Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder. Følgende avvik ble avdekket under tilsynet:

Avvik 1

Barneverntjenestens vurderinger av bekymringsmeldinger sikres ikke.

Avvik 2:

Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ikke sikret.

Dato: 24.06.15

Ida Kjerschow Harstad
revisjonsleder

Ingrid Skauge Johnsen Mathilde Valen-Sendstad
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stange kommune i perioden 15.01.15 - 24.06.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen med hjemmel i barnevernlovens § 2-3 b, 2. ledd.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynsansvaret, jf. bvl. § 2-3 b, 1. ledd, og har derfor gitt føringer for dette tilsynet og valgt ut tilsynstemaet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler awik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller imedhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er istrid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Befolkningen i Stange kommune er på ca. 20.000,hvorav ca. 21 % barn. Andelen barn med tiltak fra barnevernet ligger på 4,2 % i Stange kommune.

I 2014 mottok barneverntjenesten til sammen 195 bekymringsmeldinger om barn. 72 % av meldingene ble undersøkt, og 38.5 % av disse igjen førte til tiltak etter barnevernloven.

Barneverntjenesten har 21 ansatte, inkludert barnevernleder, merkantil og saksbehandlere som arbeider med tiltak. Tjenesten er organisert under virksomheten «barn- og familie», som igjen er underlagt kommunalsjefen for helse- og omsorg og rådmannen i kommunen.

Barneverntjenesten har organisert seg i tre team, team for undersøkelse, tiltak og omsorg. Hvert team har en teamleder som har ansvar for oppfølging av sakene og saksbehandlerne i teamet. Når barneverntjenesten mottar en bekymringsmelding blir den lagt sammen med posten til barnevernleder. Barnevernleder gjennomgår posten daglig, og vurderer da fortløpende hvorvidt det er kommet inn bekymringsmeldinger som må behandles straks. Akutte bekymringsmeldinger blir vurdert samme dag, mens mindre akutte blir vurdert i mottaksmøtet som avholdes hver tirsdag. På mottaksmøtet deltar alle teamledere itillegg til barnevernleder. De gjennomgår da meldingen, vurderer innholdet og beslutter om bekymringsmeldingen skal undersøkes eller ikke. Dersom den skal undersøkes, blir den registrert i fagsystemet av merkantil, som også sender ut tilbakemelding til melder på at meldingen er mottatt. Deretter blir saken overlatt til teamleder for undersøkelse, som fordeler den til en saksbehandler i teamet. Etter endt undersøkelse er det saksbehandler som skriver tilbakemelding til offentlig melder, og vurderer om det skal gis ut opplysninger om iverksatte tiltak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 15.01.15.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.04.15.

Intervjuer:
Åtte ansatte i kommunen ble intervjuet.

Sluttmøte .ble avholdt den 29.04.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og  tilbakemelding til melder.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt hvorvidt Meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig.

Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen.

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for å forebygge omsorgssvikt, og skal derfor behandle bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon fortløpende og senest innen angitt frist, slik at ingen blir liggende ubehandlet. Gjennomgangen av meldingene skal være forsvarlig håndtert, slik at ingen henlegges på feil grunnlag.

Reglene om tilbakemelding til melder ble innført barnevernloven i 2009 for å skape tillit til barneverntjenesten og gi mer rom for samarbeid. Barneverntjenesten er avhengig av tillit, både fra samarbeidspartnere og befolkningen ellers, for å få bekymringsmeldinger om barn.

Barneverntjenesten skal derfor sende en bekreftelse til den som har meldt om at meldingen er mottatt. Offentlige meldere skal itillegg ha en tilbakemelding på om meldingen blir undersøkt. Når undersøkelsen er gjennomført, skal det gis en ny tilbakemelding til offentlige meldere hvor det opplyses om utfall av undersøkelsen. Barneverntjenesten kan da også gi tilbakemelding om iverksatte tiltak, dersom dette er nødvendig for oppfølgingen av barnet.

Kommunens ledelse er ansvarlig for å tilrettelegge for at de ansatte i barneverntjenesten kan håndtere meldinger og gi tilbakemelding til melder i tråd med loven.

5. Funn

Avvik 1

Barneverntjenestens vurderinger av bekymringsmeldinger sikres ikke.

Avvik fra følgende lovkrav:
Bvl. § 4-2, § 2-1,2.ledd, med tilhørende forskrift.

Avviket bygger på følgende:

  1. Bekymringsmeldinger blir gjennomgått, vurdert og besluttet i et ukentlig meldingsmøte, men vurderingene fra disse møtene blir ikke nedtegnet i saksdokumentene.
  2. Det foreligger et skjema i saksbehandlingssystemet for gjennomgang og konklusjon av meldingen, men skjemaet blir ikke brukt til å dokumentere vurderingen av meldingen.
  3. Saksbehandlerne som får tildelt bekymringsmeldingen for undersøkelse, får derfor ikke lederteamets vurdering av meldingen skriftlig og derav heller ikke en konkret begrunnelse for utredningsoppdraget tilpasset den enkelte sak.
  4. Fordi det ikke foreligger rutiner for å dokumentere barneverntjenestens vurderinger av bekymringsmeldinger, er det i liten grad sporbart i saksmappene hva som ligger til grunn for at meldinger henlegges eller besluttes undersøkt.
  5. Det var grunn til å betvile forsvarligheten i henleggelsen av 6 av de 15 meldingene som var henlagt uten undersøkelse, fordi barneverntjenestens vurdering ikke var dokumentert.
  6. Opplysninger som ble innhentetfor å avklare meldingen, ble i flere saker ikke dokumentert, slik at bekymringsmeldinger fremsto som mangelfullt opplyst.
  7. Det fremkom at henlagte meldinger ble makulert etter ett år, noe som ikke er i samsvar med departementets anbefaling om at meldinger skal oppbevares i 5 år før de går til langtidsarkivering,noe som kan medføre at det mangler sentrale opplysninger til vurderingen av en ny melding.

Avvik 2:

Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ikke sikret.

Avvik fra følgende lovkrav:
Bvl. § 6-7 a og § 2-1, 1. ledd.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det manglet tilbakemelding til melder i åtte saker, og i to saker var det gitt feil tilbakemelding til melder.
  2. Det foreligger prosedyrer for tilbakemelding til melder, men den er ikke dekkende for kravene i alle trinn i saksprosessen, herunder for tidsfrister.
  3. Det var ikke rutiner for å gi tilbakemelding til privat melder om at meldingen er mottatt, og det forelå heller ingen slike skriftlige tilbakemeldinger i de gjennomgåtte saksmappene.
  4. I prosedyren for saksbehandling av undersøkelser pkt. 3 c, står det at brev sendes til melder om at familien mottar hjelpetiltak, dersom det er en instans det er naturlig å samarbeide videre med. Rutinen fanger ikke opp innholdet i lovkravet som sier at melder skal ha tilbakemelding om tiltak når det er nødvendig «av hensyn til sin videre oppfølging av barnet».
  5. Reglene om tilbakemelding til melder i alle trinn av saksprosessen var ikke kjent for de ansatte i barneverntjenesten.
  6. Det foreligger ingen rutiner for å kontrollere at tilbakemelding til melder blir gitt i alle faser av saksbehandlingsprosessen.
  7. Avvikene var ikke fanget opp eller meldt, og det er heller ikke inntatt i prosedyren som beskriver hvilke avvik som skal meldes, at det skal meldes avvik på tilbakemeldingti l melder.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem med internkontroll som gjør at de kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Barneverntjenestens gjennomgang av meldinger skal være forsvarlig håndtert og vurderinger skal tas i samsvar med vilkårene i loven slik at meldinger ikke henlegges på feil grunnlag. For at dette arbeidet skal kunne følges med på og forsvarligheten sikres, må det være etterprøvbart.  Dette tilsynet avdekket manglende styring med eller rutiner for både å sikre dokumentasjon på utdypende avklaringer av meldinger, og på vurderingen av meldingen. Fordi muntlige avklaringer og vurderinger ikke ble nedtegnet og henlagte meldinger ble makulert, var grunnlaget for beslutningen om henleggelse eller undersøkelse ikke sporbart. Når saksbehandlere som skulle undersøke meldingen heller ikke hadde dette grunnlaget, manglet også en del av den videre styringen med undersøkelsen.

Nå det gjaldt arbeidet med tilbakemelding til melder, forelå det både rutiner og maler for dette, men de var mangelfulle og ble ikke fulgt opp og kontrollert på en tilstrekkelig måte. Manglende kunnskap om og opplæring i lovkravene, hadde også medført mangelfull praksis.

Ut fra dette konkluderer Fylkesmannen med at arbeidet med vurderingen av bekymringsmeldinger ikke er sikret og altfor sårbart, fordi arbeidet ikke blir tilstrekkelig dokumentert, kontrollert eller styrt.

Arbeidet med tilbakemelding til melder er ikke kvalitetssikret av kommunen; deler av lovkravet var ikke var kjent eller oppfylt, og avviket var ikke var fanget opp.

7. Regelverk

  • Barnevernlovens § 4-2 om meldinger til barneverntjenesten
  • Barnevernlovens § 4-3 om rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser.
  • Barnevernlovens § 6-7 a om tilbakemelding til melder.
  • Forvaltningslovens saksbehandlingsregler som gjelder for barneverntjenesten, jf. bvl. 6-1.
  • Barnevernlovens § 1-4 om forsvarlighet.
  • Barnevernloven § 2-1,2. ledd om internkontroll med tilhørende forskrift.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport, barnevern 2014
  • Organisasjonskart og styringsdokumenter
  • Prosedyre for melding av hendelser, avvik og skader
  • Bv.tj egen oversikt over antall meldinger og undersøkelser
  • Liste over ansatte
  • Strategikart for barnevernet i Stange
  • Møteplan for barneverntjenesten
  • Ros-analyse for barneverntjenesten 2014
  • Statistikk over tilbakemeldinger fra brukere
  • Prosedyre for saksbehandling av meldinger og undersøkelser
  • Prosedyre for saksbehandling av akuttsaker
  • Maler for brev om tilbakemelding til melder
  • Prosedyre for barneverntjenestens rapportering til kommuneledelsen.,
  • Eksempler på rapporterte forhold og avviksmeldinger.

Under tilsynet ble også Stange kommunes barnevernplan for 2015 fremlagt.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 bekymringsmeldinger henlagt uten undersøkelser
  • 5 bekymringsmeldinger i allerede aktiv sak som ikke ble undersøkt
  • 5 bekymringsmeldinger i aktiv sak som ble undersøkt
  • 20 bekymringsmeldinger som var undersøkt

Det ble bedt om at alle meldingene skulle vedlegges tilhørende dokumentasjon iform av beslutninger, konklusjoner, notater, registreringer, brev, opplysninger og utfylte fristskjemaer.

I tillegg skulle alle brev om tilbakemelding til melder vedlegges hver enkelt melding.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Tilsynsvarsel datert 15.01.14
  • Informasjon fra kommunen om kontaktperson, mottatt 02.02.15
  • Dokumentasjon fra kommunen datert 25.03.15
  • Program for tilsynet datert 09.04.14

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Thilla-Marie N. Lerberg

Barnevernleder

X

X

X

Aud S. Martinsen

Miljøterapeut

X

 

X

Anne Kristine Hjelt

Saksbehandler, undersøkelser

X

X

X

Kathrine Wolla

Teamleder for tiltak og nestleder

X

X

X

Mari Nybakken

Saksbehandler, tiltak

X

   

Tove N. Selnes

Kommunalsjef

X

X

 

Liv S. Langberg

Virksomhetsleder

X

X

X

Per B. Kristensen

Teamleder for omsorg

X

 

X

Gunnild S. Flaa

Teamleder for undersøkelser

X

X

X

Elin K. Larshaugen

Saksbehandler, tiltak

X

   

Ida Brodal

Saksbehandler, undersøkelser

X

X

X

Marianne W. Nilsen

Merkantil

 

X

X

Kari Torgersen

Saksbehandler (vikar}, omsorg

   

X

Elisabeth Holstad

Miljøterapeut

X

 

X

Lene Ruud

Saksbehandler, tiltak

   

X

Elisabeth Sandnes

Saksbehandler for EMI

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ida Kjerschow Harstad
Mathilde Valen-Sendstad
Ingrid Skauge Johnsen

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk