør-Varanger. Det fremgår av svarene at fastlegen i syv av forløpene mottok epikrise samme dag som pasienten ble utskrevet. I fire forløp kom epikrisen fram dagen etter utskrivelse. I ett forløp kom epikrisen fram tre uker etter utskrivelse. De fleste fastlegene svarte at de fikk epikrisene tidsnok til å sikre god oppfølging og at de inneholdt nok opplysninger. To fastleger svarte at epikrisen ikke kom tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten.

Videre oppga tre fastleger at det i epikrisen var feil i medikamentlisten fra sykehuset, men flertallet oppga at det i hovedsak var samsvar mellom sykehusets og fastlegenes egne medikamentlister. To leger oppga at sykehuset ikke hadde oversikt over hvilke medikamenter pasienten sto på. Flere av legene svarte at sene epikriser og feil i medikamentlister er et risikoområde ved overganger mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. Svake eller inkompatible datasystemer nevnes også som risikoområde.

I undersøkelsen kom det fram at tre av de spurte fastlegene hadde vært involvert i utarbeidelse av og/eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune ved innleggelse og utskriving av pasienter fra sykehus. Alle fastlegene bekreftet at kommunen hadde etablert elektronisk meldeordning for kommunikasjon mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tjenesteavtaler mellom Finnmarkssykehuset HF og aktuelle kommuner
  • Dokumenter og prosedyrer gjeldende samhandlingsrefonnen
  • Rutinebeskrivelser for elektronisk meldingsutveksling
  • Statistikk samhandlingsavvik januar 2014 -april 2015
  • Ansvar og oppgaver fagutviklingssykepleier
  • Navn og stilling for ansatte i sengeavdelinger
  • Beskrivelse av relevant opplæring for ansatte
  • Prosjektplan FUNNK.e
  • Sjekkliste for medisinske leger
  • Arbeidsoppgaver   kommunekoordinator
  • ROS analyse for PLO meldinger
  • Sjekklister for sengeavdelingene
  • Protokoll fra KVAM ang. håndtering av samhandlingshendelser
  • 30 Pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 24.03.2015
  • Brev fra Klinikk Kirkenes vedr oppnevning av kontaktperson av 14.04.2015
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Klinikk Kirkenes av 28.04.2015
  • Oversendelse av pasientlister fra Klinikk Kirkenes av 04.05.2015
  • Oversendelse av tilleggsdokumentasjon fra Klinikk Kirkenes av 13.05.2015
  • Oversendelse av protokoll fra KVAM av 10.06.2015
  • Oversendelse av tilleggsdokumentasjon fra Klinikk Kirkenes av 30.06.2015
  • Program for tilsynet av 02.07.2015
  • Oversendelse av epikriser fra klinikk Kirkenes av 06.07.2015
  • Tilbakemelding fra Klinikk Kirkenes på foreløpig rapport, datert 13.11.2015

8. Deltakere ved tilsynet

I  tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Felles sluttmøte

Ørjan Aven

enhetsleder

X

X

X

X

Daniel Nowbuth

enhetsleder

X

X

 

 

Eivor Høgli

Fagutviklings- sykepleier

X

X

X

X

Lillian Tharaldsen

sykepleier

  X

 

 

Svetlana Betten

sykepleier

  X

X

 

Britt Ingunn Jervidalo

kommunekoordinator

X

X

X

X

Marius Blørstad Haraldsen

LIS-lege

X

X

X

 

Markku Samuel Måhonen

avdelingsoverlege

X

X

X

 

Siren Jerijervi

LIS lege

  X

 

 

Søren Nobaek

avdelingsoverlege

 

X

 

Rita Jørgensen

klinikksjef

  X

X

X

Unni Bente Elde

samhandlingsleder

X

X

X

X

Leif Arne Asphaug-Hansen

samhandlingsrådgiver

  X

 

 

Tone Bjerknes

kvalitetskonsulent

X

 

X

X

Carlo Mortensen

avdelingsleder

 

X

 

Lise Beate Dalsaunet

avdelingsleder

X

 

 

X

Kåre Hansen

avdelingsoverlege

     

Nils Petter Hallonen

EPJ konsulent

 

 

X

X

Kari Beate Engseth

avdelingsleder

X

 

 

X

Geir Braathu

avdelingsleder

 

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Marit Gansmo, fung. fylkeslege, Fylkesmannen i Finnmark
Bjørn Øygard, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Finnmark
Sunniva Sømhovd, rådgiver, jurist, Fylkesmannen i Finnmark
Tom Olav Stavseth, seniorrådgiver, sykepleier, Fylkesmannen i Finnmark
Eli Åsgård, seniorrådgiver, jurist, Fylkesmannen i Troms
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver, sykepleier, Fylkesmannen i Nordland

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk