Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Haraldsplass Diakonale Sykehus AS 17.-18. mars 2015.

Vi undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring sikrar forsvarleg utskriving av pasientar som blir skrivne ut til eigen heim og treng helsehjelp etter utskriving, sjå nærare omtale i kapittel 4.

Rapporten omtaler funn ved tilsynet.

I rapporten kapittel 6 står vår vurdering av sjukehuset si styring av samhandling med kommunane om utskriving av pasientar til eigen heim.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Jo Kåre Herfjord
revisor

 

Rapporten er elektronisk godkjent og har difor inga underskrift

1. Innleiing

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med avdeling for generell medisin og hjarte/lungeavdelinga, medisinsk klinikk, Haraldsplass Diakonale Sykehus 17.-18. mars 2015.

Tilsynet med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen omfattar tilsyn med Meland kommune 3.-4. mars, Bergen kommune, Åsane bydel 10.-11. mars og Haraldsplass Diakonale Sykehus 17.-18. mars 2015.

Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Formålet med tilsynet er å vurdere om sjukehuset ved si styring (internkontroll) sikrar etterleving av krav i lovgivinga. Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Omtale av verksemda

Haraldsplass Diakonale Sykehus, Helse Bergen og dei 22 kommunane i opptaksområdet har inngått  overordna samarbeidsavtale og etablert styringsstruktur for samhandling. I det årlege toppleiarmøtet deltek politisk og administrativ leiing i alle kommunane og administrerande direktørar og styreleiarar frå partane i spesialisthelsetenesta. Føremålet med møtet er forankring og etterleving av samarbeidsavtalen.

Haraldsplass Diakonale Sykehus deltek i dei overordna samarbeidsutvala for Bergensregionen, Bergen kommune og Nordhordlandskommunane.

Kommunane og sjukehusa har inngått tenesteavtale om samarbeid om innlegging i og utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor for Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus AS.

Haraldsplass Diakonale Sykehus

Haraldsplass Diakonale Sykehus er lokalsjukehus i indremedisin for pasientar i bydelane Bergenhus, Åsane og Arna i Bergen og kommunane Lindås, Meland, Radøy, Austrheim, Fedje, Masfjorden, Modalen, Samnanger og Osterøy.

Meldingar om innlagt pasient m.v., blir sendt elektronisk mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus og kommunane.

Ved utreise frå dei to avdelingane som tilsynet omfatta, får pasientane med seg skriftleg pasientinformasjon med oppdatert legemiddelliste.

Avdelingsleiarane for generell medisin og hjarte/lungeavdelinga rapporterer til direktøren for medisinsk klinikk. I kvar avdeling er det utpeika samhandlingssjukepleiarar som har ansvar for praktisk opplæring, rettleiing og oppfølging av kollegaer i bruken av elektronisk meldingsutveksling med kommunale pleie- og omsorgstenester.

Sjukehuset har eit internt forum for samhandlingsleiing. Det er tilsett to sjukepleiarar som praksiskonsulentar, kvar i 20 % stilling. Praksiskonsulentane og samhandlingssjukepleiarane har regelmessige møte.

Haraldsplass Diakonale Sykehus og Bergen kommune ved Etat for forvaltning, Forvaltningseininga sone nord, er i gang med eit pilotprosjekt for utprøving av ei forenkla ordning for melding om brot på tenesteavtalen om samarbeid ved innlegging i og utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 15. desember 2014.

Formøte: 15. januar 2015.

Opningsmøte: 17. mars 2015. Intervju:18 personar blei intervjua. Stikkprøver:  pasientjournalar.

Sluttmøte: 18. mars 2015

Oversikt over dokument som er mottekne frå Haraldsplass Diakonale Sykehus og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

Spørjeundersøkingar:

Invitasjon til å delta i spørjeundersøking blei sendt i brev av 12. og 17. januar 2015 til pasientar som var utskrivne til kommunane Meland og Bergen, Åsane bydel, i tidsrommet 1. oktober – 15. desember 2014. I brev av 12. februar 2015 blei ytterlegare åtte pasientar i Meland kommune inviterte til å delta i spørjeundersøkinga.

I brev av 12. og 17. januar 2015 blei fastlegane deira inviterte til å delta i spørjeundersøking.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi undersøkte om Haraldsplass Diakonale Sykehus ved systematisk styring sikrar forsvarleg utskriving av pasientar som blir skrivne ut til eigen bustad og treng helsehjelp etter utskriving.

Tilsynet omfatta

  • iverksetting og oppfølging av tenesteavtale om utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor 1
  • varsel om innlagt pasient med venta behov for kommunale tenester etter utskriving innan 24 timar,
  • varsel om endring av pasientens behov for hjelp eller utskrivingstidspunkt
  • vurdering og dokumentasjon av at pasienten er utskrivingsklar
  • varsel om utskrivingsklar pasient
  • informasjon til og medverknad frå pasienten i samband med utskriving
  • informasjon til pasienten om behandling, legemiddel og eventuell oppfølging/kontroll hos lege
  • formidling av nødvendig og relevant informasjon om tilstanden til pasienten før og ved utskriving
    -  opplysningar om legemiddelbehandling til fastlege og pleie- og omsorgstenesta i kommunen

Spørjeundersøking til pasientar utskrivne frå medisinsk klinikk til Meland kommune og Bergen kommune, Åsane bydel

Vi brukte eit enkelt spørjeskjema med svaralternativa ja/nei/veit ikkje og eit felt for fritekst Vi spurde pasientane om

  • dei hadde fått informasjon om behandlinga på sjukehuset
  • kva informasjon dei hadde fått frå kommunen om helsehjelp etter utskriving
  • dei forsto informasjon som blei gitt på sjukehuset og i kommunen.
  • om dei fekk tenestene i kommunen som avtalt
  • om behovet for helsehjelp blei vurdert på nytt innan kort tid etter at dei var komne heim
  • om kommunen tok omsyn til kva pasientane sjølve meinte dei trong hjelp til.

Tilsynet omfatta ikkje helsehjelpa til kvar enkelt pasient. Pårørande kunne svare på vegne av pasienten.

Spørjeundersøking til fastlegar

Spørjeskjemaet til fastlegane var todelt, ein del om informasjon frå sjukehuset og ein del om organisatoriske tilhøve med svaralternativa ja/nei og eit felt for fritekst.

Vi spurde fastlegane om

  • dei fekk epikrise frå sjukehuset tidsnok og om denne inneheldt nødvendige opplysningar til å følgje opp pasienten
  • det var noko fastlegane vurderte som særleg sårbart i samhandlinga med sjukehuset.
  • kommunen si tilrettelegging for å trekkje fastlegane inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tenesteavtalane mellom kommunen og spesialisthelsetenesta, t
  • kommunen si tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegane og pleie- og omsorgstenestene og om det var noko i denne samhandlinga dei vurderte som særleg sårbart.

Tilsynet omfatta ikkje verksemda til fastlegane.

5. Funn

Ved tilsynet med Haraldsplass Diakonale Sykehus blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Resultat frå spørjeundersøkingane

Spørjeundersøkinga til pasientane

20 av 58 pasientar svara. Delen svar er låg. Det er samsvar mellom opplysningane frå pasientane om at dei fekk munnleg og skriftleg informasjon om behandling før/ved utreise og opplysningar i pasientjournalar og intervju.

Spørjeundersøkinga til fastlegane

24 av 33 fastlegar svara. Dei er fastlegar for 39 av dei 58 pasientane i utvalet.

Det er noko variasjon i kor snart fastlegen fekk epikrisen, frå same dag til tre til fem dagar etter utskriving. I nokre tilfelle fekk fastlegen epikrisen fleire dagar seinare.

For sju av pasientane svara legen at epikrisen kom for seint til å følgje opp/utføre kontrollar som sjukehuset hadde bedt om. Alle legane svara at epikrisen, når den kom, inneheldt nok opplysningar til å følgje opp pasienten.

Med unntak av endringar gjort under sjukehusopphaldet var det i dei fleste tilfella samsvar mellom opplysningane om legemiddel i epikrisen og dei opplysningane fastlegane hadde frå før.

Om lag 2/3 av pasientane hadde vore i kontakt med fastlegen dei to første vekene etter utskriving. Fastlege og pleie- og omsorgstenestene hadde og vore i kontakt med kvarandre om nær 2/3 av pasientane etter at dei var utskrivne.

På spørsmålet om det er noko som er særleg sårbart i samhandlinga med spesialisthelsetenesta svara fastlegane at seine epikrisar med opplysningar om kontrollar og eller medikamentendringar har noko å seie for pasienttryggleiken. Fastlegane er i hovudsak nøgde med den elektroniske meldingsutvekslinga med dei kommunale pleie- og omsorgstenestene.

6. Vurdering av styringssystemet

Styring med tenestene (internkontroll) føreset at leiinga overvaker eige verksemd og set i verk nødvendige førebyggjande og korrigerande tiltak når det trengst. Eigar og leiarar har ansvaret for rammer og organisatoriske løysningar som gjer det mogleg å oppfylle krav i helselovgjevinga.

Haraldsplass Diakonale Sykehus ved administrerande direktør styrer verksemda i line til klinikkdirektør og avdelingsleiarar. Ansvarsforhold og rapporteringsliner er avklart. Det er fastsette rutinar for å varsle og formidle relevant informasjon til kommunen om pasientar som treng helsehjelp etter sjukehusopphaldet.

Helsepersonell som skal vareta elektronisk meldingsutveksling med kommunane har fått opplæring. Sjukehuset har ordningar for å følgje med på at praksis er i samsvar med fastsette rutinar. Regelmessig oppfølging og tiltak for å sikre at tilsette har god nok kjennskap til kva sjukehuset har forplikta seg til i tenesteavtalen om innlegging i og utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor og rutinane som følgjer av dette, vil vere eit kontinuerleg arbeid.

Område med risiko for svikt i samhandling med kommunale helse- og omsorgstenester i samband med utskriving er kjende. Opplysningar om kva legemiddel pasientane blir behandla med, er eit identifisert risikoområde. Ved dei to avdelingane dette tilsynet omfatta, er det klare rutinar for at legemiddelliste ikkje kan sendast til kommunale pleie- og omsorgstenester utan at denne på førehand er godkjent av lege.

Under opphaldet blir pasientane informerte om tenester kommunen vil gje etter utskriving. Fagelege vurderingar og synspunkt frå pasientar og pårørande om behov for tenester etter utskriving blir formidla til kommunane. Det er innarbeidde rutinar for å informere pasientane om behandling som er gitt, og det blir lagt til rette for at pasientane, så langt som råd , kan få medverke i samband med utskriving. Ved utreise får pasientane skriftleg informasjon om undersøking/behandling dei har fått, oppdatert legemiddeliste, informasjon om eventuelle kontrollar og oppfølging hos lege.

Medisinsk klinikk har regelmessige møte for evaluering og oppfølging av verksemda.

Leiarar og tilsette vi møtte ved tilsynet er merksame på forbetringsområde i samhandlinga med kommunane. Det er oppretta internt forum for drøfting av problemstillingar som gjeld samhandling. Spørsmål om evaluering av tenesteavtalar og problemstillingar som gjeld samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetenesta blir teke opp i etablerte arbeidsgrupper og møteforum .

7. Regelverk

Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet er:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
  • Forskrift av 29. august 2012 nr. 842 om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Dokument frå Haraldsplass Diakonale Sykehus

  • Organisasjonskart
  • Informasjon om leiarar i Medisinsk klinikk
  • Stillingsomtale for leiarar i Medisinsk klinikk
  • Stillingsomtale for avdelingsleiarar i Medisinsk klinikk
  • Stillingsomtale for seksjonsoverlegar
  • Stillingsomtale for samhandlingssjukepleiarar
  • Stillingsomtale for praksiskonsulent for pleietenesta
  • Oversikt over tilsette på Generell medisin og Hjarte-/lungepost
  • Oversikt legar i Medisinsk klinikk
  • Retningsline for elektroniske meldingar
  • Rutine for elektronisk samhandling med kommunehelsetenesta, Dips, datert 2. februar 2015
  • Elektronisk PLO
  • Tidlegvarsel og oppdatering av tidlegvarsel
  • Mal sjukepleieutnotat, Medisinsk klinikk
  • Mal utskrivingsklar pasient notat
  • Kopi av framside utreisekonvolutt
  • Registrere utskrivingsklar pasient, Dips, datert 21. februar 2014
  • Kortutgåve for legar - avtalefesta samhandling om pasientar på døgnpostar
  • Previsitt – obligatoriske sjekkpunkt, Medisinsk klinikk, datert 27. januar 2015
  • Sjekkliste før previsitt for gruppeleiarar på Generell medisin, datert 29. januar 2015
  • Arbeidsrutinar for sjukepleiarar på D-vakt, Hjarte-/lungepost
  • Rapport - innkomne og melde avvik/uønskt hending frå/til kommunehelsetenesta
  • Opplæring i PLO, oversikt over deltakarar frå Hjarte-/lungepost i obligatorisk undervisning før oppstart av pilot for PLO-meldingar
  • Innføring av elektroniske PLO-meldingar ved Haraldsplass Diakonale Sykehus, undervisningsmateriell i samband med utrulling av PLO-meldingar
  • Program samhandlingsdag med deltakarar frå alle kommunar i Haraldsplass Diakonale Sykehus medisinsk sektor
  • Velkomsthefte nye legar
  • Informasjon om samarbeidsavtalar, toppleiarmøte, overordna samarbeidsutval m.v. er lasta ned frå Saman.no (felles nettside for 22 kommunar, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus)

Andre dokument

  • Samhandlingsreformen – lovpålagte samarbeidsavtale mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder
  • KS FOU-prosjekt nr. 134017 «Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak – etterleves de?»
  • Helse- og omsorgsdepartementet, rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Dokument som blei gjennomgått:

  • 40 pasientjournalar.

Korrespondanse mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, e-brev av 15. desember 2014 frå Fylkesmannen i Hordaland
  • Styrande dokument m.v. mottekne frå Haraldsplass Diakonale Sykehus 3. februar 2015
  • Program for tilsynet, e-brev av 24. februar og 10. mars 2015 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Formøte 15.01

Opningsmøte 17.03

Intervju

Sluttmøte 18.03

Kjerstin Fyllingen

Adm. direktør

 

x

x

x

Åse Nordstrønen

Klinikkdirektør, Medisinsk klinikk

x

x

x

x

Rolf Pedersen

Klinikkoverlege

 

x

x

x

Kim Sperstad

Samhandlingssjef

x

x

x

x

Arne Lillefosse

Avdelingsleiar, hjarte/lunge

x

x

x

x

Elise Kvamme Andersen

Sjukepleiar, hjarte/lunge

 

x

   

Siri Øyen

Lege LIS, generell medisin

 

x

x

x

Kristoffer Stange Larsen

Lege LIS, generell medisin

 

x

x

 

Iman Karaj

Lege LIS, hjarte/lunge

 

x

x

x

Helga Irene K. Bagaas

Sjukepleiar, generell medisin

 

x

x

x

Karin Knudsen

Sjukepleiar, generell medisin

 

x

x

x

Anne-Siri Fonneland

Ass. avd. sjukepleiar, samhandlingssjukepleiar, generell medisin

 

x

x

 

Elisabeth Rasmussen

Avd. leiar generell medisin

 

x

x

x

Bodhild Andvik

Ass. avd. sjukepleiar, samhandlingssjukepleiar, hjarte/lunge

 

x

x

x

Fredrik Grøvan

Overlege, generell medisin

 

x

x

x

Ola Tjeldflåt

Overlege, hjarte/lunge

 

x

x

x

Åsne B. Bjørnstad

Lege LIS, hjarte/lunge

   

x

x

Ingrid Anita Bolstad

Sjukepleiar, hjarte/lunge

   

x

x

Frå Fylkesmannen deltok:
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord, Fylkesmannen i Hordaland
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Rådgjevar Anne-Mette Haukeland, Fylkesmannen i Rogaland
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland

1 Tenesteavtale 3 og 5 om inn og utskriving frå somatisk sektor med retningsline for elektronisk meldingsutveksling

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk