Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og den merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen har:

  • rutiner og praksis som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering- og oppfølging av pasienter
  • rutiner og praksis for kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende pasienter
  •  rutiner og praksis for samarbeid og dialog med fastlegene 

Det ble avdekket 2 avvik, og gitt 1 merknad: 

Avvik 1.

Ringsaker kommune sikrer ikke god nok planlegging av legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten eller oppfølging av den enkelte pasients legemiddelbruk. 

Avvik 2.

Ringsaker kommune sikrer ikke identifisering av ernæringsmessig risiko /underernæring og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende tjenestemottakere.

Merknad:

Ansvar og oppgavefordeling kan tydeliggjøres mellom sykepleier 1, avdelingsleder og kvalitetsleder. 

Dato: 2.6.2017

Irene Imingen
revisjonsleder

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

 

Harald Vallgårda
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringsaker kommune, omsorgsdistrikt Moelv, hjemmetjenesten i perioden 26.1.2017 – 2.6.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse - og omsorgtjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin styring/ sitt styringssystem. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvikene som ble avdekket og merknaden som ble gitt under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringsaker kommune har ca. 33840 innbyggere. Helse- og omsorgstjenestene er delt i tre omsorgsdistrikt, Nes, Brumunddal og Moelv. I Omsorgsdistrikt Moelv er det ca. 10 000 innbyggere. Det er ca. 309 personer som har vedtak om hjemmetjenester. Omsorgsdistriktet er delt i to soner, øst og vest. Videre har omsorgsdistriktet 13,87 årsverk for sykepleiere, 12,68 årsverk for fagarbeidere og 12,69 årsverk for ansatte uten formell kompetanse. Det er 52 fastleger som er tilknyttet pasientene i hjemmetjenesten i kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.1.2017.

Åpningsmøte ble avholdt 29.3.2017.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.3.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om kommunen gjennom sin styring sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, og at personer som er underernært – eller er i risiko for å bli det, identifiseres, vurderes og får nødvendig oppfølging.

Tilsynet undersøkte om kommunen har

  • rutiner og praksis som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av pasienter
  • har rutiner og praksis for kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende pasienter
  • har rutiner og praksis for samarbeid og dialog med fastlegene

5. Funn

Avvik 1:

Ringsaker kommune sikrer ikke god nok planlegging av legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten eller oppfølging av den enkelte pasients legemiddelbruk. 

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, og § 4-1
Forskrift om legemiddelhåndtering § 4
Kvalitetsforskriften § 3
Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 4
Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8 

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke utpekt faglig rådgiver /på området legemiddelhåndtering for virksomhetens hjemmetjeneste
  • Kommunen har ikke gjennomført risikovurdering på området
  • Dokumentasjon av oppfølgingsarbeidet - herunder vurderinger av legemidlenes effekt, virkning, bivirkning, iverksetting av evt. tiltak, evaluering og justering av tiltak er mangelfull
  • Kommunen har ikke fulgt opp dokumentasjonen på området i ledelsens journalgjennomgang
  • Kommunen har ikke plan for hvordan de skal følge opp kompetansen på legemiddelhåndtering for fagansattes og personer uten formell fagkompetanse på området 

Avvik 2:

Ringsaker kommune sikrer ikke identifisering av ernæringsmessig risiko /underernæring og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende tjenestemottakere 

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, 4-1, 4-2
Kvalitetsforskriften § 3
Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 4
Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8 

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke sørget for at personalet har nødvendig kompetanse på området
  • Det er ikke systematisk screening av ernæringsmessig risiko av nye pasienter
  • Det er ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus
  • Det igangsettes ikke relevante tiltak, herunder nødvendig legetilsyn
  • Prosedyre for ernæring- kartlegging og behandling er ikke tatt i bruk
  • I noen journaler er det registrert vekt, men dette er ikke alltid knyttet opp i mot en tiltaksplan. I 11 av 31 gjennomgåtte journaler var det tatt vekt, men ikke fulgt opp med vurdering av behov for tiltak. I 18 journaler var det verken registrert vekt eller opprettet tiltaksområde ernæring. Dette vil si at i 29 av 31 gjennomgåtte journaler var ikke behovet for ernæringsmessig oppfølging vurdert 
  • Hjemmetjenesten etterspør ikke informasjon fra matombringer om det foreligger forhold som gir grunn til bekymring hos enkeltbrukere.
  • Pasienter følges ikke opp selv om det er opplysninger i journal som tilsier at ernæringstilstand bør vurderes
  • Dokumentasjonen på området er mangelfull og lite systematisk
  • Ledelsen følger ikke opp om rutiner og prosedyrer blir fulgt  
  • Det meldes ikke avvik på området
  • Det er ikke diskutert med, - eller gjort kjent for de ansatte hva som kan føre til avvik på området ernæring
  • Det er ikke gjort risikovurdering på området

Merknad: Ansvar og oppgavefordeling kan tydeliggjøres mellom sykepleier 1, avdelingsleder og kvalitetsleder 

Kommunen har ikke utarbeidet stillingsinstruks for avdelingsleder og kvalitetsleder. Sykepleier 1 har imidlertid en omfattende stillingsinstruks med svært bredt og variert ansvarsområde innen tjenesteutøvelse og fagutvikling.  Tilsynet viste at avdelingsleder, kvalitetsleder og sykepleier 1 har oppgaver som grenser til hverandre, noe som i visse tilfeller kan bidra til at det er uklart hvem som har ansvaret for hva. 

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et styringssystem som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten beskriver hvilke elementer styringssystemet må inneholde. 

Tilsynet viser at det er mangler ved planleggingen av legemiddelhåndteringen og i oppfølging av pasientenes legemiddelbruk i hjemmetjenesten. Videre er det mangler når det gjelder kartlegging og oppfølging av ernæring. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp manglene. 

Kommunen har ikke utpekt farmasøytisk eller medisinskfaglig rådgiver på området legemiddelhåndtering, noe som ikke er i tråd med legemiddelforskriften § 4 andre ledd. Mangel på faglig rådgiver kan føre til at legemiddelhåndteringen ikke blir ivaretatt på en faglig forsvarlig måte. 

Kommunen har 4 prosedyrer som gjelder legemiddelhåndtering og 1 prosedyre på området ernæring. Med dette har kommunen planlagt hvordan fagområdene skal praktiseres.  På området har legemiddelhåndtering kommunen utviklet et godt system som sikrer forsvarlig dosering, kontroll og utdeling, men oppfølging av pasientens legemiddelbruk er mangelfull særlig med tanke på vurdering av virkning/bivirkning.  Når det gjelder ernæring var prosedyren mindre kjent, og den var ikke tatt i bruk. Når kommunen ikke følger opp sin egen planlegging, har ikke kommunen oversikt over om tjenestene gjennomføres i tråd med forskrifter og nasjonale retningslinjer. 

Kommunen har utarbeidet en kompetanseplan for legemiddelhåndtering. Denne er satt i system. Det mangler imidlertid regelmessig oppdatering og fornyelse av fullmakter for fagarbeidere og assistenter. Dette kan føre til at helsepersonellet går glipp av ny kunnskap noe som innebærer en risiko for uforsvarlig legemiddelhåndtering. Kommunen har ikke hatt plan for opplæring når det gjelder ernæring, noe som har medført at personalet ikke har tilstrekkelig kompetanse på området. Under tilsynet kom det fram at kommunen har satt i gang arbeidet med opplæringsplan og kompetanseheving på området.   

Det dokumenteres ikke i tråd med kravene i helsepersonelloven.  På området er legemiddelhåndtering dokumentasjonen noe usystematisk og mangelfull. Kommunen har gode rutiner for dokumentasjon av dosering og kontroll av dosetter, samt når det gjelder utdeling av legemidler til den enkelte pasient. Men dokumentasjon av legemidlenes effekt er ikke systematisk, dermed er det en risiko for at virkning/ bivirkning av legemidler ikke fanges opp. Når det gjelder dokumentasjon på ernæring er heller ikke denne i tråd med lovgivningen på området. Kommunen har ikke hatt en plan for hvordan kartlegging og oppfølging av ernæring skal dokumenteres. Dermed blir det tilfeldig hva de ansatte dokumenterer hvor. Videre konsekvens av dette er at oppfølging av observasjoner og tiltak blir usystematisk og tilfeldig.  Ledelsen foretar journalgjennomganger, men det er ingen plan for hva som skal sjekkes. Dette medfører at ledelsen ikke fanger opp mangelfull dokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon utgjør en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. 

Kommunen har verken på legemiddelhåndtering eller ernæring gjort noen vurderinger av hvor i tjenesten det er størst risiko svikt. På området ernæring meldes det heller ikke avvik. Med dette mister kommunen viktige verktøy for å følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. 

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med aktuell lovgivning på området. Dette kan føre til at pasientene ikke får forsvarlige tjenester på områdene for tilsynet.   

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Delegasjonsreglement
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Bemanningsplan for omsorgsdistrikt Moelv
  • Delegasjon av myndighet i legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten
  • Prosedyrer og rutiner i legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for forebygging og behandling av underernæring
  • Prosedyre for utkjøring av mat
  • IPLOS skjema for vurderingsbesøk
  • Informasjon om prosedyresystemet i VAR healthcare
  • Rutiner for dokumentasjon og oppfølging av ernæringsstatus hos hjemmeboende pasienter i hjemmetjenesten i Moelv
  • Rutiner for dokumentasjon vedørende legemiddelhåndtering, omsorgsdistrikt Moelv, hjemmetjenesten
  • Prosedyre for bruk av nettbrett
  • Opplæringsplan
  • Kompetanse - og opplæringsplan
  • Opplysninger om opplæring av nyansatte /vikarer
  • Arbeidsreglement for ansatte i Ringsaker kommune
  • 2 prosedyre for elektronisk meldingsutveksling
  • Rutiner for samarbeid med fastlegene
  • Beskrivelse av håndtering av avvik - og avviksmeldinger
  • Prosedyre for behandling av avvik
  • Oversikt over avviksmeldinger
  • Risikovurderinger for ernæring og legemiddelhåndtering
  • Opplysninger om kommunens systematiske gjennomgang av egen virksomhet
  • Diverse møtereferater
  • Møteplaner
  • Ukeshjul

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 31 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 26.1.2017
  • Svar fra Ringsaker kommune datert 9.2.2017
  • Program for tilsynet datert 13.3.2017

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hege Thorstad

RE leder

x

x

x

Johan Persson

avdelingsleder, vest

x

x

x

Anne Merete Høiberg

avdelingsleder, øst

x

x

x

Signe Allum

sykepleier

x

x

x

Gerd Framnes

sykepleier 1

x

x

x

Bente Behrns

hjelpepleier

x

x

x

Anders Børressen

helsefagarbeider

x

x

x

Anzelika Lepiochina

assistent

x

x

x

Kirsti Irene Sjupvik

hjemmehjelp

x

x

x

Berit Mæhlum

kvalitetsleder

x

x

x

Bente Bjørnhaug Pedersen

kommuneoverlege

x

x

x

Sverre Rudjord

kommunalsjef

x

x

x

Karin Strindheim

Sykepleier 1

   

x

Nils Christian Faaberg

Spesialrådgiver

   

x

Inger Eline Tjønneland

Spesialrådgiver

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Imingen, seniorrådgiver /sykepleier, revisjonsleder
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver /jurist
Harald Vallgårda, assisterende fylkeslege