Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Kirkenær barnevern- og omsorgssenter, barnevernavdelingene, fra 29.05 til 31.05.2018.

Fylkesmannen undersøkte om Kirkenær barnevern- og omsorgssenter sørger for forsvarlig omsorg, og om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen mottok et tilsvar på den foreløpige rapporten den 30.07.18, og det ble avholdt et møte med institusjonsledelsen den 18.09.18, hvor det ble gitt videre tilbakemeldinger på rapporten. Ut fra dette er det inntatt noen endringer og presiseringer i den endelige rapporten.

Konklusjon etter tilsynet:

KIBO har et system som gir rammer, trygghet og stabil voksenkontakt for beboerne, men systemet er sårbart og bør forbedres.

Lovbrudd:

Systemet for å forebygge, gjennomføre og følge opp tvang har mangler som gjør at lovkravene ikke er forsvarlig overholdt. Barns medvirkning er ikke sikret i forbindelse med tvangsbruk.

Brudd på barnevernloven § 1-4 om forsvarlighet, § 4-1 om barns rett til medvirkning, § 5-10 og forskrift om kvalitet og internkontroll, § 5-9 og forskrift om rettigheter under opphold i barneverninstitusjon.

Oppfølging av lovbruddene

Det bes om at en plan for retting av lovbruddet, som inneholder tiltak som skal iverksettes og dato for iverksettelse, utarbeides og oversendes Fylkesmannen innen 25.10.18.

Vi ber samtidig om en tilbakemelding om når KIBO mener de iverksatte tiltakene kan evalueres, og når den endelige evalueringen kan oversendes Fylkesmannen.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet i 2018 er: Forsvarlig omsorg- forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang.

Fylkesmannen skal påse at barn får forsvarlig omsorg og behandling i barnevernsinstitusjon, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner. For at tilsynet ikke skal bli for omfattende, er dette tilsynet avgrenset til å undersøke noen få, men viktige elementer i den daglige omsorgen for barna og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang. Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om institusjonene gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

  • tydelige rammer som sikrer barn trygghet
  • stabil og god voksenkontakt
  • forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
  • gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
  • oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Medvirkning vil være et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som skal undersøkes. Fylkesmannen skal snakke med barn, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Som del av medvirkning vil vi også se på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt utrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med å bestemme.

I tilsynet skal Fylkesmannen undersøke og konkludere om institusjonen sikrer forsvarlige tjenester ved å ha tydelige rammer som sikrer barna trygghet, stabil og god voksenkontakt, og at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang utføres i henhold til lovkrav. Tilsynet er dermed i utgangspunktet ikke bredt nok til å konkludere med om institusjonen generelt gir forsvarlig omsorg. At institusjonen sørger for at barn får medvirke er gjennomgående tema.

Fylkesmannen skal også undersøke om institusjonene forebygger all bruk av tvang og begrensinger godt nok, om institusjonene har en forsvarlig gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner, og om institusjonene har en forsvarlig oppfølging av all bruk av tvang og begrensninger.

Tilsynet er avgrenset til å gjelde barn under 18 år og barn som er fylt 18 år med plasseringsvedtak fattet før barnet fylte 18 år. Omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere er ikke omfattet av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. For å sikre dette, kan institusjonen blant annet iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. bvl. § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av bvl. § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i bvl. § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10, innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang

I bvl. § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet blir overholdt.

Tydelige rammer som sikrer barna trygghet

Kirkenær barnevern og omsorgssenter (heretter KIBO) er en statlig institusjon som har tre barnevernavdelinger, Edda, Snorre og Frøya. KIBO har en institusjonsplan, som beskriver at barnevernavdelingens målgruppe er barn mellom 12 og 18 år som trenger omsorg. Del av avsnitt fjernet Avdelingene har til sammen 8 plasser. Det er to avdelingsledere, en har ansvar for to avdelinger og den andre for  den tredje. Avdelingslederne vikarierer for  hverandre og samarbeider tett. Enhetslederansvaret ved KIBO er delt mellom leder og nestleder. Nestleder er delegert ansvaret for kontakt med tilsynsmyndigheter, ansettelser og turnus, opplæring og veiledning av de ansatte, samt arbeid med planer, rutiner og fagsystemer. Det foreligger en stillingsbeskrivelse for nestleder, men foreløpig ingen tilsvarende for enhetsleder. For styring og kvalitetsforbedring internt bruker KIBO ledermøter, avdelingsmøter og fagmøter.

Bufetat benytter en to-nivåmodell for ledelse, hvor lederfullmakt er lagt til enhetsledere som er direkte underlagt regiondirektøren. Hver enhetsleder er på månedlige styringssamtaler der blant annet personalsituasjonen, økonomi og avvik gjennomgås. I 2017 fremkom det, gjennom rapporterin o st rin ssamtaler med enhetsleder at det var et høyt bruk av vikarer på grunn av sykefravær, Del av avsnitt fjernet. Det ble derfor satt inn tiltak som styrket bemanningen, og de ansatte ble tilbudt opplæring i rettighetsforskriften.

Ved innflytting blir beboerne tatt imot og informert om husregler og praktiske forhold av den av de ansatte som er utnevnt som hovedkontakt for beboeren. Husregler og rutiner fremkommer også ved oppslag på avdelingene og er i tillegg tilgjengelig i en «ungdomsperm». KIBO har en sjekkliste for rutiner ved innflytting, og er i tillegg i ferd med å innføre Bufetats «standardisert forløp», som også inneholder rutiner, sjekklister og risikoanalyser som skal brukes for hver beboer fra innflytting. Del av avsnitt fjernet. De ansatte blir oppdatert på disse via overlappingsmøter ved vaktskifte og logg i fagsystemet Birk.

KIBO har en fagavdeling bestående av to fagrådgivere, som veileder avdelingene, deltar på behandlingsmøter og har ansvar for utarbeidelse av nye rutiner. Fagavdelingen har også tett samarbeid med enhet for psykologtjenester.

KIBO avdeling barnevern har i tillegg to ledende miljøterapeuter som har fått et særlig ansvar  for å følge det daglige, faglige arbeidet.

Del av avsnitt fjernet. Behandlingsmøter og ansvarsgruppemøter ble brukt til evalueringer av oppholdet på KIBO. Hver beboer har en handlingsplan, og oppfølging og mål rundt den enkelte er utformet og skriftliggjort i denne. I Birk blir det vurdert og loggført hvorvidt beboeren har måloppnåelse i henhold til det enkelte mål i handlingsplanen. Beboernes stemme og uttalte behov eller innspill blir ikke skrevet inn på disse handlingsplanene. Det er heller ikke rutine for at planene blir underskrevet av beboerne hver gang de blir gjennomgått. Det fremkommer at det fra april 2018, ble innført et system med ukentlige hovedkontaktsamtaler for beboerne, hvor blant annet handlingsplanen skal være tema. Hovedkontaktene var bevisst at samtalene skulle skrives inn i Birk, men dette ble ulikt utført og ulike typer notater ble benyttet. Notatkategorien «hovedkontaktsamtaler» i Birk ble ikke alltid benyttet, slik at det ikke var sporbart hvorvidt det faktisk ble gjennomført slike samtaler ukentlig med alle beboere. Del av avsnitt fjernet. Loggnotatet med overskriften «medvirkning» ble også ulikt brukt, slik at det heller ikke fremkom tydelig at beboer fikk medvirke systematisk på annen måte. I intervjuene med miljøpersonalet kom det likevel frem at det ble foretatt mange samtaler med beboerne i hverdagen, og at de kontinuerlig ble involvert i og spurt om planer og aktiviteter. Loggnotater i Birk samlet bekreftet også dette. Beboermøter skulle avholdes 1-2 ganger i måneden på hver avdeling ved KIBO, jf. rutine nr. 20. Det forelå referater fra møtene, som beboere selv hadde skrevet. Blant annet var husregler tema på møtene.

Det foreligger ikke brukerundersøkelse eller et annet system som viser at ledelsen ved KIBO jevnlig innhenter brukererfaringer fra beboerne i forbindelse med kvalitetsforbedring. Det ble opplyst at Bufdir arbeider med å utvikle en app hvor beboere kan gi tilbakemeldinger, og at KIBO vil ta dette systemet i bruk når det blir ferdig.

Det foreligger kompetanseplaner for de ansatte, herunder at alle har fått kurs i TKH, opplæring i det nye forløpssystemet «standardisert forløp» og at det skal gis opplæring i kurset «Trygghet og sikkerhet» i november 2018. De ansatte hadde fått opplæring i bruk av journalsystemet Birk, men journalføringen ble praktisert ulikt og det var ingen tydelige føringer om dette. Ledelsen oppga at det var et arbeid i gang med å forbedre dokumentasjonen, både i journal og rapporter.

KIBO benytter avvikssystemer, både i TQM og ved et skjema som kan fylles ut manuelt. De ansatte var kjent med avvikssystemene, men brukte de i varierende grad.

Som en del av internkontrollen ble det brukt et «ungdomsskjema», som de ansatte skulle fylle ut jevnlig. Skjema inneholdt en sjekkliste for og rapportering på om alle oppfølgingsaktiviteter var gjennomført til rett tid, slik at eventuelle avvik fremkom og kunne følges opp.

Stabil og god voksenkontakt

Arbeidstidsordningen på KIBO er tredelt, på dag, kveld og natt. Med unntak av i helgene, da er det det samme laget på vakt hele helgen. Det er en ansatt per beboer på vakt i turnusen.

Det foreligger stillingsbeskrivelser, med unntak av for enhetsleder og miljøpersonalet. Av arbeidsbeskrivelsen for hovedkontakt, fremgår det at hver beboer skal ha to hovedkontakter. De som hadde hovedkontaktansvar var kjent med hva dette innebar. Det er faste team som har vakt. Det legges opp til at hovedkontaktene er på hvert sitt team, slik at en av dem som regel er på jobb og tilgjengelig for beboeren. Ikke alle hovedkontaktene har fagutdanning. Hvem som ble hovedkontakt ble bevisst valgt, på en slik måte at hver beboer minst hadde en kontakt de hadde en særlig god relasjon til.

Avsnitt fjernet.

De ansatte som ble intervjuet kunne beskrive beboerne og deres fungering med innsikt, og flere oppga at miljøarbeidet var givende og arbeidsmiljøet på KIBO var bra.

Avdelingsledere har ansvar for det faglige arbeidet på avdelingene, for en daglig forsvarlig bemanning og at de ansatte får tilstrekkelig opplæring og veiledning. De ansatte har fått opplæring i traumesensitiv metode ved programmet «Handlekraft», og har fast veiledning av fagrådgiver og senterets psykolog, i tillegg til løpende veiledning av avdelingslederne.

Avsnitt fjernet.

Del av avsnitt fjernet. Flere ansatte oppga under intervju at for få ansatte var på jobb, bruk av vikarer og siruasjonen i forbindelse med vaktskifte var en sårbarhetsfaktor. Det fremkom at situasjonen ble opplevd vanskelig for de ansatte i 2017, at enkelte ansatte var utrygge på jobb og at tillitsvalgt ble informert og hadde videreformidlet dette til ledelsen. Da dette ble fanget opp av ledelsen, ble beredskapen og personalressursene noe økt. De ansatte opplevde nå situasjonen som bedret.

Ledelsen oppga at det ble gjort konkrete og individuelle vurderinger når det gjaldt bemanning, og viste til eksempler på situasjoner hvor det ble økt bemanningen ut fra behov.
Ledelsen fremholdt korte turnuser som positivt fordi det medfører at ansatte jevnlig er på jobb  og tilgjengelig for og oppdatert om beboerne. I tillegg til de faste nattevaktene på avdelingene, har KIBO en ambulerende nattevakt som kan tilkalles ved behov. De er også mulig å tilkalle ansatte fra andre avdelinger dersom det oppstår situasjoner med behov for økt bemanning.

Avdelingene ligger nært inntil hverandre, og andre ansatte kan rykke ut innen kort tid. Det fremkom flere eksempler på dette. Regionledelsen har tilgang på rapporteringer som viser personalsituasjonen ved KIBO, og har medvirket til oppfølgingstiltak.

Forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

KIBO har ingen rutine for å gjennomføre overordnede sårbarhetsanalyser for fare og skade som kan oppstå på barnevernavdelingene, eller retningslinjer for hvordan det skal arbeides systematisk for å forebygge tvang.

Avsnitt fjernet.

Del av avsnitt fjernet. Beboerne medvirket ikke selv til utarbeidelsen av skjemaet, det ble utformet i behandlingsmøter. Skjemaet ble ikke lagt inn i Birk og slik gjort tilgjengelig for alle, men det ble utarbeidet og gjennomgått på behandlingsmøter med beboerens hovedkontakt.

KIBO har en opplæringsplan for 2018 hvor det fremgår at det er gjennomført opplæring i TKH og at programmet «trygghet og sikkerhet» skal gjennomføres til høsten, men det foreligger ikke en dato for opplæring av de ansatte i rettighetsforskriften. Det er et år siden sist slik opplæring ble gjennomført, og etter dette har det ikke vært et system for jevnlige oppdateringer av rettighetsforskriften. Opplæringen i 2017 ble gjort på initiativ fra regionledelsen etter at de hadde sett på omfanget av tvangsbruk ved KIBO. Det fremkom i intervjuer at ansatte er usikre på reglene, og noen har et ønsket behov for oppdateringer og øvelser. På en av tvangsprotokollene fra 2018 har de ansatte som fylte ut protokollen etterlyst mer opplæring.

Det foreligger rutiner for bruk av tvang, men de er fra 2016 og ikke oppdatert i henhold til arbeidsflytsprosessen i Birk. Rutinen inneholder ikke angivelse av hvem som skal skrive protokollen og hvem som skal gjennomgå den med beboerne. Under intervju svarte de ansatte ulikt på hvordan tvangsbruk skulle følges opp, herunder hvem som skulle skrive protokollen, gjennomgå den med beboeren og kvalitetssikre den før ferdigstillelse. Det fremkom under intervju og oppsummeringsmøtet at rutinen hadde vært under revisjon en tid og skulle ferdigstilles snarlig.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

Avsnitt fjernet.

Alle de ansatte har fått opplæring i traumesensitivt barnevern som skal gi forståelse for hvordan traumeutsatte barn kan reagere. Ansatte har også fått opplæring i TKH, som innebærer teknikker for skånsom holding. De ansatte oppga at de benyttet metoder fra dette for å unngå tvangsbruk når situasjoner oppsto, og for å ikke bruke mer inngripende tvang enn nødvendig.

Det fremkom en holdning om at det var høy terskel for å iverksette tvang og begrensinger, og at dette også var praksis. Del av avsnitt fjernet. </p

Avsnitt fjernet.

Avsnitt fjernet.

Oppfølging av alle typer tvang og begrensninger

Tvangsbruken ble heller ikke systematisk gjennomgått med de ansatte i etterkant, dette ble gjort «ved behov». Det fremkom i intervjuer at de ansatte hadde behov for slike evalueringer, men at de ikke hver gang ble spurt av ledelsen om de ønsket en gjennomgang.

Avsnitt fjernet.

Avsnitt fjernet.

Det ble forklart under intervju at arbeidsflyten i Birk i forbindelse med utfylling og godkjenning av en tvangsprotokoll er trinnvis og avhengig av at den enkelte ferdigstiller og videresender. Det kan derfor ta tid, avhengig av om den ansatte som har arbeidsflytoppgaven er på vakt.

Det er også ført loggnotater i forbindelse med tvangsepisoder, i tillegg til tvangsprotokollen. Loggnotatene skrives lengre og mer utfyllende enn protokollene, og blir ferdigstilt med en gang den er skrevet. Loggen er datert den dagen den skrives, som ikke nødvendigvis er dagen for hendelsen. Det er loggen som gir skriftlig informasjon til de ansatte om hendelsen.

På grunn av dette systemet, ble det avdekket et tilfelle hvor det så ut som det ikke var samsvar mellom logg og protokoll. Logg var datert samme dag som tvangsepisoden, men var egentlig en episode fra en annen dag. Dette ga inntrykk av at deler av episoden ikke var protokollført.

Den siste dokumenterte episoden med tvangsbruk er ulikt beskrevet i loggen, tvangsprotokollen, skademeldingen i TQM og av de involverte ansatte.

Ledelsen ved KIBO har ikke rutine for å gå gjennom den samlede tvangsbruken jevnlig, og evaluere denne og bruke det i kvalitetsforbedring på avdelingene. Det var kjent at protokollene og systemet for utfylling var mangelfullt, men ikke foreløpig iverksatt konkrete tiltak for å forbedre dette.

Regionledelsen får jevnlig rapportering som viser omfanget av tvangsbruk, og tar dette opp med enhetsleder i styringssamtaler. Del av avsnitt fjernet.

KIBO arbeider ikke systematisk med brukermedvirkning når det gjelder oppfølging av tvangsbruk. Barnets medvirkning var generelt lite synlig i planer, rapporter og protokoller, og loggen i Birk gir ikke systematisk oversikt over når beboerne er snakket med om hva, herunder om de ble snakket med etter tvangsbruk.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer som sikrer barna trygghet

Rammer og rutiner, kompetente ansatte og tilpasset metodikk er sentralt for å sikre beboerne trygghet. Det er leders ansvar å sikre trygghetsskapende tiltak ved institusjonen.

Del av avsnitt fjernet. KIBO viser at de har en grunnstruktur med rutiner for inntak og for kartlegging og oppfølging under oppholdet, som gir nødvendige rammer. Særlig er den jevne oppfølgingen av hovedkontaktenen og de individuelt tilrettelagte tiltakene med på å skape rammer og trygghet. Behandlingsmøter, avdelingsmøter, rutiner og felles opplæring av de ansatte bidrar til å gi kvalitet på oppfølgingen av beboerne.

Styringen og ansvarsforholdene, herunder for fagansvaret, fremstår imidlertid somfragmentert på KIBO. Det er mange personer som har oppgaver og ansvar for den faglige kvaliteten og driften, både ledere, fagrådgivere og ledende miljøterapeuter. Det kan da bli uklart hvem og hva miljøpersonalet faktisk skal forholde seg til, ogfare for at det utvikler seg individuelle måter å utføre den faglige oppfølgingen på. Ulikheten i dokumentasjonen og hvordan de ansatte i intervjuene på enkelte områder hadde ulik oppfatning om ansvarsforhold, kan tyde på uklar ledelse. Bufetats styring med to-nivå ledelse fremstår ikke gjennomført på KIBO, når enhetslederansvaret er så oppdelt.

KIBO mangler et system for å benytte brukerfaringer til kvalitetsarbeid, slik det skal etter internkontrollforskriften. For at systemet skal bli mer enhetlig og tydelig, blir det derfor vesentlig at «standardisert forløp» nå innføres, og alle ansatte skal få opplæring i programmet «Trygghet og sikkerhet». Styringssystemet og lederstrukturen fremstår som sårbart.

Stabil og god voksenkontakt

Ledelsen på KIBO har ansvar for å arbeide systematisk sammen med sine ansatte og barna for å legge til rette for gode relasjoner og at beboeren opplever trygghet.

Del av avsnitt fjernet. Systemet er styrket i 2018 men fremstår fortsatt som sårbart. Del av avsnitt fjernet. Argumentet om at ingen ansatte er lenge borte fra jobben over tid, står i motsetning til at beboerne med denne turnusen oftere må oppleve adskillelse og overganger.

Del av avsnitt fjernet. Det er derfor vesentlig at ledelsen ved KIBO har mulighet til  å sette inn ekstra bemanning i særlig utfordrende perioder, slik det  ble gitt eksempler på under tilsynet. Regionledelsen har også et system for å følge med på dette. Det er også vesentlig å ha beredskap i form av tydelige rutiner for hvordan slike situasjoner skal håndteres.

Beboerne ga tilbakemelding om at det var voksne på KIBO de var trygge på, og systemet med hovedkontakt var opplagt en trygghetsskapende faktor. Når det ikke foreligger et system for jevnlige tilbakemeldinger fra beboerne, er det imidlertid ikke sikret at konkret mistrivsel blir fanget opp og tiltak vurdert til rett tid. Del av avsnitt fjernet. Samtidig var oppfølgingen fra hovedkontakten tett og både beboere og ansatte viste til jevnlige samtaler og gode relasjoner. Del av avsnitt fjernet.

KIBO har et system som gir rammer og stabil voksenkontakt, men styringen, systematikken og brukermedvirkningen bør forbedres.

Forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensinger

For å lykkes med forebygging må institusjonen kjenne til beboernes styrker og sårbarheter, og krav til systematisk forebygging innebærer at det må foretas risikoanalyser.

At det hittil ikke har vært et system på KIBO for å kartlegge beboeres sårbarhet ved inntak, eller foreta generelle sårbarhetsanalyser når det gjelder fare for bruk av tvang, gjør forebyggingen utilstrekkelig. Regionledelsen følger med på noen overordnede områder, men det må kunne forventes at enhetsledelsen utover dette fanger opp og melder fra om sårbarhet, og selv iverksetter tiltak. Innføring av «Standardisert forløp» for  alle beboere kan rette på en del  av dette, men ledelsen ved KIBO må i tillegg gjøre overordnede kartlegginger av områder med fare for svikt, og igangsette et arbeid med å følge opp avdekket sårbarhet.

Trygghet og gode relasjoner vil være nødvendige forutsetninger for å kunne arbeide forebyggende. Del av avsnitt fjernet.

Det foreligger skriftlig rutiner for bruk av tvang, men de er ikke revidert og fremstår utydelige når det gjelder sentrale ansvarsforhold. De har også derfor vist seg ikke tilstrekkelige, ansvaret var ikke klart for alle og oppfølgingen blir ulikt utført.

Ledelsen skal følge med på å sikre at de ansatte får nødvendig kompetansehevning til å kunne arbeide forebyggende. Det er gitt og skal gis en del opplæring til de ansatte, men behovet har vist seg større, uten at dette er fanget tidlig nok opp av ledelsen ved KIBO. At de ansatte har signalisert at de har vært utrygge på jobb og usikre på utøvelsen av tvang tyder på at behovene for opplæring, øvelse og veiledning burde vært fanget opp før. Del av avsnitt fjernet. Utrygghet hos de ansatte som utfører tvang, vil gi fare for at tvangsbruken ikke utføres på en lovlig måte. KIBO har avvikssystemer som de ansatte kan benytte, men de blir brukt i ulik grad og det var ikke klart for de ansatte hva det skulle meldes fra om når. Manglende opplæring ble for eksempel i stedet meldt via en tvangsprotokoll.

Det må fastlås at KIBO ikke arbeider systematisk for å forebygge situasjoner som kan føre til behov for bruk av tvang i henhold til krav i bvl. § 5-9 og rettighetsforskriften § 12. Internkontrollen er funnet mangelfull, jf. bvl. § 5-10 og forskrift om kvalitet og internkontroll kapittel 2, § 12. Brukermedvirkningen er heller ikke tilstrekkelig ivaretatt, jf. bvl. § 4-1, 2. ledd og forskrift om kvalitet og internkontroll§ 12 e).

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

Det ligger til et lederansvar å være tett nokpå ansatte til å vite om de håndterer tvangssituasjoner, og systematisk vurdere deres behov for kurs i utøvelse av tvang.

Del av avsnitt fjernet. Dette i seg selv tilsier særlig tett oppfølging og kontinuerlig evalueringer av ledelsen. Om anget tilsier at det må være et tydelig system for opplæring, gjennomganger og trening på utøvelse og regler for tvangsbruk, for å sikre forsvarligheten. De ansatte på KIBO hadde fått opplæring i bruk av tvang og traumesensitiv metode, og hadde derfor et grunnlag for å kunne utføre tvang i akutte faresituasjoner. Videre hadde de ansatte nylig fått opplæring i TKH, og fremsto som trygge på selve holdesituasjonen når dette ble nødvendig. Del av avsnitt fjernet. Det er imidlertid vesentlig at KIBO har et system for jevnlig å gjennomgå episoder og gjøre de ansatte trygge på reglene i rettighetsforskriften. Dette manglet det rutiner for på KIBO. Det faglige ledelansvaret fremsto som fragmentert, og ledelsen var ikke systematisk tett på i oppfølging av tvangsbruk.

Det er riktig i henhold til rettighetsforskriftens§ 12 å ha en innstilling om høy terskel for bruk av inngripende fysisk tvang. Det skal foreligge en nødrettssituasjon i slike tilfeller. Samtidig har ansatte, etter rettighetsforskriften § 13, anledning til å bruke mindre inngripende tvang i situasjoner er dette er nødvendig, blant annet for å hindre at situasjonen utarter seg. I noen tilfeller vil dette være nødvendig og forsvarlig. At noen av protokollene og intervjuene viste høy terskel, også for bruk av mindre inngripende tvang, kan tyde på usikkerhet om hvor grensene går. Del av avsnitt fjernet.

I henhold til kvalitetsforskriften§ 5 skal institusjonen til enhver tid ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Deter ledelsens ansvar å sikre at det til enhver tid er forsvarlig bemanning og ressurser til å ivareta både beboere som usettes for tvang og de som er vitne til tvang. Ledelsen har her vurdert bemanningssituasjonen og den er forsterket, men det fremkommer fortsatt sårbarhet.

Fylkesmannen finner ikke at gjennomføringen av tvang i akutte faresituasjoner har vært ulovlig, men at det mangler systematisk styring, gjennomganger av tvangsbruken og sårbarhetsfaktorer, og tilstrekkelig øvelse og opplæring av de ansatte i bruk av tvang, og derav brudd på bvl. § 5-9, jf. rettighetsforskriftens§ 12 og bvl. § 5-10, jf. forskrift om kvalitet og internkontroll§ 12.

Oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensinger

Hovedhensikten med å gjennomgå tvangsbruk i etterkant er å undersøke muligheten for fremtidig forebygging, og at beboere og ansatte skal få mulighet til å bearbeide hendelsen. Dette er av avgjørende betydning for overholdelse av barnets rettigheter, og kvalitets- og forsvarlighetskravet.

Tvangsprotokoller skal fylles ut og gjennomgås med beboerne snarest mulig etter hendelsen. Del av avsnitt fjernet. Det er leders ansvar at tvangsbruken blir gjennomgått, både med olverte ansatte og eventuelle andre som var til stede. Del av avsnitt fjernet. Det ble avdekket så mangelfulle rutiner på gjennomgang av tvangsprotokoller med beboerne på KIBO, at det er stor fare for at klageretten i rettighetsforskriften§ 27 ikke er sikret.

KIBO må sørge for at tvangsbruken er godt opplyst og begrunnet i tvangsprotokollen, jf. rettighetsforskriften § 26. Dette forutsetter at de som var  til  stede  redegjør  for  de faktiske forhold på en tilstrekkelig måte. Når det foreligger flere versjoner av samme hendelse, og at det ikke er tydelige rutiner for hvem som fører protokollen, foreligger det fare for  svikt.  Når Birk legger opp til en arbeidsflyt, må ledelsen påse at flyten også går i tide, og ha et system for  å fange opp forsinkelser eller mangler. Det var synlig på flere tvangsprotokoller at ledelsen var lite involvert, og at prosessen med ferdigstillelsen hadde stoppet opp fordi ledelsens godkjenning manglet.

Det ligger til lederrollen å ha oversikt over institusjonens samlede tvangsbruk, og sørge for at det brukes minst mulig tvang. Under tilsynet ble det avdekket uoverensstemmelse mellom antall protokoller i journal, den samlede oversikten, og rapporteringstallet til regionleder. Det manglet altså en samlet oversikt over tvangsbruken, og det var heller ikke rutiner for gjennomganger av den samlede tvangen. Tvangsbruken ble ikke systematisk  gjennomgått  med de ansatte i etterkant av hver hendelse, noe som er  et  lederansvar.  Dette er ikke i tråd med krav til  kvalitet og internkontroll, og tilsier at ledelsen ved KIBO ikke har et tilstrekkelig kvalitetssystem.

Det er tydelig at KIBO ikke systematisk spør beboere om tvangsbruk, slik de skal i henhold til kravene i forskrift om kvalitet og internkontroll om brukermedvirkning. Hva beboerne mener om oppholdet på KIBO og forhold som er viktige for dem, herunder hvordan de opplever tvang, var generelt lite synlig i planer, rapporter og protokoller. Kravet til medvirkning i forbindelse med tvangsbruk kan derfor ikke anses forsvarlig oppfylt. Fordi beboerne ikke fikk nødvendig informasjon til rett tid ogi tilstrekkelig omgang og kvalitet, kan heller ikke forsvarlighetskravet anses for overholdt på dette området.

Tilsynet avdekket at styringen med oppfølging av tvang på KIBO ikke er i henhold til kravene i bvl. § 1-4, § 4-1, § 5-9, jf. rettighetsforskriften§ 7, § 12, 26 og 27 og bvl. § 5-10, jf. forskrift om kvalitet og internkontroll§ 10 og12.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

KIBO har et system som gir rammer, trygghet og stabil voksenkontakt for beboerne, men systemet er sårbart og bør forbedres.

Lovbrudd:

Systemet for å forebygge, gjennomføre og følge opp tvang har mangler som gjør at lovkravene ikke er forsvarlig overholdt. Barns medvirkning er ikke sikret i forbindelse med tvangsbruk.

Brudd på barnevernloven § 1-4 om forsvarlighet, § 4-1 om barns rett til medvirkning,§ 5-10 og forskrift om kvalitet og internkontroll, § 5-9 og forskrift om rettigheter under opphold i barneverninstitusjon.

Med hilsen

Solveig Hansen
Avdelingsdirektør
Sosial og barnevern

Ida Kjerschow Harstad
Revisjonsleder

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Fylkesmannen holdt et innlegg på et møte den 04.02.2018, i regi av Bufetat region øst, hvor alle institusjonsledere i regionen fikk informasjon om tilsynet.

Tilsynet ble gjennomført ved KIBO, og innledet med et informasjonsmøte 2018-05-29.

Oppsummerende  møte med gjennomgang  av foreløpige funn ble avholdt 31.05.2018.

Om beboersamtalene

I følge veilederen for tilsynet, skulle Fylkesmannen starte tilsynsbesøket med samtaler med barna og ungdommene som bor på institusjonen. Alle beboerne hadde fått sett en informasjonsfilm, utarbeidet av Statens helsetilsyn i samarbeid med Landsforeningen for barnevernsbarn, i forkant av tilsynsbesøket. Fylkesmannen sendte også ut et eget varsel til beboerne, med informasjon om tilsynet, at vi ønsket en samtale med dem og at de var invitert til å delta på informasjons- og oppsummeringsmøtet for tilsynet.

Del av avsnitt fjernet Beboerne ble spurt om temaet for tilsynet, og kunne i tillegg ta opp andre forhold etter behov. Del av avsnitt fjernet.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens journaler og en del andre dokumenter ble gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Institusjonsplanen
  • Stillingsbeskrivelser
  • Rutiner for forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang
  • Rutiner for medvirkning
  • Interne arbeidsrutiner
  • Rutiner for informasjon til beboerne ved innflytting, under oppholdet og ved
  • Tvangsprotokoller for 2017 og 2018
  • Dokumentasjon på avvikssystemet
  • Opplæringsplan
  • Oversikt over turnus og bemanning
  • Husregler
  • Oppfølgingsskjema for ungdom
  • Mal for standardisert forløp
  • Referater fra ledermøter, fagmøter, avdelingsmøter, ansvarsgruppemøter og beboermøter
  • Ungdomsperm
  • Overlappingsboken
  • Responsskjema for en beboer
  • Det tre siste avvik registrert i TQM og månedsrapport fra TQM fra april 2018.
  • Rutine nr. 2 for innflytting

Det ble også undersøkt dokumenter fra journaler tillbeboere, herunder vedtak, tiltaksplaner, handlingsplaner og løpende journal i BIRK.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Intervju

Oppsummerende møte

Knut Jonas Berget

Miljøterapeut

X

X

Elisabeth Damstuen

Fagrådgiver

X

X

Anders Kojedal

Avdelingsleder

X

X

Gry Lerbak

Avdelingsleder

X

 

Marina S. Moe

Nestleder

X

X

Anki Bengtsson

Miljøterapeut

X

X

 

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved t ilsynsb esøket.

Navn

Funksjon/stilling

Intervju

Oppsummerende møte

Nina Woll

Miljøarbeider

 

x

Abdisamed Adam

Miljøarbeider

 

x

Kjersti Dahl

Miljøarbeider

 

x

Nina Holt

Miljøarbeider

 

x

Anne Marte Surèn

Miljøterapeut

X

X

Bine F. Bekkevold

Miljøterapeut

 

X

Ann Merete Knudsen

Miljøterapeut

   

Nina Størkersen

Nattevakt

X

 

Erik Paulsen

Miljøarbeider

X

 

Ingrid Pelin Berg

Regiondirektør

X

 

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

·       seniorrådgiver, Ida Kjerschow Harstad, Fylkesmannen i Hedmark, revisjonsleder

·       seniorrådgiver, Anne Kristin Ofstad, Fylkesmannen i Hedmark, revisor

·       seniorrådgiver, Monica Åsen Gjerald, Fylkesmannen i Hedmark, revisor

·       rådgiver, Kjersti Støve, Fylkesmannen i Hedmark, revisor

Kopi av rapporten oversendes Bufetat region øst v/regiondirektør og Statens helsetilsyn