Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
  • Om motstand hos pasienter blir fanget opp
  • Om pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om tillitsskapende tiltak forsøkes slik at tvang kan unngås om mulig
  • Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang

Det ble avdekket følgende avvik:

  • Løten kommune sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A når de er behov for det.

Dato: 19.5.2016

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Irene Imingen, Harald Vallgårda
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Løten kommune i perioden 15.1.2016 – 19.5.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år .

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgsloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Løten kommune hadde på tidspunktet for tilsynet 206 aktive vedtak om helsetjenester i hjemmet. Hjemmebasert omsorg sorterer under tjenesteområdet Velferd som ledes av en kommunalsjef. Videre er hjemmebasert omsorg organisert med en virksomhetsleder og en avdelingsleder.

Pasientgruppen som mottar tjenester fra hjemmebasert omsorg er variert. De ansatte i tjenesten jobber ut i fra arbeidslister. Det er en egen demensliste hvor ansatte i demensteamet har et særlig ansvar.

Boenheten har faste ansatte med avdelingsleder med sykepleierbakgrunn, men benytter ansatte fra hjemmebasert omsorg ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt torsdag 31.3.2016.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt fredag 1.4.2016.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter pasienter som bor i egen opprinnelig eid eller leid bolig eller omsorgsbolig og som har vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet. Videre gjelder det pasienter som er over 16 år som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt om kommunen har de grunnleggende forutsetningene for å kunne ta avgjørelser om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Dette for å sikre at pasienter som ikke kan ta disse avgjørelsene selv, likevel sikres nødvendig helsehjelp.

Vi har hatt spesielt fokus på om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

  • Pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
  • Motstand hos pasienter blir fanget opp
  • Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

  • Frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig

Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

  • Helsehjelp ved tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av:

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • Det foretas helhetsvurdering av om helsehjelpen som framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Videre at:

  • Pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
  • Pasienter innlegges i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • kompetanse
  • at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

  • Løten kommune sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og kapittel 4A
  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 31- (3) og 4-1
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven

  • Kommunen har ikke systematisk opplæring på området for tilsynet. Det finnes opplæringstilbud, men opplæring er i stor grad overlatt til den enkeltes initiativ. Ledelsen følger i liten grad med på hvem som tar hvilke kurs, og om det faktisk fører til bedret kompetanse.

  • Det er utarbeidet 2 prosedyrer på området for tilsynet, men kjennskapen til disse er variert. Overskriften til prosedyrene samsvarer ikke med innholdet. Dette gjør at prosedyrene blir mindre brukervennlig.

  • Det er ikke gjort samtykkekompetansevurdering på noen av pasientene, selv om diagnose, utredning og IPLOS-score på relevante områder, tilsa behov for en slik vurdering. Det betyr at alle pasientene formelt sett er samtykkekompetente.

  • Det er stort fokus på tillitsskapende tiltak, men slike tiltak gjennomføres over lengre perioder uten at det vurderes om det kan være behov for 4A vedtak. Dette settes heller ikke i sammenheng med behov for vurdering av om pasienten er samtykkekompetent eller ikke. Det er manglende kunnskap og forståelse om forholdet mellom tillitsskapende tiltak og tvang.

  • Noen ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetanse- og helsefaglige vurderinger knyttet til den aktuelle helsehjelpen. Motstand settes ikke i sammenheng med pasrl. kap 4A.

  • Journalføringen er så sparsom at det ut fra den ikke er mulig å vurdere om det er behov for vedtak etter kapittel 4A.

  • Ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare (risiko) for svikt på området for tilsynet.

  • Kommunens avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet.

  • Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet. Ledelsen har i for liten grad etterspurt kvaliteten på fagutøvelsen knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven. kap 4A.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4a i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene. Dette har sammenheng med at kommunen i liten grad har planlagt hvordan pasienter skal sikres nødvendig helsehjelp i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Med dette mister Løten kommune også muligheten til å evaluere og korrigere virksomheten for å sikre faglig forsvarlig helse- og omsorgstjeneste gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Dette er ikke i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (3) og internkontrollforskriften. Denne mangelfulle styringen innebærer en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det, og for at tvang benyttes uten at det er fattet vedtak i henhold til kap. 4A.

Kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Dette har sammenheng med at det ikke er systematisk opplæring på området for tilsynet, og at i stor grad det legges opp til at den enkelte skal ta initiativ til å ta kurs som er tilgjengelige. Når ledelsen heller ikke følger med på hvem som tar kurs og hvilke kurs de tar, har ikke ledelsen nødvendig kunnskap til å sikre at kompetansen på området for tilsynet er god nok.

Kommunen har 2 prosedyrer for området for tilsynet. Kommunen har med dette planlagt hvordan regelverket skal praktiseres. Når kjennskapen til disse prosedyrene er varierende blant de ansatte, og innholdet ikke passer med overskriften er det begrenset hvilken nytte de har for å sikre at de ansatte utfører sine arbeidsoppgaver i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.

Det er ikke gjort samtykkekompetansevurderinger i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven. kap 4. Dette henger også sammen med mangelfull kompetanse på området for tilsynet og da forståelsen av sammenhengen mellom samtykkekompetansevurdering, motstand og tillitsskapende tiltak. Dette er også årsaken til at tillitsskapende tiltak forsøkes for lenge før det vurderes om det er behov for 4a vedtak. Dette gir seg også utslag i at det ikke dokumenteres i tråd med bestemmelsene om dokumentasjon av helseopplysninger.

At dokumentasjonen er mangelfull medfører at Fylkesmannen ikke kan vurdere om det er pasienter som har behov for helsehjelp i henhold til 4a, som ikke får det, eller om det gjennomføres tvang uten vedtak. Når det ikke er foretatt vurderinger av hvor det er størst risiko for svikt og det ikke meldes avvik på området for tilsynet, mister kommunen viktige verktøy som kan bidra til å sikre at tjenesten gjennomføres i tråd med lovgivningen på området.

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med aktuell lovgivning på området noe som kan få som konsekvens at pasienten ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Retningslinjer for funksjonsinndelt gruppe med demens i hjemmesykepleien
  • Lederavtale for virksomhetsledere i Løten kommune
  • Delegering av ansvar for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Oversikt over ansatte, arbeidsplaner og turnus
  • Prosedyre for utforming av tvangsvedtak
  • Prosedyre for avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
  • Prosedyre for demensteam, utredning
  • Utskrift fra veilederen.no: Sjekkliste tvang, mal for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A og vurdering av samtykkekompetanse
  • Prosedyre for journalføring
  • Opplæringsmateriell om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Oversikt over personer med beståtte e-kurs
  • Ansatte – sjekkliste
  • Prosedyre for samarbeid med fastlege, hjemmesykepleien og demensteam
  • Prosedyre for melding av avvik og kopi av avviksmeldinger de siste 6 mnd.
  • Skjema for: Internkontroll helsehjelp/pasientrettighetsloven kap.4A
  • Skjema for: Internkontroll medisiner/fall/pårørende/ernæring/penger
  • Skjema for: Dokumentasjon av helsehjelp
  • Etiske retningslinjer for Løten kommune
  • Utskrift fra kommunens hjemmeside vedrørende demensteamet
  • Informasjon om hvor mange vedtak kommunen har om hjemmebasert omsorg og hvilke pasientgrupper det er

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 pasientjournaler på pasienter i boenheten, 14 pasienter på demenslisten, 8 pasienten i omsorgsboliger og 8 journaler fra pasienter i opprinnelig eid bolig
  • Møtereferater

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Revisjonsvarsel av 15.1.2016
  • Dokumentasjon fra Løten kommune av 16.2.2016
  • Ettersendelse av utdypende informasjon mottatt 7.3.2016
  • Brev med program for dagene datert 15.3.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilde H. Fjæstad

Kreftsykepleier

X

X

X

Lisbeth Herjuane

Sykepleier

X

X

X

Anne Marthe Tolvstad

Helsefagarbeider

X

X

X

Guro Brenden

Ger.sp./demenskoordinator

X

Ingun Øverby

Avdelingssykepleier

X

X

X

Mary Anne Viken

Kommuneoverlege

X

X

Marthe Walle Østlie

Helsefagarbeider

X

X

Anita Skjærstad

Hjelpepleier

X

X

X

Anita Hågensen

Avd.leder P2

X

X

Odd A. Jakobsen

Virksomhetsleder BPA

X

X

Ragnhild Strøm

Sykepleier

X

Arne Jørstad

Kommunalsjef

X

X

X

Norunn M. Hansen

Virksomhetsleder

X

X

X

Gunnvor Torp

Avd.sykepleier helsetunet P2

X

X

Svanhild Bysveen

Avd.sykepleier helsetunet P3

X

X

Inger Eline Rustad

Avdelingsleder boenheten

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Imingen: sykepleier/seniorrådgiver
Harald Vallgårda: ass. fylkeslege
Katrine Tømmerdal Nordby: jurist/seniorrådgiver (revisjonsleder)