Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt

Det ble funnet følgende avvik:

Avvik 1

Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, evaluering og fornyelse av vedtak om praktisk bistand til personer med utviklingshemning

Avvik 2

Tynset kommune sikrer ikke etterlevelse av lovkrav ved bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Jørn Kroken
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

 

Irja Mone Urdal
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tynset kommune i perioden 06.02.14 – 12.11.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tynset kommune hadde per 01.01.14, 5549 innbyggere. Under rådmannen/administrasjonsenheten (ass. rådmann, utdanningssjef og helse- og omsorgssjef) er det 17 tjenesteområder/resultatenheter. Tjenesten for funksjonshemmede er en av disse og ledes av en virksomhetsleder. Tjenesten for funksjonshemmede har tre avdelingsledere, med ansvar for henholdsvis dagsenter, avlastning/kontortjenester og boliger. Det er fem boliger (bofellesskap) i kommunen som yter tjenester til 36 tjenestemottakere. Den daglige driften i boligen ledes av en teamleder som er underlagt og rapporterer direkte til avdelingsleder. Kommunen har fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor ni tjenestemottakere. Fylkesmannen har overprøvd og godkjent disse vedtakene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.02.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.10.14.

Intervjuer

Åtte personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved tjenestestedet.

Sluttmøte ble avholdt 02.10.14.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Om ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter, særlig om det gis tilstrekkelig opplæring.
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1.

Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, evaluering og fornyelse av vedtak om praktisk bistand til personer med utviklingshemning

Avviket bygger på:

1. Den interne rutinen for vedtaksfatting er mangelfull i forhold til hva som skal framkomme i et vedtak om tjenester.

2. Vedtakene om praktisk bistand inneholder kun timeantall.

3. Det framkommer ikke konkret av vedtakene hva bruker skal ha bistand til. Vedtakene er heller ikke vedlagt spesifisert tjenesteinnhold.

4. Vedtakene mangler tilstrekkelig vurdering og begrunnelse og vedtakene er ikke knyttet opp mot noen form for systematisk kartlegging.

5. Det gis ikke systematisk forhåndsvarsel ved endring av vedtak.

6. Virksomheten har ingen skriftlig prosedyre eller omforent praksis som sikrer ivaretakelse av brukermedvirkning ved evaluering av tjenestene/vedtaksfatting.

7. Bruker/brukerrepresentant innkalles ikke systematisk til evaluering av tjenestene.

8. Kommunen har gjennom sin styring og kontroll ikke fanget opp ovennevnte mangler, og gjort nødvendige endringer.

9. Avvikssystemet Kvalitetslosen benyttes ikke til melding om forhold knyttet til tjenestevedtak og tjenesteutøvelse.

Lovgrunnlaget for avviket:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd (om rett til nødvendig helsehjelp)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd (kommunens sørge for ansvar) jf. § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1(om forsvarlige tjenester)
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 (om samarbeid med bruker om utforming av tilbudet)
  • Forvaltningslovens § 16, 17 og 24 (om forhåndsvarsel ved vedtak, at saken skal være tilstrekkelig opplyst og at vedtak skal begrunnes)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen)

Avvik 2.

Tynset kommune sikrer ikke etterlevelse av lovkrav ved bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Avviket bygger på:

1. Overfor en av brukerne ved tjenestestedet benyttes uhjemlet tvang ved begrensninger i tilgangen til personlige eiendeler

2. Informasjonsinnhentingen viser at tvangstiltak overfor en bruker med krav om 2:1 bemanning i noen tilfeller iverksettes med kun ett personale til stede

3. Kommunen har fanget opp ovennevnte mangler, men har ikke gjort nødvendige endringer

Lovgrunnlaget for avviket:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-4, 9-5 og 9-9.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd (om forsvarlighet)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen)

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 plikter kommunen å ha et internkontrollsystem som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Kommunens internkontrollaktiviteter, har ikke fanget opp mangler beskrevet under funn kapittel 5 (avvik 1). Mangler beskrevet under kapittel 5 (avvik 2) er fanget opp, men ikke avhjulpet.

Dette viser at kommunen ikke har en internkontroll som i tilstrekkelig grad omfatter risikovurderinger og en tilstrekkelig formalisert internkontroll gjennom blant annet prosedyrer, rapportering og kontrolltiltak.

Nedenfor påpeker vi noen mulige konsekvenser av ovennevnte svikt.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengig av til dels omfattende nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning som mottar tjenester ikke er i stand til å ivareta sine interesser selvstendig. Dette er blant annet bakgrunnen for den doble representasjonsordningen (verge og pårørende) i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven.

Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet uavhengig av om tvang og makt inngår i tjenestene. Det er et generelt krav om at brukerne/representant skal medvirke i utformingen av tjenestene, og et konkret krav om at de skal ha muligheten til å uttale seg ved fatting av vedtak/evaluering av vedtak. Det må legges til grunn at vedtak må være tilstrekkelig utformet slik at innholdet er klart og utvetydig, basert på begrunnet individuell vurdering. Ved klage og klagesaksbehandling vil en presisering av hjelpen være en forutsetning. Mangelfull etterlevelse av regelverket som vist i kapittel 5 (avvik 1) kan begrense og vanskeliggjøre klagemuligheten og gjøre eventuell klagebehandling mer krevende og omfattende.

Særlovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav når regelverket kommer til anvendelse. Særlig viktig er plikten til å legge forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt og å sikre fagetisk forsvarlighet når tvangstiltak gjennomføres. I tillegg er det omfattende saksbehandlingsregler når tvang brukes overfor personer med utviklingshemning. Mangelfull etterlevelse av regelverket som vist i kapittel 5 (avvik 2) kan innebære risiko for unødig tvangsbruk og uforsvarlig risiko ved gjennomføring av tvangstiltak.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsoversikt og beskrivelse av enhetsleders ansvar og oppgaver
  • Oversikt over ansatte i tjenesten
  • Delegasjonsreglement
  • Kompetansekartlegging/opplæringsplaner
  • Søknadsskjema pleie- og omsorgstjenester
  • Generelle og spesielle prosedyrer; tildeling, iverksetting og evaluering
  • Informasjon om søknad på leilighet i bofellesskap
  • Oversikt over internkontrollsystem
  • Oversikt over beboerbøker/permer, journalsystem etc.
  • Oversikt over møtestruktur
  • Kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av tjenester
  • Vedtak om tjenester for tjenestemottakerne ved tjenestestedet
  • Individuell plan
  • Oversikt over verger og pårørende
  • Referat fra ansvarsgruppemøter
  • Mål- og tiltaksplaner, fortløpende rapport

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Permer for den enkelte tjenestemottaker (bl.a. bistandsbeskrivelser, dagsplaner, miljøregler, dagsrapport og IP)
  • Journal ved bruk av tvang og makt etter khol. kap.9
  • Referat fra møter (husmøter og teamledermøter)
  • Skjema for tilstandsvurdering (ADL-skår) gjeldende for tjenestemottakerne ved tjenestestedet
  • 50 avviksmeldinger
  • Sjekkliste for opplæring, oppfølging og veiledning ift. khol. kap. 9
  • Oversikt over hvem som har fått opplæring i khol. kap. 9 og fysisk konflikthåndtering
  • Deltakere ved fagdag i regi av Habiliteringstjenesten i Hedmark
  • Deltakere på kurs i fysisk konflikthåndtering 31.01.13, 22.04.13, 13.06.13, 26.09.13, 01.11.13
  • Deltakere på kurs 29.10.13 med Habiliteringstjenesten i Hedmark om khol. kap.9
  • Utfylt og signert sjekkliste for introduksjon og opplæring
  • Resultat fra brukerundersøkelse gjennomført våren 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Brev til Tynset kommune med informasjon om utsatt gjennomføring av tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Tynset kommune
  • Diverse telefon og e-postkontakt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sissel Urset

Virksomhetsleder

x

x

x

Irene Lillebo

Hjelpepleier

x

x

 

Kjetil B. Buseth

Assistent

x

x

 

Kenneth Lindberg

Teamleder

x

x

x

Hanne Finstad

Miljøterapeut

x

x

 

Ann-Christin Tronslien

Avdelingsleder

x

x

x

Gunnar Berg

Avdelingsleder

   

x

Knut Aaseng

Avdelingsleder

x

 

x

Evy-Aina Røe

Helse- og omsorgssjef

x

x

x

Arild Einar Trøen

Rådmann

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Marianne Cae, Irja Mone Urdal og Jørn Kroken, sistnevnte som revisjonsleder.