Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket følgende avvik:
Kommunen sørger ikke for at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det.

Dato: 11.5.2015

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Sissel Engebakken og Katrine Tømmerdal Nordby
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trysil kommune - Trysil sykehjem i perioden 19.1.2015 – 11.5.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trysil kommune hadde 6621 innbyggere pr. 1.1.2015. Trysil sykehjem består av 4 kliniske avdelinger. Disse ledes av en avdelingsleder. En av disse avdelingene er demensavdelingen Borgtun. Avdelingsleder for demensavdelingen er førstelinjeleder for 43 ansatte. Avdelingen er delt i 4 poster. Det er ingen spesiell differensiering mellom postene når det gjelder pasientenes tilstand.

Sykehjemmet har ingen egen leder. Avdelingslederne rapporterer til helsesjefen som er leder for enhet for helse. I tillegg til sykehjemmet omfatter den blant annet legetjenesten. Enhet for helse er plassert i sektor for helse- omsorg og sosial som ledes av en kommunalsjef.

Sykehjemslegen arbeider 6 timer/uke ved avdelingen. Det gir 0,21 timer/pasient/uke. Dette er en relativt lav dekning. Gjennomsnittet for Hedmark er 0,34 og for landet 0,47.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.1.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.3.2015.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi fikk omvisning ved demensavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 18.3.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

    Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.
  • Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

    Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang.  Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
  • Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

    Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

    –unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
    –helsehjelpen anses nødvendig
    –tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
    –det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte omr��dene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • kompetanse
  • at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1

Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:
1. Det var mangelfull forståelse for at kap. 4A kun gjelder tvungen helsehjelp og ikke andre former for inngrep som for eksempel innlåsing av lightere og sigaretter.

2. Motstand blir ikke alltid identifisert som motstand, men som for eksempel uro, aggressivitet, sjenanse eller ønske om å komme hjem.

3. Andre ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetansevurdering knyttet til den aktuelle helsehjelpen.

4. Det er blitt gjennomført helsehjelp ved motstand selv om pasienten var vurdert som samtykkekompetent. (Stell og tilbakeholdelse).

5. Det er gjennomført flere samtykkekompetansevurderinger, men de fleste er generelle og ikke knyttet til en konkret type helsehjelp. Noen vurderinger er av eldre dato.

6. Det er stort fokus på tillitsskapende tiltak. I de tilfellene pasienten opprettholder sin motstand på tross av tiltakene, fortsetter man imidlertid med slike tiltak uten å vurdere å fatte vedtak.

7. Grensen mellom tillitsskapende tiltak og tvang er ikke klar (holding ved stell beskrevet som tillitsskapende tiltak i holdningsplan).

8. Ved motstand blir samtykkekompetansevurdering først gjort etter at tillitsskapende tiltak er forsøkt og ikke har ført fram. Slik vurdering må gjøres når motstand blir identifisert og før tillitsskapende tiltak iverksettes.

9. Det er mangelfull forståelse for hvorfor det er viktig å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse og hva slags konsekvenser resultatet av disse vurderingene får for muligheten til å yte helsehjelp og behovet for å vurdere vedtak

10. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området. Det gjelder også kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven.

11. Det er utarbeidet «Retningslinjer i forhold til vedtak etter pasrl kap. 4A.» Retningslinjene er ikke implementert.  De inneholder ikke en konkret og tydelig beskrivelse av prosessen som skjer før man skal fatte et vedtak.

12. Kommunen har ikke sørget for at sykehjemslegen er involvert i arbeidet med pasrl kap.4A.

13. Det er ikke gjennomført noen risikovurdering på området.

14. Kommunen har et avvikssystem og det blir meldt en del avvik. Det er ikke meldt avvik fra bestemmelsene i kap. 4A. Systemet har dermed ikke fanget opp det avviket tilsynet har avdekket.

15. Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket dette avviket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenestelove § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte.

Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er omfattende mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene - noe som har ført til at pasienter blir utsatt for tvang uten vedtak. Det er også en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det.

Kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasrl kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitsskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Kommunens retningslinjer på området er ikke implementert, jf. punkt 11 i forrige kapittel. Innholdet bør også forbedres. Dette gjør at praksis på området kan bli tilfeldig og utgjør en risiko for svikt.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f. Da har ikke kommunen mulighet til å sette inn tiltak før det skjer svikt.

Det meldes en del avvik, men ikke på praktisering av selve regelverket i kap. 4A, selv om tilsynet har avdekket store mangler. Vi vurderer at det skyldes at avvik ikke blir erkjent som følge av utilstrekkelig kompetanse.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20. desember 2002
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helse
  • Virksomhetsplan for Helse med tiltaksplan for 2015
  • Kompetanse- og bemanningsplan for Trysil sykehjem
  • Stillingsbeskrivelser for
    – avdelingsleder for demensavdelingen
    – fagleder
    – sykepleier
    – fagarbeider
    – demenskoordinator (uferdig)
  • Funksjonsbeskrivelser for:
    – primærsykepleier
    – primærkontakt
    – journalansvarlig
  • Ansatte – oversikt
  • Turnus
  • Gruppeinndeling – ansatte
  • Retningslinjer i forhold til vedtak
  • Mal for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A med veiledning
  • Skjema – vurdering av samtykkekompetanse i forhold til helsehjelp, med tilhørende veiledning
  • Retningslinje for dokumentasjon for pleie og omsorg
  • Kurs- og opplæringsaktivitet ved Trysil sykehjem 2014
  • Deltakerliste ABC – demens 2012 – 2015
  • Årshjul – Opplæring Borgtun 2014 – 2015
  • Beskrivelse av pågående kompetanse og fagutviklingstiltak ved Trysil sykehjem (SAMAKS, Vips og personsentrert omsorg)
  • Retningslinjer for avviksbehandling på tjenesteyting
  • Avviksrapport (tjenester) for Trysil sykehjem 2014
  • Ledelsens gjennomgang av disse
  • Avviksmeldinger knyttet til bruk av tvang
  • Vernerunde 2014
  • HMS handlingsplan Borgtun – vernerunde 2014
  • Beskrivelse av kommunens systematiske gjennomgang av egen virksomhet
  • Fagplan for demensomsorg 2014 - 2017

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler
  • Referater fra avdelingsmøter på Borgtun 2014 og 2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 19.1.2015: Varsel om tilsyn
  • 10.2.2015 Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen
  • 27.2.2015: Program for dagen
  • 2.3.2015:  Ledelsens gjennomgang og demensplan

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Stina Brenden

Avd.spl. hjemmespl. avd. 1

x

 

x

Lise Andersson

Konst.avd. spl. hj.spl. avd. 2

x

 

x

Tim Wallace

Avd. leder hjemmetj. avd. 3

x

 

x

Britt Støa

Omsorgssjef

x

 

x

Trygve Øverby

Kommunalsjef helse omsorg sosial

x

x

x

Linda Brenden Kristiansen

Konst. avd.leder 2. avd

x

 

x

Birgit Bekkelund

Omsorgsarbeider, Borgtun

x

x

x

Siv Bekkevang Stengrundet

Konst. avd.leder 3. og 4. avd.

x

 

x

Ingrid Vestli

Hjelpepleier, Borgtun

x

x

x

Mirjam Byrne

Avdelingsleder Borgtun

x

x

x

Caren Peters

Sykepleier, Borgtun

x

x

x

Inga Krogh Jota

Fagleder, Borgtun

x

x

x

Jon Arne Bye

Helsesjef

x

x

x

Vera Nordhagen

Demenskoordinator

x

x

x

Fredrik Björnberg

Sykehjemslege

x

x

 

Bjørg Hennie

Fagleder i langtidsavdelingene Trysil sykehjem, 3 avdeling

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, sykepleier/seniorrådgiver
Katrine Tømmerdal Nordby, jurist/seniorrådgiver
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege (revisjonsleder)