Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b personlig assistanse
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt

Tilsynet avdekket forhold som la grunnlag for å konstatere følgende avvik:

  1. Eidskog kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter lov om helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b.
  2. Eidskog kommune sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføringen av de aktuelle tjenestene.
  3. Eidskog kommune sikrer ikke tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Dato:  21.04.2017

Stig Skjeflo
revisjonsleder

Elisabeth Hagen og Jørn Kroken
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eidskog kommune i perioden 6. januar 2017 – 21.april 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eidskog kommune hadde pr. 1. januar 2016, 6142 innbyggere. Under rådmannen er det fire sektorer/enheter, inkludert enhet for helse og omsorg, som er den aktuelle for tilsynet. Hver av de fire enhetene ledes av en kommunalsjef. I rådmannens ledergruppe sitter de fire kommunalsjefene i tillegg til en rådgiver. Under kommunalsjef for helse og omsorg er det fire tjenester med hver sin leder i tillegg til et eget tildelingskontor som er direkte underlagt kommunalsjefen og en fagleder helse/kvalitetsrådgiver. I tillegg til det reviderte tjenestestedet Rognlia, omfatter boligtjenesten aktivitetssenter i tillegg til bofellesskapene Aspen, Borgen, Hagebysvingen og Tyritunet. Det reviderte tjenestestedet ledes av en fagleder/avdelingsleder som har leder av boligtjenesten som nærmeste overordnede. Ved tjenestestedet er det fattet vedtak om tvang og makt overfor fire tjenestemottakere. Vedtakene er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen. Tjenestestedet yter tjenester til i alt ti tjenestemottakere.

Helse- og omsorgssjefen har i perioder fungert som rådmann i tillegg til å være helse- og omsorgssjef. Fra 1. februar har helse- og omsorgssjefen vært konstituert rådmann, og har da ikke samtidig fungert i sin opprinnelige stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. januar 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «dokumentunderlag».

Journalgjennomgang ble avholdt 21. og 22. mars 2017.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mars 2017.

Intervjuer
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet «dokumentunderlag».

Det ble gjennomført befaring ved tjenestestedet.

Sluttmøte ble avholdt 23. mars 2017.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b personlig assistanse
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen styrer tjenester til personer med utviklingshemming på en slik måte at de sikres forsvarlig hjelp og oppfølging. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og et den hjelpen som gis dekker det kartlagte behovet. Tjenestene som gis må evalueres, endringer i hjelpebehovet må fanges opp og det må foretas nødvendige endringer i tjenestetilbudet.

Personer med utviklingshemming er en særlig sårbar gruppe. Mange personer med utviklingshemming som mottar tjenester, er ikke selv i stand til å ivareta sine interesser på en selvstendig måte. Samtidig er mange av dem avhengige av til dels omfattende tjenester gjennom størsteparten av livet. Den manglende evnen/muligheten til å ivareta egne interesser er blant annet grunnlaget for den doble representasjonen som følger av reglene om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, hvor det fremgår at både pårørende og verge har selvstendige rettigheter vedrørende informasjon, medvirkning og klagerett.

Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet som gjelder uavhengig av type ytelse, eventuelle funksjons- og utviklingshemminger eller om tvang og makt inngår som en del av tjenesteytingen. Det er et generelt krav om at bruker/representant skal medvirke ved tildeling og utforming av tjenestene, og at de skal ha mulighet til å uttale seg ved evaluering/fornyelse av tjenestene.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav til kommunen når det blir aktuelt å benytte tvang og makt overfor personer med utviklingshemming. Særlig viktig er plikten til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, samt sikre fagetisk forsvarlighet ved gjennomføring av tvangstiltak. Videre er det omfattende saksbehandlingsregler som skal følges når tvang og makt benyttes.

5. Funn

Avvik 1

Eidskog kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter lov om helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr.6,bokstav b.

Avviket bygger på:

  1. Vedtakene viser ikke de tiltak som skal utføres for å dekke tjenestemottakers kartlagte behov. Vedtakene viser til dags- og ukeplan, som ikke er vedlagt.
  2. Det er ikke gitt systematisk opplæring i journalføring.
  3. Der foreligger ingen prosedyre/rutine for journalføring.
  4. Det dokumenteres ikke fortløpende i journal. Det er tilfeldig når, hva og hvor man dokumenterer. Enkelte utførte oppdrag/tjenester kan registreres i opptil tre forskjellige systemer.
  5. Bruken av Profil som journalsystem er uklar blant de ansatte og gir ikke tilstrekkelig informasjon som grunnlag for tjenesteytingen. Flere ansatte opplyser at de er avhengige av både Profil, brukerpermer og muntlig rapport for å være oppdatert på bruker.
  6. Det er ikke fysisk tilrettelagt med arbeidsstasjoner for nødvendig bruk av Profil.
  7. Enkelte brukerpermer, som opplyses å være det sentrale verktøyet for den daglige tjenesteytingen, er ikke oppdaterte.
  8. Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av avvikssystemet.
  9. Avvikssystemet benyttes ikke i tilstrekkelig grad, og det er uklart hva som skal meldes som avvik.
  10. Ansatte opplyser at det ikke alltid gis tilbakemelding på behandling av avvik.
  11. Meldte avvik benyttes ikke systematisk til forbedring av tjenestene.

Avvik 2

Eidskog kommune sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføringen av de aktuelle tjenestene.

Avviket bygger på:

  1. Tjenestestedets opplæringsplan benyttes i liten grad til å dokumentere om opplæring er gitt.
  2. Det er ikke praksis for at opplæring skal gis av ansatte med høgskoleutdanning.
  3. Det gjennomføres ikke oppfølgingssamtaler som forutsatt i opplæringsplanen.

Avvik 3

Eidskog kommune sikrer ikke tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Avviket bygger på:

  1. Det gis ikke systematisk opplæring i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9.
  2. Gjennomførte tvangstiltak dokumenteres ikke fortløpende i journal.
  3. Dokumentasjonen gjenspeiler ikke foranledningen, hva som faktisk skjedde, brukers holdning til tiltaket eller vurderinger gjort av tjenesteyter ved gjennomføringen.
  4. Det ble avdekket utøvelse av uhjemlet tvang. Hos en bruker er det gjennom flere år gjennomført overvåkningstiltak uten at det er fattet vedtak etter kap. 9. Verken tiltaket eller gjennomføringen av tiltaket var dokumentert i brukers journal.
  5. Tiltaket i punkt 4 har vært kjent for ledelsen i lengre tid, uten at dette er fulgt opp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens styring med tjenestene forutsetter at ledelsen følger med på egen virksomhet og iverksetter tiltak for å rette mangler og forbedre tjenesten der det er nødvendig. Virksomhetens ledelse har ansvar for å gi nødvendige rammer for tjenesteutøvelse slik at krav fastsatt i eller i medhold av lov kan etterleves.

Kommunen må gjennom sine systemer sikre at alle ledd i tjenesteytingen oppfyller de krav som følger av eller i medhold av lov. Det må foretas gode kartlegginger av behov for tjenester hos hver enkelt tjenestemottaker og de avdekkede behovene må finnes igjen i individuelt begrunnede vedtak. Det samme gjelder ved endring av behov og revurdering av vedtak. Kommunens systemer må sikre nødvendig evaluering og oppfølging av tjenestene, slik at endrede behov oppdages. Endring i behov må komme frem i nye individuelt begrunnede vedtak på tjenester. For å sikre en reell klageadgang, må det fremgå av vedtaket, eller i dokumentasjon vedlagt vedtaket, hva hver enkelt tjenestemottaker har krav på.

Videre må kommunen sikre at medarbeidere i tjenesten har nødvendig kompetanse, herunder kjennskap til regelverk, retningslinjer og veiledere. Dette innebærer at det må etableres tilstrekkelige rammer rundt de ansatte, slik at de kan yte tjenester som forutsatt i regelverket. I tilfeller der det ytes tjenester til tjenestemottakere som i særlig grad er avhengig av omgivelsene/tjenesteyterne, kreves det rammer som sikrer at tjenestene ytes på riktig måte til riktig tid hver gang. Systematisk arbeid bidrar til å redusere tilfeldigheter og feil. Ved døgnkontinuerlige tjenester må flere ansatte ha ansvar for de samme oppgavene. Dette utgjør i seg selv en risiko for at oppgavene ikke utføres eller følges opp som forutsatt. Nå det i tillegg er flere deltidsansatte og mange ansatte uten tilstrekkelig formalkompetanse, kreves omfattende tiltak for å sikre forsvarlighet i tjenesteytingen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte ved tjenestestedet
  • Stillingsinstrukser
  • Bemanningsplaner januar 2017
  • Oversikt over pårørende og verger til tjenestemottakerne
  • Organisasjonsoversikt
  • Delegasjonsreglement
  • Informasjon fra kommunens hjemmeside på internett
  • Søknadsskjema
  • Opplæringsplan for tjenestestedet
  • Evalueringsskjema/endringsskjema
  • Kartleggingsskjema, nye tjenestemottakere
  • Vedtak om tjenester til samtlige tjenestemottakere ved tjenestestedet
  • Saksbehandlingsrutine
  • Oversikt over internkontrollsystemet
  • Konflikthåndteringskurs
  • Avvik 2016 med kommentarer
  • Oversikt over dokumentasjonssystemer
  • Møteoversikt og årshjul for tjenestestedet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerjournal i Profil for tjenestemottakere
  • Brukerpermer for tjenestemottakere, lokalisert ved tjenestestedet
  • Sjekklister/kontrollister for gitt tjeneste/bistand i tillegg til journalføring og opplæring

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 6., januar 2017
  • Melding om kontaktpersoner 24. januar 2017
  • Dokumentasjon om tjenesten fra kommunen 13. februar 2017
  • Utfylt kartleggingsskjema fra siste utførte kartlegging 17. mars 2017
  • Informasjon om gjennomføringen av tilsynsbesøket 17. mars 2017

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tone Taugbøl

Saksbehandler

x

x

x

Erik Aaserud

Avd. leder

x

x

x

Evy Anne Vestli Heggen

Fung. rådmann

x

x

 

Anne-Mari Furuseth

Leder boligtjenesten

x

x

x

Yvonne Sjøvika

Hjelpepleier

x

x

x

Karianne Samset

Vernepleier

x

x

 

Barbro Lindegaard

Vernepleier

 

x

x

Gina Hamletsen

Saksbehandler

 

x

x

Unni Pramhus

Assistent

 

x

x

Aksel Erik Engebråten

Assistent

 

x

 

Lars T Svensson

Hjelpepleier

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Elisabeth Hagen, seniorrådgiver Jørn Kroken og seniorrådgiver Stig Skjeflo, sistnevnte som revisjonsleder.