Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter utskrevet fra somatisk sykehus til egen bolig med behov for hjelp fra kommunen. Vi så på samhandlingen mellom sykehuset og kommunen under innleggelsen, forberedelsene før pasientene kom hjem og vurderingen og hjelpen pasientene fikk de første dagene etter hjemkomst. Vi hentet også inn informasjon fra pasientene og fastlegene ved spørreskjema.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

1. Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, tilstrekkelig planlegging for mottak av pasienter som skrives ut fra sykehuset til egen bolig, med behov for hjelp fra kommunen.

2. Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, tilstrekkelig kommunikasjon med fastlegene.

Dato: 1. september 2015

Jon Iver Fougner
revisjonsleder
Anne Hallum
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringsaker kommune i perioden 7. januar – 1. september 2015 Revisjonen er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Ringsaker kommune er den største kommunen i Hedmark med 33600 innbyggere.

Hjemmebaserte tjenester er delt i tre geografiske distrikt med ulik størrelse. Distriktet vi har tilsett er det største og omfatter 17000 innbyggere og heter Distrikt Brumunddal. Det ble valgt for å få mange nok pasienter å følge fra sykehus til kommune.

Ringsaker har god sykehjemsdekning. Forholdet mellom antallet sykehjemspasienter og pasienter som får hjemmesykepleie er 60:40 mot gjennomsnittet i landet som er 40:60. Det er derfor færre hjemmeboende pasienter med behov for avansert sykepleie enn i mange andre kommuner. Kommunens hjemmetjeneste kjenner de fleste pasientene som skrives ut fra sykehuset fordi de har gitt tjenester til pasientene også før de ble lagt inn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. januar 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8.

Formøte ble avholdt 10. februar.

Åpningsmøte ble avholdt 24. mars 2015.

Intervju

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel8.

Sluttmøte ble avholdt 25. mars 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter utskrevet til egen bolig med behov for hjelp fra kommunen hvor vi vurderte disse områdene:

  • Samarbeidsavtalene med Sykehuset Innlandet HF
  • Mottak av varsler fra sykehuset om innlagte og utskrivningsklare pasienter
  • Planlegging for mottak og mottaket av pasient
  • Vurderingen av pasientene etter at de var kommet hjem
  • Informasjon og brukermedvirkning
  • Samarbeid med fastlegene

Vi hadde før tilsynsbesøket fått liste over pasienter som hadde blitt utskrevet fra Sykehuset Innlandet Hamar til Ringsaker kommune i løpet av siste tre måneder i 2014. Ringsaker kommune sorterte ut de pasientene som var skrevet ut til eget hjem og hadde behov for hjemmesykepleie, begrenset oppad til 20 pasienter.

Pasientene fikk tilsendt spørreskjema som Statens helsetilsyn har utarbeidet. De ble bl.a. spurt om

  1. tjenestene de fikk da de kom hjem var slik de hadde blitt lovet / forventet
  2. hjelpemidlene de fikk da de kom hjem var på plass som lovet / forventet
  3. behovet for tjenester ble vurdert på nytt de første 1-2 ukene etter hjemkomst
  4. de ble spurt om hvilken hjelp de selv mente de hadde behov for
  5. deres meninger ble tatt hensyn til da det ble bestemt hvilken hjelp de skulle få
  6. de fikk informasjon fra kommunen om hjelpen de skulle få
  7. informasjonen ble gitt på en slik måte at de forsto den
  8. de fikk hjelp til å komme i kontakt med fastlegen hvis det var behov for det

I alt svarte 9 pasienter, men 2 av disse fikk tjenester på sykehjem og ikke i eget hjem.

På spørsmål 3 svarte 3 pasienter nei.

På spørsmål 4 svarte 1 pasient nei.

På spørsmål 8 svarte 2 pasienter nei.

Det var altså overvekt av positive svar fra pasientene på spørsmålene som angikk kommunens tjenester.

Kommunen oppga også navn på fastlegene som også fikk tilsendt spørreskjema, der det ble spurt om:

  1. de var medlem av allmennlegeutvalget/samarbeidsutvalget
  2. som medlem vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.
  3. De har fått informasjon fra kommunen om samarbeidsavtalene og retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.
  4. Kommunen har etablert en fast måte for kommunikasjon mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten
  5. Det er særlige sårbare forhold i samhandlingen mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten
  6. Kommunen hadde lagt til rette for videreformidling av korrekt medikamentliste til pleie- og omsorgstjenesten ved behov

Av 13 leger var en ikke lenger fastlege i kommunen, en var ikke fastlege for den aktuelle pasienten og to leger svarte ikke. Det var altså 9 aktuelle svar:

Alle legene var medlemmer av allmennlegeutvalget. Kun en lege har svart at han/hun hadde vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning. To leger hadde fått informasjon fra kommunen om samarbeidsavtalene og retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning. Sårbare forhold som ble nevnt i spørsmål 5 var at PLO-meldinger var uegnet ved dosering av Marevan og at man ikke alltid var på legekontoret og kunne svare på meldingene.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, tilstrekkelig planlegging for mottak av pasienter som skrives ut fra sykehuset til egen bolig, med behov for hjelp fra kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 5 jf. § 4-1 bokstav a) og d)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2
  • Forskrift om internkontroll § 4 jf. § 5  

Avviket bygger på følgende: 

  1. Meldingene fra sykehuset er enkelte ganger mangelfulle.  Kommunen ber ikke rutinemessig sykehuset om mer informasjon i disse tilfellene. Kartlegging av behov og hjelpemidler kan da bli forsinket.
  2. Kommunen har et elektronisk avviksmeldingssystem, men sikrer ikke at dette systemet blir brukt i tilstrekkelig grad for å forbedre samhandlingen med sykehuset. Dette gjelder både informasjon om pasientens tilstand, tidspunkt for utskriving, uklarheter i medisinlistene og ved manglende resepter eller medisiner.
  3. Det er ikke klart hvem som har ansvaret for å sammenstille avviksmeldingene. Det er ikke en systematisk bruk av meldinger i det interne kvalitetsforbedringsarbeidet, antall avvik er ikke kjent for alle ledere.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, tilstrekkelig kommunikasjon med fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, jf. § 3-4 og fastlegeforskriften § 8, jf. § 4-1 bokstav a) og d)
  • forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 jf. § 5.

Avviket bygger på følgende:

  1. Kommunen har ikke involvert fastlegene ved utarbeidelse av eller ved revisjonen av samarbeidsavtalene med spesialisthelsetjenesten.  De er ikke gitt mulighet til å komme med innspill via møter, mail, tillitsvalgte el.l.
  2. I spørreundersøkelsen til fastlegene har kun en lege svart at vedkommende hadde vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning. To leger hadde fått informasjon fra kommunen om samarbeidsavtalene og retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune for innleggelse/utskrivning.  De seks øvrige opplyser at de ikke har fått informasjon om avtalen.
  3. Kommunen har elektronisk meldingssystem (EMU) for kommunikasjon med fastlegene. Kommunens ansatte registrerer ikke i avvikssystemet når enkelte leger ikke svarer på elektroniske meldinger innen fristen. Avviksmeldingssystemet blir da ikke brukt til å forbedre samhandlingen med disse fastlegene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Myndighetene stiller noen krav til styringen av virksomheter som gir helsehjelp; Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav a) – h) lister opp elementene som denne internkontrollen skal inneholde.

Det vi har sett som særlig svikter, er at sykehuset gir kommunen mangelfull informasjon om pasientens hjelpebehov, det er manglende samsvar mellom medisinlisten fra sykehuset og medisinlisten hjemmesykepleien har fra tidligere uten at det er gjort rede for endringene, resepter mangler mv. De ansatte i hjemmesykepleien avhjelper ofte, men ikke alltid, svikten ved å yte en ekstra innsats der og da. Dette følges ikke opp med systematisk tilbakemelding til sykehuset slik at rutinene forbedres. Konsekvensen av denne mangelen er at kommunens ansatte bruker tid på å innhente informasjon og at informasjonen kommer senere som igjen kan påvirke pasientbehandlingen fordi planleggingen for mottak av pasientene tar mer tid eller blir gjort på mangelfullt grunnlag.

Avvikssystemet bør altså brukes mer systematisk, også overfor sykehuset og enkelte fastleger, slik at gjentatt svikt avdekkes og feil og mangler forebygges i framtiden.

Fastlegene er en viktig koordinator for pasientene og nær samarbeidspartner både for hjemmesykepleien og sykehuset. De kan ha fanget opp områder der samhandlingen mellom sykehuset og kommunen kan eller må forbedres. Derfor må de få anledning til å gi innspill når samarbeidsavtalene revideres.

7. Regelverk

  • Lov om helse- og omsorgstjener i kommunene
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Samarbeidsavtale med Sykehuset Innlandet HF
  • Organisasjonskart for Ringsaker kommune
  • Kompetanseplan for helse- og omsorg
  • Videredelegering av rådmannens myndighet i omsorgsdistrikt Brumunddal + sammendrag
  • Innholdsfortegnelse/forside Kvaliteten (ligger i EQS)
  • Oversikt over dokumenter i EQS
  • Prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling (EMU)
  • Prosedyre for mottak, behandling og vedtak på søknad om tjenesten + vedleggene
  • Prosedyre for vurderingsbesøk og skjema med IPLOS variabler
  • Prosedyre for melding, behandling og lukking av avvik, uønskede hendelser i helse og omsorgstjenesten
  • Prosedyre for rapportering av skade og nestenulykke på bruker
  • Sjekkliste for dokumentasjon i Profil og vedtakskontroll, distrikt Brumunddal
  • Mandat for kvalitetsutvalget
  • Referat fra de siste 4 møtene i Kvalitetsutvalget
  • Oversikt over ressurs og kontaktpersoner, distrikt Brumunddal
  • Oversikt hovedarbeidsoppgaver for ledere, distrikt Brumunddal
  • Stillingsbeskrivelser for sykepleiere og helsefagarbeidere
  • Oppgavebeskrivelse for sykepleier 1 i hjemmetjenesten, distrikt Brumunddal
  • Delegering av RE-leders myndighet
  • Lokal kompetanseplan og kompetanse- og kurs plan, distrikt Brumunddal
  • Rutine for opplæring av nyansatte
  • Sjekkliste opplæring for nyansatte
  • Årsberetning, distrikt Brumunddal
  • Årshjul, distrikt Brumunddal

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksmeldinger

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Astrid Margrete Dalseng

hjelpepleier

 

x

x

Aud Rambøl

saksbehandler

 

x

 

Bente Berntsen

sykepleier

   

x

Bodil Lagmannsveen

sykepleier

x

x

 

Elin Skaugen Iversen

sykepleier

x

x

x

Hanne Falch Rustand

avdelingsleder

x

 

x

Jane Hekneby

saksbehandler

x

x

x

Jane Østerhagen

hjelpepleier

 

x

 

Lise Tronstad

kvalitetsleder

x

x

x

Marit A. Amb

ergoterapeut

x

x

x

May-Linn H. Lagmannsveen

sykepleier

x

x

x

Nils Christian Faaberg

helse- og omsorgsrådgiver

x

x

x

Oddvar Johannessen

pleie- og omsorgsleder

x

x

x

Ståle Bakken

avdelingsleder

x

x

x

Sverre Rudjord

kommunalsjef

 

x

x

Tordis Strand Hansen

tjenesteleder

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Hallum, jurist
Jon Iver Fougner, ass. fylkeslege
Sissel Bergaust, ass. fylkeslege
Trude Vestli, sykepleier

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk