Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen ved sin styring sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og vurdering og oppfølging av ernæring hos hjemmeboende tjenestemottakere, samt om kommunen tilrettelegger for samarbeid og dialog med fastlegene.

Tilsynet omfatter følgende pasientgrupper i hjemmebasert omsorg:

  • Pasienter med vedtak om hjelp med legemiddeladministrasjon.
  • Pasienter med vedtak om hjemmesykepleie/omsorgstjenester.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere to avvik:

  • Stange kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering eller oppfølging og vurdering av pasienter i hjemmetjenesten.
  • Stange kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende tjenestemottakere.

Dato: 2. januar 2017

Sissel Bergaust
revisjonsleder

 

Irene Hanssen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stange kommune i perioden 17. juni 2016 til 2. januar 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i kommunene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stange kommune har ca. 20 000 innbyggere i en langstrakt kommune. Helse- og omsorgstjenesten er delt inn i tre avdelinger som er organisert etter arbeidslagsmodellen. Kommunen har nylig gjennomgått en omorganisering fra tre geografiske distrikter. Kommunen har nå to geografiske distrikter og er ellers delt etter funksjon/diagnose. Det planlegges nå en endring i den geografiske inndelingen.

Virksomhetsleder har ansvar for tre avdelinger som ledes av hver sin avdelingssykepleier. To av avdelingene har generell sykepleie og henholdsvis hverdagsrehabilitering og palliasjon, mens den tredje avdelingen har demensteam og bofelleskap. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef.

Kommuneoverlegen er tilknyttet interkommunal samfunnsmedisinsk enhet hvor det er 3,5 legeårsverk som dekker fire kommuner. Kommuneoverlegen er medisinskfaglig rådgiver for Stange kommune og har ansvar for beredskap i de fire kommunene. Kommuneoverlegen er til stede i kommunen en dag pr. uke og deltar på møter med ledere på ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Kommuneoverlegen er høringsinstans for aktuelle prosedyrer.

Fylkesmannen hadde tilsyn med hjemmetjenesten i Ottestad distrikt i 2010, hvor et av temaene var ernæring. Kommunen fikk da avvik på identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Vårt tilsyn ble lagt til samme geografiske område av kommunen som i forrige tilsyn. Det var i august 2016 gjennomført kartlegging av nærmest alle pasientene ved hjelp av MNA skjema der pasientene ble scoret for ernæringstilstand.

Virksomhetsleder hadde ferie under tilsynet. En av avdelingssykepleierne fungerte som virksomhetsleder, men hadde kun ansvar for merkantile funksjoner under ferieavviklingen. Det er ikke utarbeidet en fast rutine/oppgavebeskrivelse for stedfortreder ved virksomhetsleders fravær.

Fastlege/tillitsvalgt for fastlegene hadde ikke fått beskjed av kommunen om å møte til intervju under tilsynet. Kommuneoverlegen ble intervjuet pr. telefon.

Kommunen bruker journalsystemet Gerica.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.juni 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «dokumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2016.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet «dokumentunderlag».

Sluttmøte ble avholdt 9. september 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende pasientgrupper i hjemmebasert omsorg:

  • Pasienter med vedtak om hjelp med legemiddeladministrasjon.
  • Pasienter med vedtak om hjemmesykepleie/omsorgstjenester.

Vi så på:

  • føring av medisinlister.
  • dosering og kontroll av medikamenter.
  • utlevering av medikamenter.
  • dokumentasjon av medikamentutlevering og observasjon av virkning/bivirkning av gitt medikament.
  • oppfølging og vurdering av igangsatte tiltak i forhold til ernæring.
  • vurdering, kartlegging, tiltak og effekt, herunder dokumentasjon.
  • rapportering til fastlege.
  • kommunikasjon og samarbeid med fastlege.
  • observasjon og kartlegging av ernæringstilstand.

5. Funn

Avvik 1.

Stange kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering eller oppfølging og vurdering av pasienter i hjemmetjenesten.

Avviket bygger på følgende funn:

1.1 Det dokumenteres svært sjelden oppfølging og vurdering i journal. I undersøkt sone er det fra leder aksept for at det kvitteres automatisk på utført oppdrag ved å åpne journal og tiltak. Det er ingen praksis på at vurderinger skal dokumenteres fortl��pende. Dokumentasjon ble ikke etterspurt av leder. Det ble avdekket et eksempel med en pasient med dårlig regulert diabetes og fotsår som fikk behandling uten at effekten ble dokumentert. Det er da umulig å vite om behandlingen hjelper eller om det burde vært iverksatt andre tiltak.

1.2 Det er ingen rutine for oppfølging og evaluering av effekt og bivirkninger av medisiner.

1.3 Det er ikke gjort en risikovurdering av tjenesten «medikamenthåndtering». Kommunen bruker Multidose for faste medisiner til alle pasienter som trenger hjelp med medikamenthåndtering. Det utføres dobbeltkontroll på Multidose som allerede er kontrollert på apotek, men kommunen har ikke innført dette når det legges medisiner i dosett ute hos pasienter.

1.4 Melding om avvik medfører ingen endring av praksis. I EQS kunne vi telle opp mange avvik på at medisiner ikke var gitt, men det ble ikke iverksatt tiltak for å forebygge nye avvik på samme område.

1.5 Kommunen har ved en anledning gjennomført gruppearbeid med bakgrunn i avvikene, dette har ikke medført vesentlige endringer. Det er forøvrig ingen oppfølging eller læringseffekt av meldte avvik. De ansatte får ingen tilbakemelding på meldte avvik, utover at de ved selv å sjekke i EQS ser at avviket er kvittert ut.

1.6 Det meldes ikke avvik på manglende oppfølging fra fastlege. Hjemmetjenesten kan bruke mye tid på å etterlyse svar. De ansatte hadde ikke en avklart forståelse av fastlegens frist for tilbakemelding på henvendelser fra hjemmetjenesten. Ansatte vurderte at manglende svar i løpet av ett døgn var avvik, selv om fastlegen har frist på 72 timer for tilbakemelding.

Avvik 2.

Stange kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende

Avviket bygger på følgende funn:

2.1 Kommunen har prosedyre for vurdering av ernæringstilstand og oppfølging, men disse har ikke vært brukt. Det er først siste måned før tilsynsbesøket gjennomført kartlegging ved bruk av MNA skjema.

2.2 Det er mangelfull dokumentasjon, herunder manglende oppfølging og faglig vurdering av tiltak. Pasientene vurderes ut fra score og ikke ut fra en helhetsvurdering. Det forelå ingen plan for tiltak der pasientene ble vurdert å ligge i risikogruppen. Symptomer som ikke var omfattet av spørreskjemaet ble ikke tatt med i vurderingen, eksempelvis dårlig tannstatus eller smerter.

2.3 Det er ikke foretatt noen vurdering av hvor det er risiko for svikt. Kommunen har ikke gjort tiltak for å identifisere pasienter med økt ernæringsmessig risiko. Det ble funnet eksempel på pasient med demens, samt flere andre diagnoser, hvor det var kartlagt fare for underernæring uten at det var dokumentert at det var iverksatt tiltak for å dekke pasientens behov.

2.4 Prosedyren sier veiing hver måned av pasienter uten ernæringsmessig risiko, men prosedyren følges ikke. Det gjøres likevel ikke en vurdering av om veiing hver måned er hensiktsmessig eller om rutinen bør endres.

2.5 Effekten av tiltak vurderes ikke. En pasient som hadde hatt hjelp til mattilberedning i to år ble nå vurdert til risiko for underernæring. Det forelå ingen vurdering av om tiltaket skulle endres på grunnlag av avdekket ernæringsmessig risiko.

2.6 Pasienters behov for tilstedeværelse under måltider kan ikke imøtekommes pga. tidspress. Det ble ikke foretatt individuelle vurderinger av behov for dette tiltaket.

2.7 Det er ingen fast rutine for helhetsvurdering av pasienten i journalen. Det er eget journalområde for slik vurdering, men denne delen var mangelfullt utfylt i mange journaler.

2.8 Det er ikke strukturert samarbeid med hjemmehjelptjenesten. Informasjon om funksjonsnivå kan dermed bli mangelfull.

2.9 Det er ikke strukturert samarbeid med fastlegen utover e-link ved behov.

2.10 Det er ingen rutine for faste oppdateringer i journalen. «Tomme» journaler er akseptert når tiltak gjennomføres som planlagt. I undersøkt sone er det fra leder aksept for at det kvitteres automatisk på utført oppdrag ved å åpne journal og tiltak. Dokumentasjon blir ikke etterspurt av leder, eksempelvis observasjoner og vurderinger.

2.11 Kommunen har som praksis at det skal dokumenteres grundig i journalsystemet over en periode før tiltak eventuelt avsluttes, men dokumentasjon utover dette er mangelfull. Dette betyr at tiltak kan ha pågått i lang tid uten dokumentasjon. Først når man ser at tiltaket vurderes å kunne avsluttes, startes det dokumentasjon og tiltaket fortsettes til det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Stange kommunes tilbud til hjemmeboende med helse- og omsorgsbehov.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.Det er Stange kommune ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er i tråd med krav satt i lover og forskrifter på områdene for tilsynet.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer på medikamenthåndtering og vurdering av ernæringstilstand. Det var fire prosedyrer for medikamenthåndtering hvorav to var overlappende. Prosedyrene var omfattende, men de ansatte oppfattet prosedyrene som forståelige. Kommuneoverlegen er høringsinstans for prosedyrer på medikamenthåndtering, dette fremkommer imidlertid ikke av prosedyrene. I bakgrunnsdokumentasjonen framkommer kommuneoverlegens navn under «andre ansatte». Det bør komme tydeligere fram at person med medisinskfaglig/farmasøytisk kompetanse er benyttet i utarbeidelse av medikamentprosedyrene, minimum som rådgiver, slik at lovkravet er oppfylt.

Prosedyren for vurdering av ernæringstilstand ble ikke fulgt. Når prosedyrene ikke følges kan tjenestene i kommunen bli tilfeldig og dermed ikke forsvarlig. Kommunen fikk avvik ved tilsynet i 2010 på dette området. Tilsynet viser at kommunen først høsten 2016 gjennomførte kartlegging av ernæringstilstand hos tjenestemottakerne ved bruk av MNA-skjema.

Det er ikke gjort risikovurdering av hvor det er størst risiko for svikt i tjenesten. Det er dermed heller ikke satt inn ekstra tiltak overfor sårbare pasientgrupper og/eller risikosituasjoner, eksempelvis overføring av pasienter mellom ulike tjenester.

Vi fant at journalføringen var mangelfull. Dette ble også funnet i 2010. Mange journaler hadde ikke annet innhold enn at tiltak var utført uten vurdering av effekt eller behov for justeringer. Kommunens ledelse hadde ikke oversikt over om journalføringen av tjenestene var i tråd med kravene til dokumentasjon. Det er manglende beskrivelse av tiltak for den enkelte tjenestemottaker. Dette gjør det også vanskelig for annet personell å utføre tiltakene. Dette vil kunne innebære en risiko for at gjennomføringen av tjenesten ikke er faglig forsvarlig. Når verken tiltak eller gjennomføring er dokumentert, vil det også være vanskelig å evaluere tiltakene.

Kommunen har tatt i bruk EQS hvor avvik meldes. Melder av avvik får ikke direkte tilbakemelding. De alvorligste avvikene skal meldes videre til kommunalsjefen og eventuelt rådmann, men ingen avvik var meldt til dette nivået. De ansatte uttrykte at det er klart for dem hva som skal meldes som avvik. Likevel opplyste flere at det ikke ble meldt avvik på f. eks. samarbeidende fastleger. Mangelfull dokumentasjon ble ikke vurdert som avvik.

Tilsynet avdekker at ledelsen i for liten grad etterspør kvaliteten på tjenesten. Det legges dermed et for stort ansvar på den enkelte tjenesteutøver. Kommunen har tjenesteutøvere som vil pasienten vel, men tilsynet vurderer at tjenesten blir risikabel når dokumentasjonen er mangelfull og det mangler oversikt over avvikene. Kommunen må ha et system for tilbakemelding til melder som sier noe om ledelsens behandling og oppfølging av avviket, ikke bare at det er behandlet. Meldte avvik skal benyttes systematisk i forbedringen av tjenestene.

Konsekvensen av den mangelfulle styringen som ble avdekket ved tilsynet, er at sårbare områder eller eventuelle farer for svikt blir oversett, noe som kan føre til at tjenestemottakerne ikke får forsvarlige tjenester.

7. Regelverk

  • Avvik fra følgende myndighetskrav
    - lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a
    - kvalitetsforskriften § 3
    - internkontrollforskriften §§ 4 og 5
    - helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Turnus for alle arbeidslag
  • Rutiner knyttet til legetjenesten
  • Prosedyre for ernæringskartlegging, MNA
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering
  • Skjema for delegasjon
  • Internkontroll for medikamenthåndtering (ikke startet)
  • Informasjon om journalsystemet Gerica, internkontroll
  • EQS avvik siste 12 måneder
  • Flytskjema for kommunikasjon med fastleger
  • Stange kommunes kompetanseplan
  • Rutiner for tverrfaglig samarbeid

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 journaler
  • Prosedyre medikamenthåndtering som ikke var oversendt tidligere
  • Etter sluttmøtet ble flere journaler gjennomgått slik at tilsynet fikk se hvordan journaler skulle føres og ledelse fikk se hva tilsynet hadde sett i sin gjennomgang

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Plan for dagene med intervjuoppsett, endringer av intervjuobjekter.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Svendby

Spl arbeidslagsleder

X

X

X

Anita Saugen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Tove Selnes

Kommunalsjef

X

X

X

Sonja Gundersen

Hjelpepleier

X

X

X

Anne Kristin Tangen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Marianne Solberg

Spl avdelingslagsleder

X

X

X

Ragnhild Lillesveen

Sykepleier

X

X

X

Elin Haugli

Helsefagarbeider

X

X

X

Robert Midtlund

Sykepleier

X

X

X

Daniel Kulstad

Sykepleier bach. Ernæring

X

X

 

Maria Pinky Struperud

Hjelpepleier

 

X

X

Helle Jørstad

Kommuneoverlege

 

X

 

Nina Bjørklund

Avdelingssykepleier

   

X

         

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Hansen seniorrådgiver/sykepleier
Elisabeth Hagen seniorrådgiver/sykepleier
Stig Skjeflo seniorrådgiver/jurist
Sissel Bergaust assisterende fylkeslege