Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.

Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig utredning og tildeling av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik 2:

Åmot kommune sikrer ikke en forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenestene til den enkelte bruker.

Avvik 3:

Åmot kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging og evaluering av helse- og omsorgstjenester til personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk.

Ola Snoen Løvstad
seniorrådgiver, revisjonsleder

Arne Throndsen
seksjonssjef

 

Arild Bækkevold
seniorrådgiver, revisorer

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åmot kommune i perioden 15. januar til 29. juli 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åmot kommune hadde 4455 innbyggere per 1. januar 2014.

Avdeling for psykisk helse i Åmot kommune består av psykiatriske sykepleiere, treningsterapeuter og miljøarbeider. Tjenesten holder til i det gamle telegrafbygget ved torget i Rena sentrum. Åpningstiden er 08:00 til 15:30.

I tillegg er det en ruskonsulent og psykolog, begge i 100% stilling. Andre aktører som deltar i tjenesteytingen til målgruppen er:

  • Legekontor
  • NAV
  • Tjenestekontor
  • Hjemmesykepleie.

Sektorleder Gunvor Stormoen er nærmeste leder. Sektorleder har et stort ansvarsområde, noe som er utfordrende i forhold til daglig ledelse av de enkelte tjenestene. Det er igangsatt en evaluerings- og omstillingsprosess vedrørende helse- og omsorgstjenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. januar 2015 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. juni 2015.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. juni 2015 .

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Oppstartsfasen
    At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.
  • Iverksettingsfasen
    At tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.
  • Oppfølgingsfasen
    At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, 7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-5, internkontrollforskriftens § 4.

Avvik 1:

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig utredning og tildeling av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Mangelfull kartlegging og utredning av behov.
  • Det brukes i liten grad anbefalte utrednings- og kartleggingsverktøy og at bruken ikke er systematisk.
  • Det fattes ikke vedtak om tildeling av psykiske helsetjenester.
  • Tjenestekontoret er ikke involvert i arbeidet med tildeling av psykiske helsetjenester.
  • Det er uklart om pasientene får de helse- og omsorgstjenester som de har behov for.
  • Pasienthenvendelser fordeles tilfeldig og ikke etter den enkeltes behov for kompetanse.
  • Det er utarbeidet forslag til prosedyrer for behandling av henvendelser og kartlegging/utredning, men disse er ikke satt i verk.
  • Det meldes ikke avvik på at det ikke fattes vedtak.
  • Det har vært kjent i kommunen at det ikke fattes vedtak på tildeling av psykiske helsetjenester. I første halvår 2015 har det blitt satt i verk tiltak for å sikre at det blir fattet vedtak også for disse tjenestene.

Avvik 2:

Åmot kommune sikrer ikke en forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenestene til den enkelte bruker.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Kommunen har utarbeidet forslag til prosedyre for utarbeidelse av individuell plan og gjennomføring av ansvarsgruppemøter. Denne er ikke implementert i kommunens enhet for rus- og psykisk helsetjeneste.
  • Det er ikke systematisk bruk av individuell plan.
  • Det er ikke systematisk bruk av ansvarsgrupper.
  • Tjenesten har ikke et fungerende avvikssystem, og det meldes ikke avvik på tjenesteutøvelse.
  • Det er flere enheter i kommunen som yter tjenester til målgruppa. De ulike tjenestene er ikke tilstrekkelig koordinert. Det er heller ikke prosedyrer eller skriftlige retningslinjer for samarbeid med de øvrige helse- og omsorgstjenestene.
  • Rus-/psykisk helsetjenesten har ikke en klart definert faglig ledelse.
  • Tjenestens oppfatning av taushetsplikten forhindrer samarbeid mellom ulike helse- og omsorgstjenester. Dette har vært kjent i kommunen, uten at tiltak er iverksatt.
  • Det gjennomføres ikke kontroll på at dokumentasjonsplikten overholdes.
  • Det meldes ikke avvik på tjenesteutøvelsen innen psykisk helse. Kommunens avvikssystem er ikke kjent for de ansatte.

Avvik 3:

Åmot kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging og evaluering av helse- og omsorgstjenester til personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk.

  • I den grad det fattes vedtak, fastsettes det ikke tidspunkt for evaluering av tjenestene.
  • Det finnes ikke et formalisert system for evaluering av tjenester til brukerne.
  • Det er ikke prosedyrer eller skriftlige retningslinjer for samarbeid med de øvrige helse- og omsorgstjenestene.
  • Det er manglende gjensidig tilgang på journalene mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene.
  • Nye og/eller endrede tjenestebehov synes ikke å bli fanget opp slik at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.
  • Beslutninger ved endring av behov for helse- og omsorgstjenester fremstår i stor grad som personavhengig, og ikke systematisk og målrettet.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift. Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, som et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. tilsynslovens § 3, første ledd. Dette er særlig viktig for helse- og omsorgstjenestene, der svikt kan få alvorlige følger.

Avvikene som ble gitt under tilsynet, knytter seg opp mot mangler ved kommunens styringssystem. Kravet til styringssystem for helse- og omsorgstjenestene framgår av internkontrollforskriften § 4. Plikten til internkontroll innebærer at kommunen må forsikre seg om at helse og omsorgstjenestene er i samsvar med kravene i lov og forskrift. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på at medarbeidere med lang praksis, erfaringsbasert kunnskap om rutiner mv. skal sørge for dette.

Når det gjelder koordinering og samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og langvarig rusmiddelmisbruk, viser tilsynet at det er svikt. Det mangler også skriftlige prosedyrer for samhandling mellom tjenestene. Dette medfører at det ikke finnes et organisert og systematisk samarbeide mellom tjenestene som ivaretar brukerens behov. Det samarbeidet som finnes avhenger av enkeltpersoner innen virksomheten. Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

Psykisk helsetjeneneste har en oppfatning av taushetsplikten som hinder tverrfaglig samarbeide. Personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk kan ha behov for omfattende bistand fra flere ulike tjenesteområder. Det kan også forekomme kognitive vansker med å mestre egne helseutfordringer. Behovet for koordinering av tjenester til denne målgruppen må derfor imøtekommes for at helsekravene skal bli oppfylt.

 

Fraværet av tverrfaglig styringssystemer for tjenestene medfører en meget stor risiko for at brukere ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Styringssystemene som finnes har ikke vært gode nok til å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester vedrørende:

  1. utredning
  2. tildeling
  3. planlegging
  4. koordinering
  5. oppfølging
  6. evaluering

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
  • Virksomhetsplaner
  • Stillingsbeskrivelser m.m.
  • Oversikt over de ansatte
  • Overordnete planer og rapporter
  • Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
  • Kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler
  • Vedtak
  • Individuelle planer
  • Referat fra ansvarsgruppemøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 15. januar 2015
  • Etterspurte dokumenter fra Åmot kommune, 16. mars 2015
  • Program for dagene, 8. april 2015
  • Revidert program for dagene, 8. mai 2015
  • Ettersendelse av dokumenter fra Åmot kommune, 12. mai 2015
  • Ettersendelse av dokumenter fra Åmot kommune, 13. mai 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Randi Dørum

Rådmann

x

x

x

Gunvor Stormoen

Sektorleder

x

x

x

Gjertrud Linde

Psykiatrisk sykepleier

x

 

x

Arild Ottosen

Psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Knut Erik Skaret

Enhetsleder

x

x

x

Ragnhild Elisabeth Eliassen

Ruskonsulent

x

x

x

Inger G. Eriksen

Utviklingskoordinator

x

 

x

Silje Nord-Baade

Kommunepsykolog

x

x

x

Tove Brenna Holmen

Leder Hovedutvalg helse- og omsorg

x

 

x

Anne Cathrine Lunde Stenseth

Saksbehandler tjenestekontoret

x

x

x

Espen Andre Kristiansen

Ordfører

   

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Arild Bækkevold, seniorrådgiver
  • Arne Throndsen, seksjonssjef
  • Ola Snoen Løvstad, seniorrådgiver