Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Kolstihagen sykehjem 25. og 26. september 2014. Rapporten redegjør for de funn som ble avdekket ved tilsynet.

Vi undersøkte om Kolstihagen sykehjem har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i tråd med de krav som følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Vi undersøkte om virksomheten sørger for at:

  • motstand mot helsehjelp blir fanget opp og at samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Vurdering av virksomhetens styring er beskrevet i kapittel 6. Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold i strid med krav i lov eller forskrift.

Tilsynet er avsluttet.

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleder

Arne Erstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem den 25. og 26. september 2014.

Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Hordaland sin planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor det tema som tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved å lese dokumenter, gjennomføre intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kolstihagen sykehjem har fem avdelinger med totalt 60 sengeplasser og et dagsenter med 10 plasser for personer med demenssykdom. Den ene avdelingen er en rehabiliteringsavdeling med 20 plasser. Det er en korttidsavdeling for personer med demenssykdom med 20 plasser. Avdelingen ledes av avdelingssykepleier som rapporterer til institusjonssjef. Sykehjemmet har to sykehjemsleger, en i 100 % stilling og en i 80 % stilling. Det er lege på sykehjemmet alle hverdager.

Etter at Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009, har sykehjemmet sendt inn i alt 19 vedtakskopier til Fylkesmannen i Hordaland. Da tilsynet ble gjennomført var det 1 gyldig vedtak om tvungen helsehjelp.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 04.juli 2014.

Åpningsmøte ble holdt 25.september 2014.

Intervju: 11 personer ble intervjuet.

Det ble gjort stikkprøver i 20 pasientjournaler og befaring ved avdeling 2AB.

Sluttmøte ble holdt 26.september 2014.

Oversikt om dokumentasjon mottatt i forbindelse med forberedelse av tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått 25. og 26. september er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet undersøkte vi om avdeling 2AB ved Kolstihagen sykehjem har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi undersøkte spesielt om sykehjemmet sørger for at:

  • motstand mot helsehjelp blir fanget opp og samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold i strid med lov eller forskrift.

6. Vurdering av virksomheten sitt styringssystem

Ansvarsforhold som gjelder tema for tilsynet, opplæring av ansatte og vedlikehold av faglig kompetanse, innføring, oppfølging og evaluering av praksis er avklart og kjent. Det blir lagt vekt på og lagt til rette for at alle pasientene får medvirke slik at helsehjelp så langt som mulig kan gjennomføres uten bruk av tvang. Personalet er kjent med ansvarsfordeling og rutiner i forbindelse med observasjon, rapportering, vurdering og vedtak om bruk av tvang. Det er felles praksis og tilrettelagt for diskusjon/refleksjon om faglige og etiske problemstillinger i pleiegruppen og med sykehjemslege. Lederne ved sykehjemmet og sykehjemslege er lett tilgjengelige og følger med på daglig drift, behandling og oppfølging av pasientene.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble sendt over i forbindelse med forberedelse av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Opplysninger om Kolstihagen sykehjem
  • Informasjon om sykehjemsleger
  • Oversikt over ansatte fordelt på avdelinger
  • Informasjon om praksis ved vurdering av og avgjørelse av samtykkekompetanse
  • Informasjon om rutiner om praksis i forbindelse med vurdering og vedtak om helsehjelp til pasienter som viser motstand
  • Informasjon om ansvar og oppgaver til overordnet faglig ansvarlig for vedtak
  • Informasjon om journalsystemet og rutiner for journalføring
  • Opplæringsplan
  • Opplysninger om opplæring som er gitt siste året om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Informasjon om rutiner og aktiviteter som inngår i ledelsens oppfølging og gjennomgang av styringssystemer ved sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn datert 04.juli 2014
  • Opplysninger fra Kolstihagen sykehjem 19.august 2014
  • Utkast til program for tilsynet i e-brev av 08.september
  • Oversendelse av korrigert program i e-brev av 15.september 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Monica Ciamulska

Assisterende avdelingssykepleier

X

X

X

Kyrre Pedersen

Lege

X

X

X

Marianne Takle

Lege

X

 

X

Ida Saxevik

Avdelingssykepleier

X

X

X

Stine Enæs

Helsefagarbeider

X

X

X

Tarald Norløf

Turnuslege

X

   

Anne Katrine Løberg

Sykepleier

X

X

X

Elisabeth Meyer

Sykepleier

X

X

X

Silje Låstad

Vernepleier

X

X

X

Chimed-Ochir Gendenravjaa

Sykepleier

X

X

X

Ane Tennebekk

Helsefagarbeider

X

X

X

Sølvi Marie Risæg

Rådgiver, byrådsavdeling for helse og omsorg

X

   

Karl Henrik Nicolaisen

Etatssjef, Etat for alders- og sykehjem

X

 

X

Rune Eidset

Rådgiver, Etat for alders- og sykehjem

X

X

X

Anita Wøbbekind Johansen

Institusjonssjef

X

X

X

Anne Berit Karlsen

Avdelingssykepleier

   

X

Fra Fylkesmannen deltok:
Seniorrådgiver Silje Haaskjold Sætre
Fylkeslege Helga Arianson
Seniorrådgiver Arne Erstad