Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder.

Følgende avvik ble avdekket under tilsynet:

1.) Dokumentasjon av barneverntjenestens vurderinger av bekymringsmeldinger sikres ikke.

2.) Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ikke ivaretatt på alle trinn i saksprosessen.

Dato: 18.05.15

Ida Kjerschow Harstad
revisjonsleder

Mathilde Valen-Sendstad
Ingrid Skauge Johnsen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eidskog kommune i perioden 15.01.15 – 18.05.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen med hjemmel i barnevernlovens § 2-3 b, 2. ledd.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynsansvaret, jf. bvl. § 2-3 b, 1. ledd, og har derfor gitt føringer for dette tilsynet og valgt ut tilsynstemaet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eidskog kommune har en befolkning på omtrent 6220 mennesker, hvorav ca. 1140 er barn.

Siste halvår i 2014 behandlet Eidskog barneverntjeneste 50 bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon. Dette utgjør 4 % av barna i kommunen totalt. Sammenliknet med tilnærmet jevnstore kommuner i Hedmark, er dette antallet høyt og i noen tilfeller over det dobbelte av det kommuner med omtrent samme folketall behandlet på samme tid. 

Fem av meldingene ble henlagt uten videre undersøkelser. Av de 45 meldingene som ble undersøkt, resulterte disse i tiltak etter barnevernloven for 17 barn.

Det er 8 ansatte i barneverntjenesten i Eidskog, inkludert barnevernleder, en merkantil og en miljøterapeut. Barneverntjenesten er organisert under Enhet for oppvekst og læring, som er en av fire enheter, ledet av kommunalsjefer, underlagt rådmannen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.01.15.

Åpningsmøte ble avholdt 24.03.15.

Intervjuer: Syv ansatte i kommunen ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 25.03.15.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet om Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt hvorvidt

  • Meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig.
  • Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen.

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for å forebygge omsorgssvikt, og skal derfor behandle bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon fortløpende og senest innen angitt frist, slik at ingen blir liggende ubehandlet. Gjennomgangen av meldingene skal være forsvarlig håndtert, slik at ingen henlegges på feil grunnlag.

Reglene om tilbakemelding til melder ble innført barnevernloven i 2009 for å skape tillit til barneverntjenesten og gi mer rom for samarbeid. Barneverntjenesten er avhengig av tillit, både fra samarbeidspartnere og befolkningen ellers, for å få bekymringsmeldinger om barn.

Barneverntjenesten skal derfor sende en bekreftelse til den som har meldt om at meldingen er mottatt. Offentlige meldere skal i tillegg ha en tilbakemelding på om meldingen blir undersøkt. Når undersøkelsen er gjennomført, skal det gis en ny tilbakemelding til offentlige meldere hvor opplyses om utfall av undersøkelsen. Barneverntjenesten kan da også gi tilbakemelding om iverksatte tiltak, dersom dette er nødvendig for oppfølgingen av barnet.

Kommunens ledelse er ansvarlig for å tilrettelegge for at de ansatte i barneverntjenesten kan håndtere meldinger og gi tilbakemelding til melder i tråd med loven.

5. Funn

Avvik 1

Dokumentasjon av barneverntjenestens vurderinger av bekymringsmeldinger sikres ikke.

Avvik fra følgende lovkrav:

Barnevernloven § 4-2, § 6-1 og § 2-1, 2. ledd

Avvik bygger på følgende:

  1. Det foreligger et skjema, inntatt i saksbehandlingssystemet Familia, for gjennomgang og konklusjon av meldingen, men skjemaet brukes ikke til å nedtegne den vurderingen av meldingen som gjøres muntlig i møte.
  2. Saksmappene viser at barnevernfaglige vurderinger av meldingene er mangelfullt dokumentert, vurderingene er derfor ikke sporbare på en forsvarlig måte.
  3. Prosedyren for mottak av bekymringsmeldinger ble nylig revidert, men rutinen ble ikke kvalitetssikret ved innhenting av oversikt over alle lovkrav for området.
  4. Prosedyren for mottak av bekymringsmeldinger mangler en beskrivelse av hvordan vurderingene av meldingene skal dokumenteres, og sikrer derfor ikke at vurderingen som legges til grunn blir nødvendig dokumentert.
  5. Det er ikke foretatt en risikoanalyse av barneverntjenestens mottak, behandling og vurdering av bekymringsmeldinger. Derfor foreligger det ikke en oversikt over hvor tjenesten kan svikte, eller styringstiltak og kontroll som kan forebygge svikt.
  6. Behovet for opplæring i saksbehandlingsregler for de ansatte i barneverntjenesten er ikke kartlagt, og det foreligger heller ikke opplæringsplaner for barneverntjenesten.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

Av de saksmappene som ble gjennomgått av Fylkesmannen under tilsynet, viste det seg at alle meldinger ble registrert inn av barneverntjenesten til rett tid. Det ble under tilsynet for øvrig ikke avdekket bekymringsmeldinger som var uforsvarlig henlagt, eller meldinger som var blitt liggende ubehandlet over tid.  Barneverntjenesten hadde god praksis når det gjaldt å fange opp, vurdere og behandle alvorlige og akutte bekymringsmeldinger.

Avvik 2:

Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ikke ivaretatt på alle trinn i saksprosessen.

Avvik fra følgende lovkrav:

Barnevernloven § 6-7 a og § 2-1, 1. ledd.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det foreligger rutiner for tilbakemelding til offentlig melder etter mottatt melding, saksmappene avdekket at den ikke benyttes i alle tilfeller når det gjelder nye meldinger i aktiv sak.
  2. Det foreligger ingen rutine for tilbakemelding til privat melder om at meldingen er mottatt, og det forelå heller ingen slike skriftlige meldinger i de gjennomgåtte saksmappene.
  3. Det foreligger ingen rutiner for skriftlig tilbakemelding til offentlig melder etter endt undersøkelse, og saksmappene viste at dette kun var gjort i noen få tilfeller.
  4. Det vurderes ikke rutinemessig om offentlig melder bør ha skriftlig tilbakemelding om iverksatte tiltak etter undersøkelse.
  5. De forskjellige tilbakemeldinger som skal gis eller tidsfristene for tilbakemelding til melder er ikke inntatt i prosedyrer.
  6. Reglene om tilbakemelding til melder i alle trinn i saksprosessen var ikke kjent for de ansatte i barneverntjenesten.
  7. Avvikene var ikke fanget opp av kommunen, og det var heller ikke kjent for de ansatte i barneverntjenesten hvilke avvik som skal meldes i Kvalitetslosen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem med internkontroll som gjør at de kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Dette tilsynet avdekket at mye av styringen av barneverntjenesten i Eidskog og arbeidet med bekymringsmeldinger og tilbakemelding til melder, foregår muntlig og ved møtevirksomhet. Avvikene som ble avdekket viser at denne styringen ikke er tilstrekkelig.  Manglende skriftliggjøring og strukturert analyse av behov for styringsverktøy, har medført at vurderinger av meldinger ikke er sikret og at mange meldere av bekymring til barneverntjenesten ikke har fått tilbakemelding. Kommunen har imidlertid en del muligheter for styringsverktøy, men disse var ikke fullt ut benyttet av barneverntjenesten og kommuneledelsen. Saksbehandlingssystemet Familia som barneverntjenesten benytter, innehar en del verktøy for styring og kontroll med dette arbeidet, men var bare delvis brukt. Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem med mulighet for å gi skriftlige avvik, men dette var lite brukt av barneverntjenesten fordi det ikke var kjent hvilke avvik fra krav i barnevernloven som skulle meldes i systemet. Det forelå flere rapporteringsmuligheter mellom barneverntjenesten og kommuneledelsen, men disse inneholdt ikke analyser av omfanget av bekymringsmeldinger, sårbarhet ved behandlingen av disse og behovet for tilstrekkelig og relevant opplæring av de ansatte til å håndtere dette arbeidet.  

Ut fra dette konkluderer Fylkesmannen med at arbeidet med vurderingen av bekymringsmeldinger ikke er sikret og altfor sårbart, fordi arbeidet ikke blir tilstrekkelig dokumentert, kontrollert eller styrt.

Arbeidet med tilbakemelding til melder er ikke kvalitetssikret av kommunen; lovkravene var ikke kjent eller oppfylt, og avviket var ikke var fanget opp via internkontroll.

7. Regelverk

  • Barnevernlovens § 4-2 om meldinger til barneverntjenesten
  • Barnevernlovens § 4-3 om rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser
  • Barnevernlovens § 6-7 a om tilbakemelding til melder.
  • Forvaltningslovens saksbehandlingsregler som gjelder for barneverntjenesten, jf. bvl. § 6-1
  • Barnevernlovens § 1-4 om forsvarlighet.
  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd om internkontroll med tilhørende forskrift.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev med oversikt over ansatte i barneverntjenesten, barneverntjenestens møtevirksomhet, samt opplysninger om risikoanalyser, årsrapportering, internkontrollsystem og om hvordan arbeidet med bekymringsmeldinger styres.
  • Kommunens årsberetning for 2013.
  • Organisasjonskart
  • Administrativt delegasjonsreglement
  • Økonomiplan 2015-2017
  • Budsjett for 2015
  • Tjenestebeskrivelse for barneverntjenesten
  • Prosedyre som beskriver rutiner for mottak av bekymringsmeldinger
  • Forskjellige rutiner for samarbeid med andre instanser i kommunen
  • Årsrapport 2014 fra HMS
  • Meldingsskjema
  • Oversikt over antall meldinger mottatt av barneverntjenesten i 2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 bekymringsmeldinger henlagt uten undersøkelser.
  • 5 bekymringsmeldinger i allerede aktiv sak som ikke ble undersøkt
  • 5 bekymringsmeldinger i aktiv sak som ble undersøkt
  • 20 bekymringsmeldinger som var undersøkt

Det ble bedt om at alle meldingene skulle vedlegges tilhørende dokumentasjon i form av beslutninger, konklusjoner, notater, registeringer, brev, opplysninger og utfylte fristskjemaer.

I tillegg skulle alle brev om tilbakemelding til melder vedlegges hver enkelt melding.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 15.01.15.
  • Orientering fra kommunen om kontaktperson for tilsynslaget 02.02.15
  • Dokumentasjon fra kommunene datert 26.02.15
  • Program for tilsynet datert 06.03.15.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Jon Egil Pettersen

kommunalsjef

X

X

X

Monica Gressberg

Avdelingsleder/barnevernleder

X

X

X

Caroline Søgnen

Saksbehandler/nestleder

X

X

X

Anita Arora

Saksbehandler

X

 

X

Frida Olsson

Saksbehandler

X

 

X

Anne Stenslet

Saksbehandler

X

X

X

Solveig Jensen

Saksbehandler

X

X

X

Beate Kristiansen

Merkantil

X

X

X

Evy Anne Vestli Heggen

Kommunalsjef/stedfortreder for rådmannen

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ida Kjerschow Harstad, seniorrådgiver hos Fylkesmannen
Mathilde Valen-Sendstad, seniorrådgiver hos Fylkesmannen
Ingrid Skauge Johnsen, seniorrådgiver hos Fylkesmannen

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk