Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
  • Pasienter på korttidsopphold med annet formål.

Resultat av tilsynet:

Det ble gitt ett avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Tynset kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Tjønnmosenteret får forsvarlig rehabilitering.

Dato: 21.8.2014

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Sissel Engebakken
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tjønnmosenteret i perioden 19.3.2014 –21.8.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tynset kommune er organisert med fagenheter under rådmannen. Rehabilitering/korttidsavdelingen sorterer under Helsetjenesten i Helse og omsorg. Helsetjenesten består av legetjenesten, helsestasjonstjenesten, dagsenteret, ergoterapi, fysioterapi, psykiatri og rus, rehabiliterings/korttidsavdelingen og Kongsheim.

Tjønnmosenteret har til sammen 54 plasser hvorav 20 sykehjemsplasser, 24 til aldersdemente og en rehabiliterings/korttidsavdeling med 10 plasser.

Det er en fast tilknyttet lege ved Tjønnmosenteret. Ved rehabiliterings/korttidsavdelingen er det lege 2 ganger i uka. Det er fast tilknyttet fysioterapeut og ergoterapeut ved avdelingen.

Pasientgruppen ved rehabiliterings/korttidsavdelingen er sammensatt. På tidspunktet for tilsynet var der kreftpasienter, pasienter med behov for palliativ behandling, demente og pasienter på vekselsopphold.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.3.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.6.2014.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning ved Tjønnmosenteret.

Sluttmøte ble avholdt 18.6.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også

pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter på korttidsopphold med annet formål.

5. Funn

Avvik 1:

Tynset kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Tjønnmosenteret får forsvarlig rehabilitering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1
  • Rehabiliteringsforskriften § 5
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  1. journalgjennomgangen avdekket mangelfull dokumentasjon om rehabiliteringsprosessen og at det heller ikke var etablert en praksis for å ivareta kravene på dette området
    - I vedtak om opphold ved rehabiliterings/korttidsavdelingen fikk alle pasientene samme mål. Ved avdelingen var det ikke etablert en praksis for tverrfaglig utarbeiding/konkretisering av mål/delmål for rehabiliteringsprosessen og for å evaluere mål og tiltak, eventuelt avslutte videre rehabilitering.
  2. ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare for svikt i rehabiliteringsprosessen.
  3. kommunens avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I Iinternkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum  må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at kommunens styringssystem har mangler i forhold til dette.

I rehabiliteringsforskriften § 3 er rehabilitering definert som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». 

I en rehabiliteringsprosess må behov for rehabilitering utredes, det må settes mål og lages en plan for oppholdet, tiltakene må gjennomføres og evalueres og rehabiliteringsoppholdet må avsluttes forsvarlig. 

Når mål, delmål og tiltak ikke er konkrete nok vil det kunne føre til at gjennomføringen av rehabiliteringen ikke er i tråd med kravet til forsvarlighet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og rehabiliteringsforskriften § 5. Denne risikoen forsterkes ved at rehabiliteringstiltakene ikke  evalueres systematisk.

Pasientjournaler kan beskrives som virksomhetens kollektive hukommelse.  Helsepersonelloven stiller krav til innhold og form i pasientjournalene for å sikre at journalene oppfyller sin funksjon som redskap for ytelse av forsvarlige tjenester, og som dokumentasjon for bruk i for eksempel tilsynssaker og erstatningssaker. Når dokumentasjonen ikke er i samsvar med helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8 gir det en risiko for at tjenestene ikke er forsvarlige. Det er heller ikke i tråd med krav i internkontrollforskriften § 4 bokstav g. Det påligger ledelsen å følge med i den daglige driften å påse at tiltak og tjenester fungerer som forutsatt/planlagt.

At pasientgruppen ved rehabiliterings/korttidsavdelingen er så sammensatt som beskrevet i intervjuer under tilsynet, er i seg selv en risiko for at pasientene ved avdelingen ikke får forsvarlig helsehjelp, uavhengig av formålet med oppholdet. Dette hadde ledelsen fått tilbakemelding på, og det er blant annet på den bakgrunn satt i gang en omorganiseringsprosess. Dette var imidlertid ikke satt i system/sammenheng med kravene i internkontrollforskriften § 4 bokstav e om bruk av erfaring i forbedring av tjenesten, og heller ikke som ledd i en risikovurdering i henhold til § 4 bokstav f. Tynset kommune har et system for avviksmeldinger, men det er ikke i bruk på området for tilsynet. Dette er ikke i trad med internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g. Fylkesmannen er kjent med at kommunen har innført nytt avvikssystem, Kvalitetslosen.

Som det fremgår av funn ved tilsynet synes ikke Tynset kommunes internkontrollsystem i tilstrekkelig grad å fange opp de krav til internkontroll som fremgår av § 4 i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Ved ikke å ha foretatt noen vurderinger av hvor det er risiko for svikt i rehabiliteringstilbudet og ikke ha et system for avviksmeldinger på området for tilsynet, mister Tynset kommune styringsverktøy som kunne ha avdekket de forhold som fører til avviket som ble gitt under tilsynet. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan føre til mulige brudd på helselovgivningen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
    - Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
    - Forskrift om pasientjournal
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
    - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
    - Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
    - Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, ansvarsfordeling i tiltaksgruppa
  • Norm for sykehjemslege i Tynset
  • Stillingsbeskrivelser
  • Avtale lege-kommune
  • Rutiner til legetjenesten
  • Rutiner ved rehabiliterings/korttidsavdelingen
  • Styrende dokumenter
  • Informasjon om journalsystemet
  • Avviksregistreringer
  • Informasjon om E-meldinger
  • Strategisk kompetanseplan
  • Arbeidsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på de 5 siste pasientene med vedtak om rehabilitering som hadde vært innlagt i minst 14 dager
  • Journaler på de 5 siste pasientene som hadde vært innlagt med annet formål enn rehabilitering i minst 14 dager (ikke avlastning)
  • Journaler på de 5 siste pasientene som hadde blitt skrevet ut etter vedtak om rehabilitering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 19.3.2014
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen av 7.5, og 28.5.2014
  • Program for dagene 2.6.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann-Mari B. Hugudal

Hjelpepleier

X

X

X

Susanne Raabe

Kreftsykepleier

X

X

X

Astrid Ruud

Sekretær

X

 

X

Evy-Aina Røe

Helse- og omsorgssjef

X

X

 

Inga-Lill Rønning

Leder Helsetjenesten

X

X

X

Irene Strand

Avd. leder ergoterapitj.

X

X

X

Solvor Ruud Rehder

Avd.leder rehab/korttid

X

X

X

Turid Bondhus Often

Fysioterapeut

X

X

X

Åse Ingeborg Borgos

Sykehjemslege

X

X

X

Marita Leet

Sykepleier

X

 

X

         

 

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

 

 

 

 

 

Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier

Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist