Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk i Løten kommune. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Løten kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og tildeling av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Avvik 2:

Løten kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Dato: 09.09.14

Ola Snoen Løvstad
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Løten kommune i perioden 10. januar 2014 - 9. september 2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Løten kommune hadde 7 536 innbyggere per 27. august 2013.

Psykisk helsearbeid er organisert i ulike enheter i Løten:

  • BRA; Bolig, Rehabilitering og Aktivisering
  • Helse- og familietjenesten
  • KIS; Kultur, Informasjon og Service
  • NAV

Rus-psykisk oppfølgingsteam (ROP) er et tverrfaglig team innen rus og psykiatri. Teamet er lokalisert på Løten Helsetun, og ble vedtatt opprettet 13. november 2012. Målet for opprettelsen av tjenesten er å tilby denne brukergruppen rett hjelp, til rett tid, på rett sted. Aldersgruppa er i hovedsak de over 18 år. Teamet beskriver sine arbeidsoppgaver til å være følgende:

  • Individuell samtalebehandling i en avgrenset periode etter vedtak
  • Utarbeide og oppfølging av individuell plan (IP)
  • Veiledning- og rådgivningstjeneste til brukere og samarbeidende instanser
  • Delta i samarbeid mellom brukere og offentlige etater
  • KiD (Kurs i depresjonsmestring)
  • Henvise til rusbehandling og innsøking til LAR (Legemiddelassistert rehabilitering)

ROP-teamet samarbeider med alle nødvendige instanser/etater for at brukerne skal få den beste behandlingen. Naturlige samarbeidspartnere er for eksempel andre kommunale tjenester, NAV, fastleger, sykehus, hjemmetjenesten, LAR, og ulike institusjoner. Flere av de ansatte er utdannet innen kognitiv terapi, og dette er den mest anvendte behandlingsformen i ROP-teamet.

Kvennhaugen dagsenter er åpent tirsdag kl. 09.00-14.00

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. januar 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.mars 2014.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 12. mars 2014.


4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen
    At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak. 
  • Iverksettingsfasen
    At tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.
  • Oppfølgingsfasen
    At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

  • Sammenheng mellom fag og system for ledelse;
  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, 7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-5, internkontrollforskriftens §4,

Avvik 1:

Løten kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og tildeling av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Ved gjennomgang av journaler, fant vi vedtak i 16 av 24 journaler.  Det er kjent for kommunen at flere mangler vedtak, men tiltak er foreløpig ikke iverksatt for å rette opp dette.
  • Det foreligger ikke delegasjon av myndighet til å fatte vedtak om helse- og omsorgstjenester til målgruppen.
  • Pasienter fordeles til dels etter kapasitet og ikke etter behov for kompetanse.
  • Vi finner det ikke godgjort at brukerne informeres om retten til individuell plan.
  • Vi finner det ikke godtgjort at kommunen oppfyller sin plikt til å iverksette og gjennomføre arbeid med Individuell plan dersom bruker ønsker og samtykker til det.
  • Det finnes en prosedyre for individuell plan, men denne følges ikke.
  • Vi fant kun 1 IP ved gjennomgang av 24 undersøkte journaler. Det lave antallet er kjent for kommunen, uten at tiltak er iverksatt.
  • Referater fra ansvarsgruppemøter fant vi i 10 av 24 undersøkte journaler.
  • Det er uavklart hvem i kommunen som har ansvar for å yte praktisk bistand og boveiledning til brukerne.
  • Kommunen har et elektronisk avvikssystem, men det meldes ikke avvik på tjenesteutøvelse overfor denne målgruppen. Det er ikke felles forståelse av hva som skal defineres som avvik.
  • Styringslinja i organisasjonen fremstår til dels som uklar. Dette kan føre til utydelig ansvarsplassering.

Avvik 2:

Løten kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging og evaluering av helse- og omsorgstjenestene til målgruppen.

  • Det finnes ikke rutiner for systematisk faglig veiledning.
  • Innholdet i tjenestetilbudet til den enkelte bruker kan synes å være personavhengig.
  • Det finnes ikke et formalisert system for evaluering av tjenester til brukerne.

Gjennomgående for avvik 1og 2 ser vi vesentlige mangler ved kommunens internkontrollsystem:

  • Internkontrollforskriften krever at kommunen utvikler, iverksetter og kontrollerer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å rette opp og forbygge overtredelse av helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Disse skal evalueres og om nødvendig forbedres. Kommunen har ikke et godt nok system som ivaretar disse kravene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystemer

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal

sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre

forsvarlig drift. Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, som et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Avvikene som ble gitt under tilsynet, knytter seg opp mot mangler ved kommunens styringssystem. Kravet til styringssystem for helse- og omsorgstjenestene framgår av internkontrollforskriften § 4. Plikten til internkontroll innebærer at kommunen må forsikre seg om at helse og omsorgstjenestene er i samsvar med kravene i lov og forskrift. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på at medarbeidere med lang praksis, erfaringsbasert kunnskap om rutiner mv. skal sørge for dette.

Løten kommunes styringssystem, fanger ikke i tilstrekkelig grad opp behovet for systematiske tiltak for å etterspørre, avdekke og registrere brudd på styringskrav og materielle krav som følger av myndighetskrav og lovgivning.  

Det fremkommer heller ikke at det eksisterer systematiske tiltak for å sikre kontinuerlig forbedring av virksomheten og styringssystemet.

Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Søknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler
  • Vedtak
  • Individuelle planer
  • Referat fra ansvarsgrupper og samhandlingsmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 10. januar 2014
  • Etterspurte dokumenter fra Løten kommune, datert 7. februar  2014
  • Program for dagene, datert 25. februar 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Karin Aaseth

Miljøarbeider ROP/Hjemmesykepleien

x

x

x

Elin Kleppe Ellingsen

Ruskoordinator/prosjekt leder

x

x

x

Unni Abrahamsen

Miljøterapeut/BRA

x

 

x

Toril Hafslund Fossum

Kommunalsjef/Velferd

x

x

x

Odd A. Jakobsen

Virksomhetsleder/Velferd/BRA

x

x

x

Inger Ruud Veflingstad

Avdelingsleder/BRA

x

x

x

Erna Sveen Østberg

Psykiatrisk sykepleier/BRA

x

x

x

Ann Elise Salvesen

Sosionom/BRA

x

x

x

Sidsel Dahl

Vernepleier/ROP- team

   

x

Tollef Imsdalen

Rådmann

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist
Hanne Kjøsnes, seniorrådgiver/fysioterapeut
Arild Bækkevold, rådgiver
Ola Løvstad, seniorrådgiver/sykepleier