Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter utskrevet fra somatisk sykehus til egen bolig med behov for hjelp fra kommunen. Vi så på samhandlingen mellom sykehuset under innleggelsen, forberedelsene før pasientene kom hjem og vurderingen og hjelpen pasientene fikk de første dagene etter hjemkomst. Vi hentet også inn informasjon fra pasientene og fastlegene ved spørreskjema.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

1. Kommunen sikrer ikke igjennom styring og internkontroll at de til en hver tid har det utstyret og de hjelpemidlene som trengs for å gi pasientene et forsvarlig tilbud i hjemmet.

2.  Kommunen sikrer ikke igjennom styring og internkontroll at alle pasienter til enhver tid får riktige medisiner til rett tid.

Dato:  18. juni 2015

Jon Iver Fougner
revisjonsleder
Anne Hallum
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamar kommune i perioden 7. januar – 18. juni 2015. Revisjonen er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket etter helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune har 29 000 innbyggere. Kommunen er organisert i fem sektorer. Kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter i egen bolig ligger under sektoren Helse- og omsorg, med unntak av ergoterapi- og fysioterapitjenestene som er organisert i sektoren Familie og levekår. Sektoren Helse- og omsorg er delt i tre geografiske distrikt som igjen er faglig inndelt i tre soner.

Sykehuset Innlandet Hamar ligger i kommunen, avstandene er korte slik at en representant fra kommunen ofte møter pasientene allerede mens de er innlagt i sykehuset for å planlegge tjenestene etter hjemkomst.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. januar 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8.

Formøte ble avholdt 10. februar.

Åpningsmøte ble avholdt 7. april. 2015.

Intervju

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Sluttmøte ble avholdt 8. april 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter utskrevet til egen bolig med behov for hjelp fra kommunen hvor vi vurderte disse områdene:

  • Samarbeidsavtalene med Sykehuset Innlandet HF
  • Mottak av varsler fra sykehuset om innlagte og utskrivningsklare pasienter
  • Planlegging for mottak og mottak av pasient
  • Vurdering av pasientene etter at de var kommet hjem
  • Informasjon og brukermedvirkning
  • Samarbeid med og fastlegene

Vi hadde før tilsynet fått liste over pasienter som hadde blitt utskrevet fra Sykehuset Innlandet Hamar til Hamar kommune. Hamar kommune gikk igjennom listen og sorterte ut de pasientene som var skrevet ut til eget hjem og hadde behov for hjemmesykepleie, begrenset oppad til 20 pasienter.

Pasientene ble kontaktet og fikk tilsendt spørreskjema som Statens helsetilsyn har utarbeidet. Kun fire pasienter svarte. Det er så få at man ikke kan trekke noen konklusjon og resultatet gjengis ikke her.

Kommunen oppga også navn på fastlegene som også fikk tilsendt spørreskjema, der det ble spurt om:

1. de var medlem av allmennlegeutvalget/samarbeidsutvalget

2. som medlem vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.

3. De har fått informasjon fra kommunen om samarbeidsavtalene og retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.

4. Kommunen har etablert en fast måte for kommunikasjon mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten

5. Det er særlige sårbare forhold i samhandlingen mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten

6. Kommunen hadde lagt til rette for videreformidling av korrekt medikamentliste til pleie- og omsorgstjenesten ved behov

Vi fikk svar fra 13 av 15 fastleger som var fastleger for 17 pasienter.

9 leger oppga at de var medlem av allmennlegeutvalget/samarbeidsutvalget. 1 lege oppga at han/hun hadde vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning. Alle 13 skrev at de ikke hadde fått informasjon fra kommunen om samarbeidsavtalene og retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.

Alle 13 svarte at kommunen hadde etablert en fast måte for kommunikasjon mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten og at kommunen hadde lagt til rette for videreformidling av korrekt medikamentliste til pleie- og omsorgstjenesten ved behov.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke igjennom styring og internkontroll at de til en hver tid har det utstyret og de hjelpemidlene som trengs for å gi pasientene et forsvarlig tilbud i hjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav a) og d)

forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten§ 4

Avviket bygger på følgende:

1. Det mangler klare kommunikasjonslinjer mellom hjemmesykepleie og ergo- og fysioterapitjenesten

a. Det er ulikt om man sender meldinger, ringer eller legger lapp i posthyllen.

2. Det er ikke klare rutiner for når ergo- og fysioterapitjenesten skal delta på første hjemmebesøk.

3. Det er ingen oversikt over bruk og behov for ergoterapeut og fysioterapeut fordi det ikke meldes avvik når det mangler, men sykepleier ordner tiltak der og da.

4. Det er ingen sikker oversikt over manglende hjelpemidler når brukeren utskrives fordi det ikke meldes avvik på dette området.

a. Sykepleierne setter i verk ad-hoc-tiltak hvis hjelpemidler ikke er på plass, for eksempel ved å skaffe hjelpemidler fra lokalt lager.

5. Kommunen har ikke gjort en risikoanalyse av organiseringen med ergoterapeuter og fysioterapeuter i en annen sektor enn Helse og omsorg.

6. Pasienter som skal ha opptrening hjemme etter ortopediske operasjoner, får ikke alltid bistand fra fysioterapeut.

Avvik 2: Kommunen sikrer ikke igjennom styring og internkontroll at alle pasienter til enhver tid får riktige medisiner til rett tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første punktum

forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

1. Det har forekommet av brukeren har fått medisiner for sent pga. praktiske problemer når legemiddellisten fra sykehuset er ulik eksisterende legemiddelliste og sykehuset ikke har gjort rede for endringene.

a. Sykepleier må da undersøke med lege eller sykepleier på sykehuset eller fastlegen hvilke medisiner pasienten faktisk skal bruke.

2. Det mangler systematisk kontroll med at eksisterende legemiddelliste sammenholdes med legemiddellisten fra sykehuset.

3. Noen brukere får medisiner både fra multidose og dosett i en periode etter utskrivelse. Her har det forekommet svikt ved at brukerne kun har fått medisiner fra enten dosetten eller multidosen.

4. Det meldes ikke systematisk avvik når man finner feil eller mangler i legemiddellisten fra sykehuset eller det mangler resepter/medisiner fra sykehuset.

a. I 2014 meldte kommunen om 16 avvik til sykehuset. Ca. halvparten gjaldt feil eller mangler i medisinlistene. Under tilsynet kom det frem at det reelle tallet var høyere.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Myndighetene stiller noen krav til den interne styringen (internkontrollen) i virksomheter som gir helsehjelp; Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav a) – h) lister opp elementene som denne internkontrollen skal inneholde.

Kommunen har et felles avvikssystem for alle sektorer. Helse og omsorg er den sektoren som registrerer flest avvik. Likevel avdekket tilsynet at ikke all feil og svikt registreres og systematiseres. Med enda bedre bruk av avvikssystemet, hvor man både registrerer hendelser innen egen organisasjon og i samhandlingen med sykehuset og enkelte fastleger, kan gjentatt svikt oppdages, rutiner og prosedyrer forbedres og feil og mangler forebygges i framtiden som igjen gir bedre tjenester til brukerne.

Bokstav f) i internkontrollforskriften sier at virksomheten skal skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Omorganiseringer er sårbare og kommunen burde ha gjort en risikovurdering før ergoterapi- og fysioterapitjenestene ble flyttet til en annen sektor enn Helse og omsorg for å redusere risikoen for svikt i tjenesten til brukerne.

7. Regelverk

Lov om helse- og omsorgstjener i kommunene

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over styrende dokumenter i internkontrollen og Kvalitetssystemet
  • Samarbeidsavtalene mellom kommunen og Sykehuset Innlandet
  • Rutiner for meldingsutveksling med sykehuset
  • Rutiner for førstegangsbesøk med sjekklister og skjemaer
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Kompetanseplan
  • Rutiner for avviksbehandling
  • Pårørendeundersøkelse (informasjon og spørreskjema)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre og ansvarsbeskrivelse for legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for overføring av pasienter mellom ansvarsnivåer
  • avvikssystemet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Anne Brendjord

ass. pleie- og omsorgssjef

x

x

x

Anne Britt Sæther

helsefagarbeider

 

x

 

Astrid Bjerke

distriktsleder

 

x

 

Berit Johnsen

daglig leder for PHO

x

   

Bodil Skavern

arbeidslagsleder (spl.)

x

x

x

Cecilie Edvardsen Formo

arbeidslagsleder (spl.)

x

x

x

Einar Schjærpen

tjenestekoordinator

x

x

x

Ellen Kristoffersen

tjenestekoordinator

x

x

x

Ingunn Holen

soneleder

x

   

Liv Kristin Nerhus

helsefagarbeider

x

x

x

Mona Klefsås

soneleder

x

   

Monica Bratås

rådgiver

     

Monica S. Bratås

rådgiver HO-stab

x

x

x

Nelly Odnæs

sykepleier

 

x

x

Olav Øverland

distriktsleder

 

x

 

Oskar Skutlaberg

rådgiver HO-stab

x

 

x

Randi V. Kongstorp

soneleder

x

 

x

Svein Magnus Gjerstad

sykepleier

 

x

 

Terje Halvorsen

rådmann

x

   

Trude Kristensen

soneleder

x

x

x

Unni Karset Broen

distriktsleder

x

x

x

Vigdis Galaaen

pleie- og omsorgssjef

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Hallum (jurist)
Jon Iver Fougner (ass. fylkeslege) revisjonsleder
Sissel Bergaust (ass. fylkeslege)
Trude Vestli (sykepleier)

 

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk