Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen ved sin styring sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og vurdering og oppfølging av ernæring hos hjemmeboende tjenestemottakere samt om kommunen tilrettelegger for samarbeid og dialog med fastlegene.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere to avvik:

  • Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering eller oppfølging og vurdering av pasienter i hjemmetjenesten.
  • Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende.

Dato: 5. august 2016

Sissel Bergaust
revisjonsleder

Irene Hanssen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved >Kongsvinger kommune i perioden 11. april 2016 til 5. august 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og §§ 2 og 3 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig, korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsvinger kommune har 17835 innbyggere og er den største kommunen i Glåmdalsregionen.

Hjemmetjenesten er organisert under Helse- og omsorg med kommunalsjef i rådmannens ledergruppe og enhetsleder som faglig ansvarlig for tjenesten.

Kommunen har gjennomført omorganisering av hjemmetjenesten. Vi førte tilsyn med distrikt sentrum, som er inndelt i tre soner. Sonene er ikke funksjonsinndelt.

Sonene ledes av teamledere som har 30 % administrative stillinger. Distrikt sentrum har 28,13 årsverk samt 3,57 årsverk i nattjenesten. Det er totalt 51 ansatte. Hjemmehjelp utgjør 7,5 årsverk fordelt på 11 ansatte. Mange har vært ansatt i kommunen i over 20 år. Dette gir mye erfaring og stabilitet, men krever et godt system for oppdatering av kompetanse.

Kommunen har relativt liten andel ansatte med høyere utdanning og få ufaglærte, men relativt mange fagarbeidere. Kommunen ønsker å øke andelen med høyskoleutdannelse.

Kommunen anbefaler sine brukere med vedtak om medisinering å benytte Multidose. Hjemmetjenesten har et tett samarbeid med farmasøyt på apotek.

Tilsynet fikk tilsendt prosedyrer for medikamenthåndtering og ernæringsvurdering. Prosedyren for medikamenthåndtering var revidert i forkant av tilsynet, mens den tilsendte prosedyren for ernæring som var godkjent i 2011, ikke er tatt i bruk.

Kongsvinger kommunes hjemmetjeneste bruker det elektroniske journalsystemet Profil. Det er elektronisk meldingsutveksling med sykehus og fastleger. Hjemmehjelptjenesten startet å bruke journalsystemet i februar 2016 og dokumenterer i samme journal som hjemmesykepleien.

Avviksregistreringssystemet i Kvaliteket har en periode vært ute av funksjon pga. tekniske vanskeligheter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. april 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. juni 2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet, hvorav 1 pr telefon.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. juni 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende pasientgrupper i hjemmebasert omsorg:

  • Pasienter med vedtak om hjelp med legemiddeladministrasjon.
  • Pasienter med vedtak om hjemmesykepleie/omsorgstjenester.

Vi så på

  • føring av medisinlister.
  • dosering og kontroll av medikamenter.
  • utlevering av medikamenter.
  • dokumentasjon av medikamentutlevering og observasjon av virkning/bivirkning av gitt medikament.
  • observasjon og kartlegging av ernæringstilstand.
  • oppfølging og vurdering av igangsatte tiltak i forhold til ernæring.
  • vurdering, kartlegging, tiltak og effekt, herunder dokumentasjon.
  • rapportering til fastlege.
  • kommunikasjon og samarbeid med fastlege.

5. Funn

Avvik 1. Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering eller oppfølging og vurdering av pasienter i hjemmetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  •  Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a
  •  Kvalitetsforskriften § 3
  •  Internkontrollforskriften §§ 4 og 5
  •  Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8
  •  Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter   helsehjelp § 4

Avviket bygger på følgende funn

1.1. Manglende strukturert samarbeid med farmasøytisk eller medisinskfaglig kompetanse i utviklingen av forsvarlige systemer for medikamenthåndtering.

Det er et krav i legemiddelforskriften at når virksomhetsleder ikke selv er lege eller provisorfarmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning. Kommunen bruker farmasøyt på Apotek 1 som rådgiver, men denne er ikke med i utarbeidelse, evaluering og oppfølging av prosedyrer.

1.2. Prosedyrene mangler plan for oppfølging og evaluering av effekt og bivirkninger av medisiner.

1.3. Manglende system for at prosedyrer leses, forstås og tas i bruk av ansatte. Prosedyrene er plassert i perm på medisinrommet, men det er ingen systematisk gjennomgang av prosedyrene.

1.4. Det foreligger prosedyre for endring i multidose. Denne følges ikke av alle. Noen klipper opp multidoseposen og endrer innhold, mens andre legger over i dosett. «Huskelisten» sier at det skal doseres ekstra dosetter ved behov, men ikke hvem som er ansvarlig for dette. Ved klipp og lim i Multidose skal to sykepleiere involveres. Det er ikke oppgitt når man skal bruke ekstradosett og når det skal klippes og limes. «Huskelisten» har ikke datering eller definert målgruppe.

1.5. Observasjon og vurdering av virkning/bivirkning blir ikke dokumentert i journal. Det var gjennomgående dokumentert at dosett eller Multidose var levert. Det var ikke dokumentert hvilke vurderinger som ble gjort med hensyn til om medisinen hadde ønsket effekt eller uønskede virkninger. Det var ikke dokumentert om medisinen var tatt eller ikke.

1.6. Ledelsen etterspør ikke/kontrollerer ikke kvaliteten på dokumentasjonen. Ledelsen informerer om at prosedyrer skal følges og at alle skal dokumentere i journalen, men det gjøres ingen systematisk gjennomgang av journaler for å se om journalføringen er tilfredsstillende. Tilsynet fant at det var vanskelig å vurdere tjenestemottakers funksjonsnivå ut fra journalene.

Manglende tiltaksbeskrivelse i journalsystemet. Det var ikke beskrevet tiltak i journalen. Ansatte fikk muntlig beskrivelse av hva som skulle utføres hos de ulike tjenestemottakerne. Det er vanskelig å se ut fra journalen om tiltak er i overensstemmelse med vedtak. Dersom ansatte er ukjente med tjenestemottaker eller har vært borte over noe tid, vil det være vanskelig å vite hva som egentlig skal utføres.

Avvikssystemet blir ikke benyttet i tilstrekkelig grad og det er uklart hva som skal meldes som avvik. Kommunen har et avvikssystem i Kvaliteket. Det var lite bevissthet om avvikssystemet som kvalitetsforbedrende hjelpemiddel. Dette har en periode vært ute av drift pga. teknisk svikt. Det har ikke vært etablert et alternativt system i denne perioden. Nå brukes avvikssystemet i liten grad pga. manglende opplæring og usikkerhet om hva som skal meldes. Ansatte følte seg ukomfortable med å melde avvik når de oppdaget feil begått av andre. Dersom det ble oppdaget feil i medisindosettene ble ikke dette meldt som avvik. Det var observert medisiner med feil navn hjemme hos pasienter, Multidose var funnet på feil sted, tomme poser med pasientnavn og medisinliste var funnet i tjenestebiler uten at noe av dette var meldt som avvik.

1.9. Melding om avvik medfører ingen systematisk vurdering av årsak eller eventuelle tiltak. I Kvaliteket fant vi at det var meldt 15 avvik siste seks måneder. Det skjer ingen vurdering av årsak eller tiltak utover å minne om å følge prosedyre. Det var ingen beskrivelse av tiltak som kunne hindre gjentakelse, selv ikke der det var vurdert at sannsynligheten for gjentakelse var stor.

1.10. Meldt avvik på medisinering medførte ingen iverksetting av tiltak. I en journal fant vi at hjemmehjelpen hadde dokumentert godt om at medisinen ikke ble tatt som forskrevet og ba om at hjemmesykepleien fulgte opp dette. Oppfordringen måtte gjentas 2 uker senere da tiltak ikke var satt i verk.

1.11. Det mangler oversikt som gjør det mulig å foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontroll. Kommunen har ikke noe system for å etterse at prosedyrer er implementert, følges og fungerer som forutsatt. Kommunen benytter ikke avvikssystemet til å skaffe seg oversikt over hvor det skjer svikt eller hva som bør forbedres.

1.12. Det er ikke foretatt noen vurdering av hvor det er risiko for svikt. Kommunen har ikke identifisert noen grupper eller situasjoner hvor det er større risiko for feilmedisinering. Dette gjør det vanskelig å utforme målrettede tiltak.

Avvik 2. Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften §§ 4 og 5
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende funn:

2.1. Det er utarbeidet prosedyrer som ikke er tatt i bruk. Tilsendt prosedyre var godkjent i 2011. Prosedyren inneholdt rutiner for kartlegging og oppfølging av tjenestemottakeres ernæringstilstand. Begrunnelsen for ikke å ta i bruk prosedyren var manglende tid. Det var kjent i organisasjonen at prosedyren ikke var tatt i bruk.

2.2.Det er mangelfull dokumentasjon, herunder manglende beskrivelse av tiltak, oppfølging og faglig vurdering av tiltak. Journalene inneholdt opplysninger om at mat var påsmurt, satt fram eller varmet, men ikke om den var spist. Det var ingen opplysninger om ernæringstilstand, vekt, mistanke om underernæring eller feilernæring. Det var ingen vurdering av om tiltaket som var satt i gang var tilstrekkelig eller om det var nødvendig å opprettholde tiltaket.

2.3. Det er ikke foretatt noen vurdering av hvor det er risiko for svikt. Kommunen har ikke identifisert noen grupper som mer utsatt for under- eller feilernæring. Dette gjør det vanskelig å utforme målrettede tiltak.

2.4. Avvikssystemet blir ikke benyttet i tilstrekkelig grad og det er uklart hva som skal meldes som avvik. Det er ingen oppfatning om hva som er avvik når det gjelder ernæringsvurdering.

2.5. Det mangler oversikt som gjør det mulig å foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontroll. Det var ingen rapportering om kartlegging, vurdering, tiltak eller effekt. Det var ingen systematisk oversikt over hvordan tjenesten ble utført eller plan for hvordan den kunne forbedres.

6.  Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Kongsvinger kommunes tilbud til hjemmeboende med helse- og omsorgsbehov.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et

internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde. Det er Kongsvinger kommune ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er i tråd med krav satt i lover og forskrifter på områdene for tilsynet.

Det var ikke gjort risikovurdering av tjenesten. Det betyr at ledelsen ikke vet hvor det er risiko for svikt. Dersom tjenesten vurderes som velfungerende uten at man ser nærmere på innholdet og kvaliteten i tjenesten, er det vanskelig å kunne planlegge for videre forbedring.

Kommunen har kartlagt kompetansen hos ansatte ved oversikt over utdannelsesnivå. Kommunen har en plan for å øke andelen høyskoleutdannede, og en plan for hvilken kompetanse den trenger innenfor ulike fagområder. Videre- og etterutdanning framsto likevel litt tilfeldig utfra ansattes eget ønske og behov.

Enheten har gjennomgått en omorganisering fra to til tre team. Det er ikke enhetlig praksis i de tre teamene. Det er viktig at ledelsen sikrer at alle teamene følger like rutiner slik at tjenesten gir et likeverdig tilbud til tjenestemottakerne.

Det er laget prosedyrer på områdene for tilsynet. Prosedyrene for medikamenthåndtering var ikke laget i samarbeid med lege eller farmasøyt. Det ble ikke evaluert om prosedyren ble fulgt. Prosedyren for ernæringsvurdering ble ikke fulgt. Når vedtatte prosedyrer ikke følges, kan tjenestene i kommunen bli tilfeldige, og er dermed ikke forsvarlige.

Vi fant at journalføringen var mangelfull. Kommunens ledelse hadde ikke kontroll med at journalføringen av tjenestene var i tråd med kravene til dokumentasjon. Det er manglende beskrivelse av tiltak for den enkelte tjenestemottaker. Dette gjør det også vanskelig for annet personell å utføre tiltakene. Dette vil kunne innebære en risiko for at gjennomføringen av tjenesten ikke er i tråd med myndighetskrav på områdene for tilsynet. Når verken tiltak eller gjennomføring er dokumentert vil det også være vanskelig å evaluere tiltakene.

Kommunen bruker avviksmelding i Kvaliteket. De alvorligste avvikene skal meldes videre til rådmannen. Det er uklart for de ansatte hva som skal meldes som avvik. Mangelfull dokumentasjon ble ikke vurdert som avvik. Når avvikene ikke meldes vil kommunen ha mangelfull mulighet for å bedre kvaliteten i tjenesten.  Det var ingen kultur for avviksmelding som ledd i kvalitetsarbeidet.

Det var uklart for ansatte om avvikssystemet faktisk kunne brukes eller om det fortsatt var ute av drift. Dette tyder på mangelfull informasjon og opplæring. Det mangler systematisk oversikt som gjør det mulig å foreta overvåking og gjennomgang av internkontroll.

Tilsynet mener at ledelsen ved rådmann i for liten grad etterspør kvaliteten på tjenesten. Det legges dermed et for stort ansvar på den enkelte tjenesteutøver. Kommunen har tjenesteutøvere som vil pasienten vel, men tilsynet vurderer at tjenesten blir risikabel når dokumentasjonen er mangelfull og det mangler oversikt over avvikene.

Konsekvensen av den mangelfulle styringen som ble avdekket ved tilsynet, er at sårbare områder eller eventuelle farer for svikt blir oversett, noe som kan føre til at tjenestemottakerne ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

7. Regelverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester  §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a.
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften §§ 4 og 5
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering

8.  Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Overordnet org kart.
  2. Enhetens org kart
  3. Enhetsleders avtale
  4. Teamleders avtale
  5. Oversikt over ansatte og stillingsstørrelse
  6. Kopi av årsturnus alle avdelinger i enheten
  7. Avtale med Apotek 1
  8. Prosedyrer
  9. Kompetanseplan i Kongsvinger kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 22 journaler i Profil
  • Dagbok- beskjedbok
  • Rapportperm- utskrift av aktuelle journalnotater
  • Utskrift av journal teamleder mente tilfredsstilte kravene til dokumentasjon.
  • Avviksmeldinger siste 6 måneder
  • Styringskort
  • Mål- og tiltaksplan 2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

Kommunen ba den 12. mai 2016 om utsettelse for oversendelse av dokumenter til 24. mai 2016. Fylkesmannen avslo dette da det var behov for tid til forberedelse og oppsett av intervjuliste. Det ble relativt kort varsel for intervjuobjektene, men alle intervjuobjektene stilte.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Torleif Lindahl

Rådmann

X

X

X

Kjersti Rugsveen

Hjelpepleier

X

X

 

Marianne Birkeland

Kommunalsjef

X

X

X

Ann Kristin Hansen

Teamleder/sykepleier

X

X

X

Astrid Øksdahl

Sykepleier

X

X

 

Gry Nelly Tronbøl

Sykepleier

X

X

X

Lisbeth Seigerud

Hjelpepleier

X

X

X

Kari Elisabeth Torp

Helsefagarbeider hjemmehjelp

X

X

X

Inger Lise Bjørklund

Teamleder

X

 

X

Siri Nygaard Hansen

Forvaltningssjef

X

 

X

Åge Henning Andersen

Kommuneoverlege

X

X

X

Geir Ove Berg

Teamleder/vernepleier

X

 

X

Jane Sundkøien

Teamleder/sykepleier

X

X

X

Linda Aarskog

Enhetsleder

 

X

 

Jorunn Børresen

Sekretær

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver Irene Hanssen
Seniorrådgiver Elisabeth Hagen
Seniorrådgiver Stig Skjeflo
Assisterende fylkeslege Sissel Bergaust