Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlig oppfølging og vurdering av medikamenthåndtering hos hjemmeboende.

Om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringssituasjonen hos hjemmeboende er forsvarlig.

Tilsynet omfatter følgende pasientgrupper i hjemmebasert omsorg:

  • Pasienter med vedtak om hjelp med legemiddeladministrasjon.
  • Pasienter med vedtak om helse- og omsorgstjenester forøvrig.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik:

  • Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging og vurdering av medikamenthåndtering hos pasienter i hjemmetjenesten.
  • Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende.

Dato: 10. januar 2017

Sissel Bergaust
revisjonsleder

Irene Hanssen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tynset kommune i perioden 2. september 2016 – 10. januar 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i kommunen etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjeneste §§ 2 og 3 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen er den største i Nord-Østerdal og fungerer som regionsenter. Det er et interkommunalt samarbeid på flere områder med de omkringliggende kommunene gjennom FARTT (Folldal, Alvdal, Rendalen, Tynset og Tolga).

Tynset kommune har 5550 innbyggere hvorav ca. halvparten bor på tettstedet Tynset. De øvrige bor i Aaen, Brydalen, Tylldal, Auma, Fåset, Savalen, Kvikne og Telneset. Kommunens areal er 1 880,5 km2 og avstander er utfordrende. Kvikne, med 500 innbyggere, ligger fem mil fra Tynset sentrum og har egen base for hjemmesykepleie samt tilrettelagte boliger. Boligene på Enan (Kvikne) har plass til 14 beboere (p.t. 10 beboere) og har heldøgns bemanning. Kommunen har også tilrettelagte boliger på Furumoen og på Tjønnmosenteret med plass til hhv. 14 og 15 beboere.

Det er det siste halve året ansatt ny leder av hjemmetjenesten, ny helse- og omsorgssjef og ny helseleder/kommuneoverlege. Kommunen har mange kompetente og dedikerte medarbeidere. Organisasjonen er pr. i dag under utvikling. Det var før tilsynet ble meldt, startet et arbeid med kvalitetsforbedring i kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Vårt tilsyn omfattet hjemmetjenesten, herunder hjemmesykepleie og praktisk bistand, i hele kommunen.

Hjemmehjelpen observerer brukerne over lengre tid og med regelmessige besøk. Dette gir god mulighet for å observere endringer hos brukerne. Endringer hos bruker rapporteres direkte til enhetsleder i hjemmetjenesten eller til hjemmesykepleier på vakt. Hjemmehjelpen dokumenterer ikke i journal.

Kommunen bruker journalsystemet CosDoc og kvalitetssystemet Compilo for prosedyrer og avviksregistrering. De ansatte har arbeidslister i form av papirutskrifter med ut til pasienten, og må dokumentere i journal når de kommer inn på avdelingen. Kommunen bruker blant annet PPS, praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten, i arbeidet med utvikling av prosedyrer.

Kommunen har etablert et samarbeid med lokalt apotek i forbindelse med deler av legemiddelhåndteringen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. september 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. november 2016.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. november 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlig oppfølging og vurdering av medikamenthåndtering hos hjemmeboende.

Om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringssituasjonen hos hjemmeboende er forsvarlig.

Tilsynet omfatter følgende pasientgrupper i hjemmebasert omsorg:

  • Pasienter med vedtak om hjelp med legemiddeladministrasjon.
  • Pasienter med vedtak om helse- og omsorgstjenester.

5. Funn

Avvik 1

Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging og vurdering av medikamenthåndtering hos pasienter i hjemmetjenesten.

Avviket bygger på følgende funn

1.1 Manglende strukturert samarbeid med farmasøytisk eller medisinskfaglig kompetanse i utviklingen av forsvarlige systemer for medikamenthåndtering. Det er et krav i legemiddelforskriften at når virksomhetsleder ikke selv er lege eller provisorfarmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning. Kommunen bruker farmasøyt på Boots Apotek som rådgiver, men denne er ikke med i utarbeidelse, evaluering og oppfølging av prosedyrer.

1.2 Prosedyrene mangler plan for oppfølging og evaluering av effekt av medisiner.

1.3 Oppfølging av tiltakene i pasientjournalene er manglende eller mangelfulle. Det skrives tiltak, men det dokumenteres ikke om tiltaket har ønsket effekt eller ikke, og tiltaket blir derfor vanskelig å evaluere/korrigere. Observasjon og vurdering av virkning/bivirkning blir ikke systematisk dokumentert i journal.

1.4 Ledelsen sikrer ikke kvaliteten på dokumentasjonen. Ledelsen er oppmerksom på at journalføringen er mangelfull, men det er ikke iverksatt tiltak på systemnivå for å bedre dette.

1.5 Det er ikke foretatt noen vurdering av hvor det er risiko for svikt i helse- og omsorgstjenestene som ytes overfor brukerne i kommunen.

1.6 Avvikssystemet blir ikke benyttet i tilstrekkelig grad og det er uklart hva som skal meldes som avvik. Avvik som ikke åpenbart er brudd på egne rutiner meldes ikke alltid. Kommunen mister dermed oversikt over uønskede hendelser og muligheten for å endre egne rutiner.

1.7 Det mangler oversikt som gjør det mulig å foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontroll. Når kommunen ikke har gjort en risikovurdering i tjenesten eller har et avklart avviksbegrep, mister kommunen mulighet for systematisk forbedring gjennom internkontroll.

Avvik 2.

Tynset kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende

Avviket bygger på følgende funn

2.1 Vi har fått oversendt prosedyrer der enkelte ikke benyttes. Det foretas ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus hos alle pasienter. Kommunen har et kartleggingsskjema for å kartlegge pasientens egenomsorgsnivå når det gjelder kosthold/ernæring, spising og innkjøp matlaging, men kartlegger ikke videre ernæringsstatus ved avdekking av behov på områdene eller oppfølging av ernæringstilstandens utvikling.

2.2 Observasjoner av manglende matlyst eller vektendring dokumenteres, men det foreligger sparsomt med evaluering av eventuelle iverksatte tiltak.

2.3 Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt. Nasjonale retningslinjer for forebygging av underernæring er ikke tatt i bruk.

2.4 Ledelsen etterspør verken systematisk ernæringskartlegging eller avvik på området.

2.5 Det mangler oversikt som gjør det mulig å foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontroll.

6. Regelverk

  • Avvik fra følgende myndighetskrav
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a.
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften §§ 4 og 5
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8.

7. Vurdering av enhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Tynset kommunes tilbud til hjemmeboende med behov for helse- og omsorgstjenester.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde. Det er Tynset kommune ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er i tråd med krav satt i lover og forskrifter på områdene for tilsynet. (Internkontrollforskriften er revidert og fra 1. januar 2017 heter den «Forskrift om om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten».)

Det er ikke gjort vurdering av hvor det er størst risiko for svikt i tjenesten. Kommunen må foreta en risikovurdering og definere risikoområder slik at forsvarlige tjenester av riktig omfang sikres alle innbyggere med behov for tjenester.

Det er vanskelig å se utfra journalen hvilket tjenesteomfang som er nødvendig. Hos en del pasienter var tiltaket utdeling av multidose, mens det pasienten i praksis fikk, var tilsyn. Dersom tilsyn er hensikten, må dette framkomme i vedtaket. Vedtaket må bygge på en kartlegging, en vurdering om behovet for nødvendige helse- og omsorgstjenester er til stede og valg av tjeneste. Det må klart komme fram hvilke tjenester og tiltak som skal ytes og hvilke observasjoner og vurderinger som skal gjøres.

Kommunen har kartlagt kompetansen hos ansatte ved oversikt over utdannelsesnivå. Kommunen har en plan for hvilken kompetanse det er behov for innenfor ulike fagområder. Geografiske og organisatoriske forhold gir utfordringer i ressursbruken. Utfordringen i kommunen er hvordan kompetansen skal utnyttes på ulike områder i tjenesten. Helsetjenestene skal dekke forsvarlig tjenester til alle brukere uavhengig av bosted og boform.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for medikamenthåndtering som beskriver samarbeid med fastlege og apotek ved oppstart og utdeling av multidose/dosett. Prosedyrene inneholder ikke noe om observasjoner eller evalueringer av effekt/bivirkninger. Prosedyrene mangler beskrivelse av tiltak etter effekt av medisinering. Det evalueres ikke om prosedyrene er hensiktsmessige og hindrer svikt. Det kvitteres for gitt medikament på liste ute hos pasienten. Kommunen har ikke system for å dokumentere utført oppdrag i journal.

Kommunen har ikke rutine for systematisk kartlegging av ernæringsstatus hos alle pasienter i hjemmetjenesten. Det foreligger et skjema for kartlegging som brukes i søknadssituasjon og delvis i revurdering av tiltak. Skjemaet sikrer ikke en fullstendig ernæringskartlegging. Når det observeres at pasienter spiser dårlig eller ser ut til å ha vektendring, utføres det veiing av pasientene. Det foreligger ikke rutine for kartlegging av årsak til vektendring/endret matlyst. Det foreligger ikke rutine for å vurdere om igangsatt tiltak har ønsket effekt. Kommunen har ikke begrunnet hvorfor de ikke følger

«Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» og har ikke et annet system som ivaretar samme formål.

Vi fant at journalføringen var mangelfull. Når det ikke dokumenteres hva som gjøres, hvilken effekt tiltaket har eller plan for videre behandling, blir det vanskelig å evaluere tiltaket. IPLOS registreringen var gjennomført på alle, men gir kun et delvis bilde og var ikke alltid oppdatert. Ledelsen må i større grad kontrollere og etterspørre hva som dokumenteres og korrigere når journalføringen ikke fyller kravene i journalforskriften.

Kommunen bruker Compilo som avvikssystem. Ledelsen i hjemmetjenesten hadde et bevisst forhold til avvikshåndteringssystemet, men ser enkelte mangler i muligheten for behandling av avvikene. I stillingsbeskrivelsene er det beskrevet hva som skal meldes som avvik. Det er likevel en usikkerhet blant personalet om hva som skal meldes. De melder ikke avvik på fastlegene. Det meldes ikke avvik dersom pasienten faller pga. teppekant eller annet i hjemmet. Alt som meldes må ikke nødvendigvis lukkes som avvik, men kommunen må ha en oversikt over uønskede hendelser og treffe tiltak for å kartlegge årsak og forebygge nye hendelser.

Konsekvensen av den mangelfulle styringen som ble avdekket ved tilsynet, er at sårbare områder eller eventuelle farer for svikt blir oversett, noe som kan føre til at tjenestemottakerne ikke får forsvarlige tjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kompetanseplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyrer for medikamenthåndtering
  • Prosedyre for ernæringskartlegging (ikke i bruk pr i dag) fra PPS
  • Veileder for innsamling av data ved vurderingsbesøk i forbindelse med tileling av omsorgstjenester( ettersendt etter sluttmøte)
  • Administrativt delegeringsprogram
  • Kriterier for tildeling av helse- og omsorgstjenester i Tynset kommune
  • Organisasjonskart
  • Rutiner ved nyansettelser
  • Fullmaktsskjema legemiddelhåndtering
  • Statistikk avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 12 journaler: dokumentasjon av observasjoner, vurdering, kartlegging, tiltak og effekt
  • IPLOS registreringer
  • Arbeidslister for en dag
  • Compilo avviksmeldinger og avvikshåndtering
  • E-meldinger som kommunikasjon med fastlege
  • Fremdriftsplan « Overføring av dokumenter fra mappestruktur i FARTT til Compilo»

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Program for tilsynet
  • Ettersendt etter sluttmøtet «Veileder for innsamling av data ved vurderingsbesøk i forbindelse med tildeling av omsorgstjenester»

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Geir Arne Nordfjord

Enhetsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Solfrid Storli

Sykepleier Enan

X

X

X

Susanne Raabe

Avdelingsleder hjemmetjenesten

Utegruppa

X

X

X

Mona Løkkebakken

Hylen

Hjelpepleier Enan

X

X

X

Anne Rennemo

Avdelingsleder Enan/Furumoen

X

-

X

Knut Selmer

Helseleder/kommuneoverlege

X

X

X

Elin Løvhaug

Avdelingsleder boliger

Tjønnmosenteret

X

-

X

Øystein K. Johansen

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Arild Einar Trøen

Rådmann

-

X

X

Hege Anita Stubsjøen

Hjemmehjelp

-

X

-

Anne Gro Bjørkeng

Sykepleier

-

X

X

Ellen Marie Grøtli

Spesialhjelpepleier

-

X

X

Hilde Nygaard Bergh

Sykepleier

-

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver/sykepleier Irene Hanssen
Seniorrådgiver/sykepleier Elisabeth Hagen
Seniorrådgiver/jurist Stig Skjeflo
Assisterende fylkeslege Sissel Bergaust