Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter stikkprøvetilsyn i Rendalen kommune i perioden 23.1.2017-19. 04.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgsloven § 12-3.

Stikkprøvetilsynet er en oppfølging av tidligere tilsynssak mot Rendalen kommune, hvor formålet med var å vurdere om virksomheten hadde satt i verk de planlagte tiltakene på dokumentasjon innenfor området legemiddelhåndtering, ernæring, fall, medisinsk oppfølging og vurdering av vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp. 

Rapporten omhandler de funn som ble gjort under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene tilsynet omfattet.

Det ble ikke gitt avvik under tilsynet, men det ble gitt merknad for områder der det var grunn til å påpeke mulighet for forbedring.


2. Beskrivelse av virksomheten

Rendalen sjukehjem har 28 plasser fordelt på 4 avdelinger. 1 skjermet enhet, 2 langtidsavdelinger og 1 avdeling for korttidsplasser / rehabilitering.

Hjemmetjenesten har 96 aktive vedtak om hjemmetjenester på tidspunktet for tilsynet.

Kommunen skal redusere antall sykehjemsplasser fra 28 til 24. En fløy ved sykehjemmet bygges om til leiligheter.

Kommunen har arbeidet aktivt med ulike tiltak på flere områder for å bedre kvaliteten på tjenesten. Når det gjelder dokumentasjonen har kommunen gjennomført systematisk gruppeundervisning som har fungert godt. Faglederne tar jevnlige stikkprøver av dokumentasjonen, og følger opp enkelt ansatte ved behov. Kommunen har deltatt i læringsnettverk med fokus på fall. Videre har de hatt fokus på ernæring og systematisert dette i den elektroniske pasientjournalen. Det arbeides videre med å legge om måltidsrytmen ved sykehjemmet, et tiltak som skal gjennomføres i vår. Kommunelegen har deltatt i arbeidet med vurdering av samtykkekompetanse og evt. vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp. Velferdsteknologi og koordinering av frivillig innsats er også to områder som har mye fokus. Kommunen deltar i SAM-AKS-prosjektet med tilbud om oppfølging og veiledning fra alderspsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Innlandet Sanderud.

Når det gjelder legedekningen er det ustabilt med hensyn til oppfølging ved sykehjemmet.  Kommunelege 1 stillingen er ubesatt, denne vil bli lyst ut på nytt i vår. Kommunelege 2 er konstituert i stillingen pr. d.d. Kommunen har også utfordringer med sykepleierdekningen, men har som oftest sykepleier på aktiv vakt gjennom døgnet. Ved enkelte anledninger må sykehjemmet ha sykepleier i bakvakt.


3. Gjennomføring

Varsel om tilsyn ble sendt 23.1.2017.

Stikkprøvetilsynet ble gjennomført torsdag 9.3.2017, og besto av et kort åpningsmøte med kommunens ledelse, journalgjennomgang og et avslutningsmøte.


4. Hva tilsynet har undersøkt

Tilsynet omfattet pasienter som bor i sykehjem eller i heldøgns omsorgsbolig (HDO), og som hadde vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen kartlegger risiko for underernæring, om det gjøres fallrisikovurderinger, om det vurderes samtykkekompetanse, om pasientene får medisinsk oppfølging og om det blir gjort regelmessig legemiddelgjennomgang.


5. Funn

Fylkesmannen gikk igjennom 10 journaler fordelt på sykehjemmet og hjemmetjenesten.

Det ble ikke gitt avvik til kommunen, men Fylkesmannen har gitt merknad på områder som kan forbedres.

Ernæring:

Ernæringskartlegging skal registreres i IPLOS.

I 8 journaler var det gjennomført ernæringskartlegging. Disse var fulgt opp med tiltak som regelmessig vekt og kosthold.

I 2 av journalene fra hjemmetjenesten var det ikke gjort kartlegging, dvs. at det var registrert nei i IPLOS. Under sluttmøtet fremkom det at kommunen registrerte nei- når det ikke var aktuelt å gjøre en kartlegging.

Merknad:

Fylkesmannen anbefaler at kommunen bruker registreringen «ikke relevant» i tilfeller hvor det ikke er relevant å kartlegge ernæring, fordi det da fremkommer at det er gjort en vurdering. I tillegg bør det skrives et notat i dokumentasjonssystemet.

Fall:

I 3 journaler fremkom det at fallrisikovurdering ikke var aktuelt, i 1 journal fikk pasienten god oppfølging. I de øvrige 6 journalene var det mangler med hensyn til fallrisikovurdering. Det fremkom i sluttmøtet at fall blir registrert i journalen og at dette blir fulgt opp med tiltak.

Merknad:

Gjennomgangen av antall journaler er for liten til at Fylkesmannen kan konkludere med avvik på området. Vi ser imidlertid at kommunen har et forbedringspotensial ved å kartlegge fallrisiko systematisk. Dette gjelder både pasienter i hjemmetjenesten og sykehjemmet.

Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp

I 1 journal var det gjort vurdering av samtykkekompetanse, og i 1 journal fant vi vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp. Det var ikke dokumentasjon som tydet på at samtykkekompetansen skulle ha vært vurdert i de øvrige journalene.

Merknad: Fylkesmannen vil allikevel minne om at det er viktig at kommunen ser sammenhengen mellom hukommelse, beslutninger i dagliglivet og evne til å ivareta egen helse i IPLOS-kartleggingen. I de tilfellene det er høy score her bør det vurderes om det er grunnlag for å gjøre en samtykkekompetansevurdering. Dette henger sammen med at pasientens pårørende får større rettigheter når det gjelder medvirkning og informasjon når en pasient ikke har samtykkekompetanse, og at det er helsepersonell som skal ta avgjørelse om helsehjelp i slike tilfeller.

Legemiddelgjennomgang/ medisinsk oppfølging:

Dette temaet gjaldt sykehjemmet, da det vil være fastlege som har ansvar for medisinsk oppfølging og legemiddelgjennomgang for hjemmeboende pasienter.

I 4 av 5 gjennomgåtte journaler ved sykehjemmet var det registrert legemiddelgjennomgang. Det fremkom i IPLOS-kartleggingen at dette ble gjort regelmessig. Legemiddelgjennomgangen var også registrert i legejournal.

Ved gjennomgang av alle de 10 journalene fremkom det at pasientene hadde regelmessig oppfølging fra lege enten de bodde hjemme eller på institusjon.  

Dokumentasjon:

Kommunen har systematisert journalsystemet på en hensiktsmessig måte. Dokumentasjonen fremsto som oversiktlig.  Det fremkom av journalgjennomgangen at det ble opprettet tiltaksplaner på relevante områder ved behov. I journaler i hjemmetjenesten blir det regelmessig skrevet en oppsummering av pasientsituasjonen i tilknytning til oppdatering av IPLOS. Denne var oversiktlig og gav et godt bilde av pasientens helse- og omsorgsbehov, samt hvilke vurderinger som ble gjort og hvilke tiltak som ble satt i verk.

Merknad:

Journalgjennomgangen viste at sykepleieplanene inneholdt tiltak og mål, men det var få vurderinger og evalueringer. Vurderinger og evalueringer må også være synlig i den løpende rapporten.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Lov om helsepersonell

Lov om pasient- og brukerrettigheter

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

7. Konklusjon

Rendalen kommune har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og dokumentasjon.  På flere områder er det fortsatt forbedringspotensial. Vi ber om at kommunen merker seg våre tilbakemeldinger og bruker disse aktivt i det videre kvalitetsarbeidet. 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Irene Hanssen: sykepleier/ seniorrådgiver

Irene Imingen: sykepleier/seniorrådgiver (revisjonsleder)