Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hedmark gjennomførte tilsyn med Elverum kommune fra 2018-05-02 til 03.05.2018. Vi undersøkte om Elverum kommune sikrer:

  • forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring, evaluering og fornyelse av tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-6 nr. 2 om avlastning blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav
  • at ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføringen av de aktuelle tjenestene som er pålagt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang eller makt slik at barna får forsvarlige tjenester ved avlastningsenheten.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer at tildeling av tjenesten er forsvarlig. Herunder om det gjennomføres tilstrekkelig kartlegging, om tjenestemottaker får medvirke i tilstrekkelig grad og om vedtakene er i henhold til forvaltningslovens krav. Videre ble det sett på iverksetting og gjennomføring av tjenestene, spesielt om det er samsvar mellom den tildelte tjenesten etter vedtaket og de tiltaksplanene som ligger til grunn for gjennomføringen av tjenesten og om tjenestene journalføres i et slikt omfang at det er klart hvilke tjenester som er gitt. Det ble også undersøkt om kommunen sikret forsvarlig evaluering og fornyelse av tjenestene. Her så vi blant annet på om dokumentasjon og journalføring er god nok til at tjenestene kan evalueres og om det er klare ansvarsforhold og rutiner slik at endrede behov hos tjenestemottaker fanges opp og dekkes gjennom nye/endrede vedtak og tjenester.

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester og om det eventuelt utøves uhjemlet tvang og makt ovenfor tjenestemottakerne.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Gjennom tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller de krav som følger av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) og helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ved tildeling og gjennomføring av avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2. Kommunen skal etter hol. § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette inkluderer en rekke ulike tjenester, herunder avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2. Hol. § 4-1 slår videre fast at tjenestene skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet som rettslig standard bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Avlastning gis som en tjeneste til personer med særlig tyngende omsorgsoppgaver, i dette tilfellet til foreldre/foresatte til barn med utviklingshemming. Avlastningen skal bidra til at familiene får nødvendig mulighet til å stå i det

omsorgsansvaret de har med tanke på barnas utfordrende hjelpebehov. For at avlastning skal ha ønsket effekt må det legges til rette for at familiene er trygge på at barna blir ivaretatt på en god og omsorgsfull måte med aktiviteter tilrettelagt for den enkelte bruker. Avlastning i den tjenesten som er kontrollert medfører at de ansatte i tjenesten har fullt ansvar for barna mens de er ved tjenestestedet. Dette inkluderer alt fra den daglige og normale omsorgen barn trenger, via tilrettelagt og meningsfull aktivitet til mer spesialiserte helsetjenester. For å sikre disse tjenestene er det viktig at det foretas en grundig kartlegging av hvilke behov tjenesten skal dekke. Dette inkluderer foreldre og foresattes behov for avlastning, men også hvilke behov barnet har til tjenester og oppfølging under selve tjenesteytingen. Med tanke på hvilke behov avlastning skal dekke er det særlig viktig at brukermedvirkningen ivaretas på en god måte. Videre må vedtakene oppfylle en viss minstestandard for at partene kan ivareta sine rettigheter. Vedtakene må si tydelig hvilke tjenester som er innvilget og i hvilket omfang. Videre må vedtakene inneholde en begrunnelse som tydelig beskriver hvorfor tjenesten er innvilget.

Ved iverksetting av vedtaket må det utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i vedtaket og som gjenspeiler de behov som ble avdekket gjennom karleggingen.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning til gjennomføringen av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres på annet vis, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgstjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

For å sikre at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester må kommunen legge til rette for at de ansatte er i stand til å gjennomføre dette. Kommunen må sørge for gode nok rutiner og systemer som fanger opp en eventuell risiko for svikt i tjenesten. Videre må kommunen sikre tilstrekkelig opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den kompetanse som trengs for å yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til utviklingshemmede. Dette er en sårbar gruppe som ar avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta egne interesser eller rettsikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at de krav til saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Organisering

Vestly avlastning er organisert under enhet for personer med nedsatt funksjonsevne som ligger under sektor for pleie, rehabilitering og omsorg (PRO). Sektorsjef for PRO er med i rådmannens ledergruppe. Under rådmannen er det i tillegg til ledergruppen fem staber og et politisk sekretariat. Elverum kommune hadde 21 123 innbyggere pr 1. januar 2018. Avdelingsleder ved Vestly avlastning har i tillegg til tjenestene som ytes ved avdelingen også ansvar for brukere som mottar privat avlastning. Det var 11 brukere som mottok tjenester ved Vestly avlastning ved gjennomføringen av tilsynet hvorav en bruker har vedtak om bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9.

3.2 Tildeling og iverksetting av tjenesten

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt de løpende tjenestevedtakene for samtlige brukere ved tjenestestedet, sammen med prosedyre for saksbehandling ved tildeling av tjenester. Vedtakene er i all hovedsak grundige og har gode begrunnelser. Det fremgår tydelig av vedtakene hvilken tjeneste som er innvilget og i hvilket omfang. Videre viser vedtakene at brukermedvirkning er ivaretatt i samtlige saker. Under tilsynet fremkommer det at det nærmere innholdet i tjenesten i hovedsak utarbeides i samarbeid mellom tjenestestedet og barnets foreldre/foresatte, og tiltaksbeskrivelsene utarbeides på grunnlag av dette samarbeidet i tillegg til kartleggingen og vedtaket.

3.3 Gjennomføring av tjenesten

Bemanningen ved tjenestestedet er lagt opp til at det som hovedregel er en ansatt pr barn til stede. Det gjennomføres individuelt tilrettelagte aktiviteter i samsvar med barnas behov, interesser og ønsker. Dokumentasjon og journalføring av tjenestene skal være i kommunens elektroniske journalsystem Gerica. Det benyttes også andre former for dokumentasjonssystem, men også denne informasjonen legges inn i Gerica i tillegg slik at Gerica til enhver tid gir et fullstendig og oppdatert bilde av tjenesteytingen. Journalføringen slik den fremsto ved tilsynsbesøket var tilstrekkelig til å gi et godt bilde av tjenestemottakers status og hjelpebehov.

Avdelingsleder og fagsykepleier sjekket jevnlig journalføringen, selv om det ikke var noen skriftlige rutiner på at de skulle gjøre dette. Kontrollen foretas som regel etter helg, dels som en oppdatering, dels om en kontrollhandling. De ansatte viste i varierende grad kjennskap til at det ble foretatt slik kontroll av journalføringen. Det avholdes jevnlige personalmøter ved avdelingen og det er avsatt tid til faglig innhold på samtlige møter i tillegg til personalmessige forhold. Det skrives referat etter personalmøtene og det foreligger kvitteringslister på at de ansatte har lest referatene. Det er opp til hver enkelt ansatt å lese referatet og det er litt tilfeldig om dette følges opp av leder. Referatene beskrives også som at de kan være litt uklare, slik at de ansatte som ikke var til stede på møtet må spørre nærmere om hva som faktisk ble diskutert på møtet. Det er ikke faste rutiner for kollegaveiledning, men alle opplever at det er rom og aksept for omfattende veiledning og faglige diskusjoner i den daglige tjenesteytingen. Arbeidsmiljøet beskrives som godt og det oppleves ingen motsetninger mellom de ulike faggruppene ved tjenestestedet. Eventuelt fravær blant ansatte dekkes inn i den grad det er nødvendig. I enkelte tilfeller er det færre barn til stede enn planlagt, og det unnlates da i enkelte tilfeller å dekke opp fravær.

3.4 Evaluering av tjenesten

Journalføringen ga også tilstrekkelig informasjon til å evaluere og endre tjenesten ved endring i behov hos bruker. Det er utarbeidet skjema for å melde endring av behov fra tjenestested til tjenestekontor. Brukermedvirkningen ivaretas også ved evaluering av tjenestene på samme måte som ved innvilgelse. Det oppleves videre at kommunen har ressurser til å dekke brukernes behov og at kommunen langt på vei kan gi de tjenester det søkes om innen det kontrollerte tjenesteområdet.

3.5 Opplæring

Oversikt over samtlige ansatte ved tjenestestedet som ble oversendt Fylkesmannen inneholder også oversikt over hvilken kompetanse hver enkelt ansatt har. I tillegg fikk Fylkesmannen oversendt en overordnet kompetanseplan for pleie, rehabilitering og omsorg som viser et fokus på å øke den formelle kompetansen i sektoren. Det er også utarbeidet sjekklister og ruiner som skal sikre nødvendig opplæring av nytilsatte ved Vestly. Det er klart hva som skal gjennomgås ved opplæring av nye ansatte og dette dokumenteres gjennom avkryssingsskjema som signeres etter gjennomgått opplæring. Det er videre gjennomført til dels omfattende kursing av ansatte vedrørende hol. kapittel 9 om bruk av tvang og makt.

3.6 Tvang og makt

Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming reguleres av hol. kapittel 9. Formålet med regelverket er å hindre vesentlig skade. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå. Med unntak av noen enkeltstående journalnotater hvor det ikke var mulig å se hvilke refleksjoner de ansatte gjorde rundt mulige tvangssituasjoner var det tydelig at personalgruppen var oppmerksomme på problemstillingen. Det diskuteres og reflekteres mye rundt bruk av tvang og makt blant de ansatte, også ansatte som ikke jobber direkte opp mot bruker med vedtak er med i disse refleksjonene. Det er i tillegg gjennomført kursing og opplæring av samtlige ansatte i løpet av de siste par årene. Tvang og makt er også en del av grunnopplæringen av nytilsatte ved avdelingen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Gjennom tilsynet har vi funnet at kommunen sikrer forsvarlig tildeling av tjenesten avlastning ved Vestly avlastning. Kommunen foretar tilstrekkelig kartlegging og sørger for brukermedvirkning i sin saksbehandling. Det fattes vedtak med gode begrunnelser som gir bruker god informasjon om tjenesten som er innvilget. Vedtakene oppfyller de krav forvaltningsloven stiller til enkeltvedtak.

På bakgrunn av vedtakene utarbeides det gode tjenestetiltak som angir klart hvilke tjenester som skal gis, når de skal gis og hvordan. Tjenestene dokumenteres i kommunens journalsystem og dokumentasjonen viser tydelig hvilke tjenester som er gitt. Det er tilstrekkelig bemanning til enhver tid. Eventuelt fravær som hadde medført manglende tjenesteyting eller tjenester på et lavere nivå, dekkes inn. Sammen med den internkontroll som gjennomføres i tjenesten sikrer dette forsvarlig gjennomføring av tjenestene.

Gjennom den dokumentasjon og journalføring som gjøres på bakgrunn av gitte tjenester er kommunen i stand til å fange opp eventuelle behov for endringer i tjenesten. Kommunen sikrer også brukermedvirkning ved endring/revurdering av tjenestene.

Tjenesten har rutiner for opplæring av ansatte som sikrer nødvendig kompetanse slik at de ansatte er i stand til å yte forsvarlige tjenester og uten bruk av uhjemlet tvang og makt. Samtlige ansatte ved tjenestestedet har fått grunnleggende opplæring i tvang og makt, slik at man sikrer bevissthet blant de ansatte om regelverket.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 18.01.2018.

Befaring ble gjennomført 26.04.2018. Tema for befaringen: Gjennomgang av journalsystem og øvrig dokumentasjon ved tjenestestedet. Samtlige brukerjournaler ble gjennomgått.

Tilsynet ble gjennomført ved Elverum kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 2018-05-02. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 05.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering
  • Skjema for delegering av oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering
  • Kompetansekartlegging for Vestly avlastning
  • Vaktbok for mars 2018
  • Turnus for mars 2018
  • Administrativ delegering
  • Delegeringsreglement for Elverum kommune
  • Delegasjonsreglement for PRO
  • Generell opplæringsplan for Vestly
  • Opplæringsskjema for medikamenthåndtering
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Handlingsplan for kompetanse 2017
  • Oversikt over planlagte kurs for enhet for personer med nedsatt funksjonsevne 2018
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre for saksbehandling ved tildeling av tjenester
  • Prosedyre for behandling av dokumenter – søknader mm.
  • Skjema for søknad om helse- og omsorgstjenester
  • Skjema for fullmakt
  • Prosedyre for internrevisjon
  • Skjema for revisjonsplan 2018 - 2020
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Mal avviksskjema
  • Mal oversiktsskjema for meldte avvik
  • Utfylt oversiktsskjema for meldte avvik i 2017
  • Avviksskjema
  • Prosedyre for lokal internkontroll (LIK) for personer med nedsatt funksjonsevne
  • Skjema for LIK Helse- og omsorgstjenesteloven kap.9 Tvang og makt
  • Skjema for LIK Dokumentasjon
  • Skjema for LIK medikamenthåndtering
  • Skjema for LIK ernæringskartlegging
  • Skjema for risikovurdering (ROS) dokumentasjon
  • Skjema for risikovurdering (ROS)tvang og makt, kap. 9
  • Skjema for risikovurdering (ROS) medikamenthåndtering
  • Prosedyre for oppfølging av avvik på legemiddelhåndtering
  • Oversikt over bøker, permer, tavler og journalsystem som brukes på Vestly
  • Evalueringsskjema til pårørende
  • Beskrivelse av møtestruktur på – og rundt Vestly avlastning
  • Prosedyre for primærkontaktens ansvarsområder
  • Oversikt over primær- og sekundærkontakter for 2018
  • Kartleggingsskjema for helse- og omsorgstjenester
  • Endringsmelding
  • Prosedyre for kartlegging av hjelpebehov – praktisk bistand
  • Vedtak for alle tjenestemottakere på tjenestestedet
  • Tiltaksplaner for alle tjenestemottakere på tjenestestedet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Oppsummerende møte

Siri B. Hangaard

Sykepleier

X

X

Lena K. Sørpebøl

Fagavdelingssykepleier

 

Aino Kristiansen

Sektorsjef

X

X

Hedda Pedersen Latif

Konst. enhetsleder

X

X

Randi Johanne Rolland

Avdelingsleder

X

X

Sissel Hermansen

Assistent

X

X

Marit Irgens

Assistent

X

X

Maia Kjær

Vernepleier

X

X

Trine Fohlstrøm

Saksbehandler

X

X

Morten Lenes

Assistent

X

X

Terese Hammersgård

Hjelpepleier

X

 

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Hedmark, revisjonsleder
  • seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Fylkesmannen i Hedmark, revisor
  • seniorrådgiver, Jørn Kroken, Fylkesmannen i Hedmark, revisor